论水气病之治则
第一期：《金匮》水气与水气病证辨治规律及特点(陶汉华)
《伤寒论》38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦 躁者，大青龙汤主之”
黄汗病日久不愈伤阳气——桂枝加黄芪汤
治疗水气在表用药规律和特点： ① 善用 附子、白术去肌表湿邪。 ② 祛湿时附子用量大 回阳救逆用量相对较小 ③ 多配合利尿法——治湿不利小便非其治也 ④ 治湿要健脾——黄芪、茯苓、白术、薏苡仁等
冯某某 男 12岁 家住济南市天桥区公安局宿舍。2005年5月31日初诊。
（二）水气停于体内某一局部（饮病）
1.淡饮——治以 “温药和之”
（1）温阳健脾，化饮利小便——苓桂术甘汤
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（16） 苓桂术甘汤方： 茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
饮停胃肠以眩晕为主——泽泻汤、五苓散
甘遂半夏汤方： 甘遂大者三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草如指大一枚 （炙） 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。（29） 己椒苈黄丸方： 防己 椒目 葶苈（熬） 大黄各一两 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半 两。
2.悬饮——攻逐水饮
病悬饮者，十枣汤主之。（22） 十枣汤方 芫花（熬） 甘遂 大戟各等分 上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人 服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。 《伤寒论》157条：“太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，
《金匮要略》水气病治法
《金匮要略》水气病治法水气病，是指脏腑功能失调，津液运行障碍，致使水湿停聚，泛溢人体各部而形成以水肿为主症的疾病，亦即水肿病。
“水气”最早见于《内经》，《金匮要略》将水气病专篇论述，并创立了一套相应的方剂。
仲景对水气病有三种分类方法，一种分为风水、皮水、正水、石水和黄汗五种类型，第二种分为心水、肝水、肺水、脾水、和肾水五种，还有一种分为水分、气分、血分三类。
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中仲景讨论了水气病的发病机理，论述了水气病的辨证论治，对指导临床实践具有重要价值。
本文仅从治法角度，对《金匮要略》水气病的治法特点探析如下：1利小便《水气病篇》有“诸有水者，腰以下肿，当利小便。
”一般水气病患者，若见腰以下肿，因腰以下为阴，属里，水湿之邪在里在下，故用利小便法，使水湿通过小便而排出。
利小便虽然是治疗水气病的很重要的方法，但是《水气病篇》中却没有使用单纯利小便的方剂，所以我们一定要明确辩证，利小便与其他方法配合使用，方能达到良好的效果。
《水气病篇》27条指出：“厥而皮水者，蒲灰散主之”。
此乃水湿停聚，湿热内壅，阳气阻隔，不达四肢所致的手足厥冷，故治疗用蒲灰散清利湿热，通利小便，小便通利，水肿消除，厥冷之症得以解除。
体现了叶天士“通阳不在温，而在利小便”之意。
2 发汗《水气病篇》有“腰以上肿，当发汗乃愈。
”若见腰以上肿，因腰以上为阳，属表，水湿之邪在表在上，故用发汗法，使水湿通过汗液而散除。
发汗所治之水气病，是由外感邪气侵袭上焦肺卫，肺卫郁闭，不能“通调水道，下输膀胱”，水气不行，留滞而泛溢肌肤所致，故主要用于治疗风水，皮水也可用之。
发汗能宣通肺气，肺气得以宣通，则水道通调，小便也就会由此而通畅，这就是“提壶揭盖”法的集中体现。
《水气病篇》22条指出：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
腹痛加芍药。
”此处为水泛肌表，表卫气虚不固所致的风水病，故治疗用防己黄芪汤益气固表，利水除湿，本方仍属发汗之剂，是在益气固表、调和营卫的基础上使卫阳振奋、风水顺势得以解除。
15水气病脉证并治第十四
气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去
芍药加麻辛附子汤主之。（31） 〘解析〙 气分，心下坚——心下痞坚
〖病机〗阳虚阴凝，大气不转，水饮停聚心下
大如盘，边如旋杯，水饮所作——比喻法，示腹水范围如杯如盘
四、证治
（一）风水
1.风水表虚 【原文】 风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹 痛加芍药。（22）
〘解析〙 异病同治：不同疾病
因病机相同：风邪客表，表虚卫气不固
肺失宣降，水湿泛溢肌表。 证候相同：水湿在表表虚 症见脉浮身重，汗出恶风 鉴别点： (汉防己－利水消肿)
风水表虚——以面目肿，按其手足上，陷而不起为特征
风湿表虚——以关节疼痛为主症。(木防己－祛风止痛) 故治法相同。 方药：防己黄芪汤——益气固表，利水消肿
〘临床应用〙
腹痛加芍药——通血痹，缓急止痛
2.风水夹热
【原文】
风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自
汗出，无大热，越婢汤主之。（23）
〘解析〙 风水恶风，脉浮——因风致水，初起在表 一身悉肿——水为风激，泛滥四溢
从方测证（症）：
尚有手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒身冷，骨节疼痛， 四肢麻木不仁，舌淡苔白，脉沉迟等。 〘方药〙桂枝去芍药加麻辛附子汤 桂枝汤去芍药－去其酸敛之性，以利气机，行水饮
麻辛附子汤－助阳温经发汗
全方令阳气振奋，“大气一转，其气乃散” 〘功效〙温阳散寒，通利气机，宣行水饮
〘临床应用〙
2.脾虚气滞
〖病机〗水湿阻遏阳气，卫气与水气相争
〘方药〙防己茯苓汤主之
防己 黄芪 桂枝 茯苓 走表行水，行皮中水气 通阳行痹，鼓舞卫阳
金匮要略-水气病脉证并治第十四
水气病脉证并治第十四一、概述概念：水气病即是水肿病，是指由于各种原因所致的以身体浮肿为临床特征的疾病。
命名：从病机来命名：水气化不行而病者，故称“水气病”。
病因病机：肺、脾、肾三脏阳气不足，功能失常，不能宣发、运化、开合而致三焦的水湿泛滥而形成水肿病。
二、分类与辨证（一）分类及其主症師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。
風水其脉自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脉亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗；正水其脉沉遲，外證自喘；石水其脉自沉，外證腹滿不喘。
黄汗其脉沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。
（1）1.风水脉证病因病机：风邪＋水邪；外感风邪，肺气不宣，风水相击。
脏腑辨证：肺主症：其脉自浮、恶风、骨节疼痛（表证）。
病证特点：善行而数变，起病急，变化快，以头面先肿。
治则：当发其汗。
2.皮水脉证病因病机：湿邪＋水邪：脾失运化，肺失宣降，水湿泛溢。
脏腑辨证：脾、肺主症：脉亦浮，不恶风，外证跗肿，按之没指，其腹如鼓。
病证特点：发病较缓，足踝部先肿，而后遍及全身。
治则：当发其汗。
3.正水脉证病因病机：阳虚+水湿；肾阳不足，水湿内停，水气上逆外溢。
脏腑辨证：肾、肺。
主症：其脉沉迟，外证（腹满）自喘。
（浮肿、腹大）。
病证特点：发病较缓，腰以下肿。
治法：温肾化水。
4.石水脉证病因病机：阳虚+水寒瘀血；肾阳虚衰，水寒瘀血凝结于下焦。
脏腑辨证：肾、肝（“肝肾并沉为石水”）主症：其脉自沉，外证腹满不喘。
（少腹硬满如石，引胁下）病证特点：发病较缓，下肢肿甚，连及腹部。
治法：温阳散结。
5.黄汗脉证病因病机：水湿袭表化热，湿热互结。
脏腑辨证：脾主症：汗出色黄如柏汁（28、29），脉沉迟，发热，四肢头面肿。
治法：益气固表，和营散水。
（二）四水与黄汗的病因病机及脉证1.风气相博脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。
风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。
水气病第十四
水气病第十四
【解析】
风水恶风 脉浮
风邪袭表，表证
一身悉肿——因风致水，风水相激
泛溢肌肤
而 渴———风邪伤津，表邪化热
水气病第十四
①风性疏泄
续自汗出
②热迫汗出
肌表无大热
无大热
但可有轻度发热
热随汗泄
水气病第十四
治法：发汗行水清热
水气病第十四
（4）石水
其脉自沉，外证腹满不喘。 其脉自沉——水气沉结于下 外证腹满——水气结于少腹 不喘——水聚于下，未波及于上
病机：肾阳衰微，阴寒水湿之邪 凝结下焦 水气病第十四
正水与石水的异同
正水
石水
相同
二者同病在里，均为里水
不 病位 病居中下二焦，
影响上焦 同 病机 脾肾阳虚，气化
不行，上迫于肺 症状 腹满而喘
概述
水气病第十四
【概念】
水气病：指体内较多的清稀水饮潴
留，泛溢于肌肤，引起以水 肿为主症的一类疾病。
水气病第十四
【形成】 《内经》中水气病称为水。 《阴阳别论》“三阴结谓之水” 《水热穴论》“肾者胃之关也，关门不利，
故聚水而从其类也。”
水气病第十四
【鉴别】
相同：二者均属水液代谢失调引起的疾病， 均与肺脾肾、三焦、膀胱关系密切。
水气病第十四
治法: 发汗行水，清热除湿
方药: 越婢加术汤
“假令小便自利，此亡津液，故令 渴也” ———倒装、插笔
水气病第十四
（2）皮水表实
【原文】里水，越婢加术汤主之； 甘草麻黄汤亦主之。(25)
水气病第十四
【解析】
里水——病在于里，非外感而来。 当见：一身面目洪肿，脉沉等症。
从《伤寒论》论治水气病
从《伤寒论》论治水气病摘要：水气病是人体内的水液代谢发生障碍，形成了湿、痰、水、饮的疾病。
本文从张仲景的《伤寒论》入手，对其进行整理归纳，总结治疗水气病的理、法、方、药。
依据《伤寒论》将水气病的治疗方法归纳出温阳利水、解表利水、化气利水、和解少阳、清热利水、攻逐水饮、降逆散水、滋阴利水、清热泄湿十法。
张仲景治疗水气病的方法沿用至今，为水气病的证治拓宽了思路。
关键词：张仲景；水气病；《伤寒论》；《黄帝内经》；治疗大法引言水液代谢失常，导致的水气病最先于《黄帝内经》，《素问·评热病论》“诸有水气者，微肿先见于目下也[1]”。
这里的水气是指水湿停于体内。
王博[2]认为在张仲景的思想体系里，水气病并不是单单指水液的停聚，也并不只是表现为水肿的发生，水气病应当具有更为广泛的而深刻的含义。
并将水气病分为广义水气病和狭义水气病。
“水”、“水饮”、“水肿”等具体化、形象化的物质所致的以身肿为主症的疾病归为狭义水气病；将凡是人体内的水液代谢发生障碍，形成了一切不正常的水液（湿、痰、水、饮）的疾病归为广义水气病[3]。
水液的代谢包括水液的生成、输布、排泄。
《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。
脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。
水精四布，五经并行[1]”，简要概括了水液代谢过程。
水液来源于水谷，主要通过脾胃、小肠、大肠等脏腑气化功能而生成。
水液的输布依赖脾气散精、肺通调水道、肾主水、肝主疏泄、三焦決渎来完成。
水液的排泄通过肾、膀胱的气化形成尿液，通过肺的宣发形成汗，通过大肠的传化作用形成粪便以排出体外。
因此，水液的代谢是多个脏腑生理功能协调配合的结果，如果任何脏腑失调，都会导致水液代谢障碍。
《素问·汤液醪醴论》中提出水气病的治法：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。
开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏[1]”。
张仲景在《黄帝内经》对水气病的阐述的基础上提出了“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈[4]”，“病痰饮者，当以温药和之[4]”。
14水气病第十四
脉象： 脉伏—水气太盛 脉沉绝—水势太盛而阻遏脉气 主症：目下有卧蚕，面目鲜泽—水为风激，泛溢 于上 消渴—气不化津，津不上承或郁热伤津 病水腹大，小便不利—水聚于内，气机壅滞
攻逐水饮的应用指征
1.正气尚可,能耐受攻伐；
2.水势过盛，祛邪为先；
3.利水药无效时。
（三）误治证救治原则
第21条
問曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之， 不言水，反言胸中痛，氣上衝咽，狀如炙肉，當微咳喘，審 如師言，其脈何類？ 师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结 在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损 阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为 留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦， 咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶 苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛， 象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止， 乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。 (二十一)
鉴别
防己茯苓汤 阳虚郁滞而失运，皮 中水气盛而不行。 通阳化气，表里分消 利水力强 防己黄芪汤 水湿停滞于肌肤，表 虚不固。 益气固表，利水疏风 利水力弱
第27条
厥而皮水者，蒲灰散主之。
皮水治法小结
皮水正治法： 汗法 甘草麻黄汤 越婢加术汤
皮水变治法： 利小便 蒲灰散 防己茯苓汤
皮水挟热证—越婢加术汤（5） 皮水表实证—越婢加术汤（25） —甘草麻黄汤 皮水气虚阳遏证—防己茯苓汤（ 24 ） 皮水湿热内壅证—蒲灰散（27）
第5条
里水者，一身面目黄肿，其 脉沉，小便不利，故令病水。假 如小便自利，此亡津液，故令渴 也。越婢加术汤主之。
《伤寒论》“水气病”治疗总结
《伤寒论》“水气病”治疗总结为什么要讲水气病？水湿作为致病的因素，可以引发许多疾病，如头晕、咳嗽、痹症、肿瘤、乳腺增生，肌瘤，扁桃体炎等等，可能说一天一夜也说不完。
现在满大街的都在说湿气，红豆薏米，拔罐祛湿等等，湿气的祛除这么简单吗？仲景是如何治疗水气的呢？我们先看水饮的代谢问题:《素问.经脉别论篇》饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳。
从上面的条文可以看到水液代谢需要我们人体胃、脾、肺等脏功能协调，各司其职，才能保证水道通畅。
任何一个脏器出了问题，都会影响水液的代谢。
那水液代谢失常会有哪些表现？水肿，水的代谢功能失常，水肿是最直观的表现，下肢水肿，眼睑水肿，肝腹水，胸水等等。
还有的表现为眼睑肿大，“目下有卧蚕”有的患者觉得这是天生的，从小就有，但吃药调理了一段时间，明显的缩小了！这里重点说一下小儿水湿的表现，流口水！很多家长觉得流口水是正常现象，小儿在长牙期间确实会流口水，但如果过度，口水直流，几分钟就要换一个口水巾，就不是生理现象了，大多是脾胃虚寒，水湿内盛！水气的还有一个表现，就是小儿咳嗽的时候呕吐痰涎，白色的黏条，内里痰湿比较重，这个时候辨证用药，很多患儿会把黏条吐出来，告诉家长不要惊慌，这是个好现象，痰饮吐出来，咳嗽就会明显的减轻！其他如面色暗黑、水斑、扁平疣、痰多、四肢困重、舌体胖大苔水滑等等，都是水湿重的表现。
讲完了水气病的表现和重要性，我们的医圣张仲景是如何治疗的呢？先看经典条文的论述：《素问》《金匮要略》今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。
水之为病，其脉沉小，属少阴，浮则为风，无水虚胀者为气。
水，发其汗已，脉沉者，宜麻黄附子汤;浮者，宜杏子汤。
风寒邪气侵袭人体，使人玄府关闭而出现发热，可以用发汗的方法把腠理打开，而热自退。
而毛孔关闭，只是引起发热吗？会不会水肿？当然会，人体皮肤是最大的通道！通道关闭，当然会引起水液代谢失常！01开鬼门所以说，水气病治疗的第一个方法就是开，用发散的方法，把关闭的玄府打开，使水液通道恢复正常，《内经》称之为“开鬼门”，又叫提壶揭盖。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
论水气病之治则
关键词水气病金匮要略中医治则
仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》篇中提到两条治疗原则，即18条“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”和11条“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。
病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。
前者是为水气病所定的一般治疗原则，而后者则为水气病的特殊治疗原则。
18条中之“诸有水者”，是指一切水肿病，如风水、皮水等，“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗”，是以腰为准，将人体分为上部和下部来论述水气病的治法。
人体的上部即腰以上属阳，属表，人体的下部即腰以下属阴，属里。
水邪在人体的下部，根据《内经》“在下者，引而竭之”之旨，当利小便之法；使水湿之邪从下而去。
水邪在人体的上部，宗“其高者，因而越之”之旨，当用汗法，使水湿之邪从表散之。
此为因势利导之法，也是“开鬼门，洁净府”的具体体现。
亦为水气病的一般治疗则。
历代诸家在理解此条原文时观点较为统一，以赵以德、徐中可、尤在泾等的腰之上下分阴阳，病在阴，当泄邪于下，病在阳，当越邪于外的观点为代表，然需注意如下几点。
1 “腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗”的原则只适用于水气病的阳证、实证
水气病的形成，与肺、脾、肾三脏有着密切关系，主要是由于阳气衰微，水停不化，因而泛滥全身，其病之初起，正气尚可之时，可予利小便、发汗之法，以达邪去正安的目的，恢复人体阴阳的平衡。
若病久不愈，水气病属阴证、寒证时，则宜用温补之法，可参考《景岳全书·肿胀》中“水肿证，以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾”之说，以温运脾肾阳气，化生气血为主。
否则专事消伐，必然犯“虚虚”之戒。
2 “发汗”与“利小便”两法应配合应用
由于人体的表里上下常可相通，相互影响，发汗可使表和，利小便可使里通，若二者参伍使用，则表里之气可内外条达，正气健旺而病愈。
故在临证治疗时，若汗之效不显时配伍适量分利之品常可速效，若用分利之法效不著时配伍适量发散或宣通肺气之品亦常速效。
因此我们不能机械地以腰之上下，作为“发汗”、“利小便”二种治水方法的应用区别点，将两法法截然分开，相反结合应用可相得益彰。
3 “发汗”与“利小便”之法不宜单独久用
因两法久用容易伤阴损阳，加之水气病之本在于正气虚，故不宜单独久用。
若治虚证或虚实夹杂之证当随证顾及阴阳。
可参考《金匮悬解·水肿病解》“即有时上肿用发汗而不愈者，下肿用利水而不愈者，抑又何故？此盖只知其常，未知其变。
所谓变者，即发汗当顾其阳，通阳而汗自彻；利水而顾其阴，阴复而溲自利。
故又不可龂龂于但汗但利，以自囿于一隅”。
上述的“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。
病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”，其证属水气壅实，可以考虑用下法，泻其水而治之，乃取《内经》“平治于权衡，去菀陈莝”的治法。
值得一提的是：“目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴”者病属于上，具体治法当从18条“腰以上肿，当发汗乃愈”考虑。
若病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，属水聚于内于下，气机壅滞的实证，故可下之，为攻下逐水之法。
“可下之”，未曰“当下之”，以示医者治疗水湿壅盛的水气病必须是实证阳证，水停的症状较为急重，如腹大、小便不利、脉沉等出现时才可以考虑用下法，但要慎重，因为水湿壅盛者常易使阳气运行异常，甚则伤及阳气，故治疗时多应顾及其阳。
若证属邪实正虚，不耐攻逐者，宜采取寓攻于补或攻补交替之法为妥；若水势太甚，必须急以逐水者，可参考《丹溪心法·水肿》所说“当权其轻重，不可过用芫花、大戟、甘遂，猛烈之剂，一发不收，吾恐峻决者易，固闭者难。
”
可见，水气病的治疗原则，即：“发汗”、“利小便”法和“可下之”均适用于阳证、实证，后者较前者病势为甚；“发汗”、“利小便”两法常常配合运用；同时还要兼顾病者的正邪虚实情况，辨证施治。