最新中医内科学水肿
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水肿中医内科学
• 2.病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮 食不节及禀赋不足、久病劳倦。病机为肺失通 调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。
• 3.临床辨证以阴阳为纲，分清病因、病位，还 须注意寒热、虚实的错杂与转化。
• 4.治疗原则为发汗、利尿、泻下逐水;阳水应 以驱邪为主，发汗、利水、解毒或攻逐；阴水 当以扶正为主，温肾健脾。
辨证论治二治疗原则发汗阳水祛邪酌用逐水利小便配合活血化瘀健脾阴水扶正祛邪利水温肾辨证论治三证治分类水肿阳水证治水肿阴水证治证型脾阳虚衰证肾气衰微证主症身肿腰以下为甚按面浮身肿腰以下尤特点之凹陷不易恢复甚按之凹陷不起腰部冷痛酸重尿少临脘腹胀闷纳减便或增多床兼症溏小便短少四肢厥冷怯寒神疲表面色萎黄神倦肢冷面灰或白光白现心悸气促舌淡苔白腻或白舌淡胖苔白苔脉滑脉沉弱脉沉细或沉迟无力病机脾阳虚衰气不化水肾气虚衰水失蒸化治法温运脾阳以利水湿温肾助阳化气行水例方实脾饮济生肾气丸合真武汤附子
病位在肺、脾。 阴水属虚或虚实夹杂,多由饮食劳倦、禀赋
不足、久病体虚所致,病位在脾、肾。
[病因病机]
5.水肿转归： 阳水易消,阴水难治。 水湿壅盛或阴水日久,脾肾衰微→水邪凌心犯肺。 水肿后期,肾阳衰败,气化不行,浊毒内闭→关格。 肺失通调,脾失健运,肾失开阖→膀胱气化无权
→癃闭。 阳损及阴→肝肾阴虚,肝阳上亢→水肿兼眩晕。
• 5.一般而言，阳水易消，阴水难治。
[临证备要]
• 1.正确使用攻下逐水法：
• 适应症：全身高度浮肿，气喘、心悸、腹水、
小便不利、脉沉而有力者；
• 代表方:十枣汤---
•
以祛水为急，使水邪从大小便而去。
• 注意:逐水峻药应慎用。
应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以
免过用伤正，俟水退后，即行调补脾胃，以善
• 3.临床辨证以阴阳为纲，分清病因、病位，还 须注意寒热、虚实的错杂与转化。
• 4.治疗原则为发汗、利尿、泻下逐水;阳水应 以驱邪为主，发汗、利水、解毒或攻逐；阴水 当以扶正为主，温肾健脾。
辨证论治二治疗原则发汗阳水祛邪酌用逐水利小便配合活血化瘀健脾阴水扶正祛邪利水温肾辨证论治三证治分类水肿阳水证治水肿阴水证治证型脾阳虚衰证肾气衰微证主症身肿腰以下为甚按面浮身肿腰以下尤特点之凹陷不易恢复甚按之凹陷不起腰部冷痛酸重尿少临脘腹胀闷纳减便或增多床兼症溏小便短少四肢厥冷怯寒神疲表面色萎黄神倦肢冷面灰或白光白现心悸气促舌淡苔白腻或白舌淡胖苔白苔脉滑脉沉弱脉沉细或沉迟无力病机脾阳虚衰气不化水肾气虚衰水失蒸化治法温运脾阳以利水湿温肾助阳化气行水例方实脾饮济生肾气丸合真武汤附子
病位在肺、脾。 阴水属虚或虚实夹杂,多由饮食劳倦、禀赋
不足、久病体虚所致,病位在脾、肾。
[病因病机]
5.水肿转归： 阳水易消,阴水难治。 水湿壅盛或阴水日久,脾肾衰微→水邪凌心犯肺。 水肿后期,肾阳衰败,气化不行,浊毒内闭→关格。 肺失通调,脾失健运,肾失开阖→膀胱气化无权
→癃闭。 阳损及阴→肝肾阴虚,肝阳上亢→水肿兼眩晕。
• 5.一般而言，阳水易消，阴水难治。
[临证备要]
• 1.正确使用攻下逐水法：
• 适应症：全身高度浮肿，气喘、心悸、腹水、
小便不利、脉沉而有力者；
• 代表方:十枣汤---
•
以祛水为急，使水邪从大小便而去。
• 注意:逐水峻药应慎用。
应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以
免过用伤正，俟水退后，即行调补脾胃，以善
中医师-中医内科学-水肿
第二十三单元至第二十五单元合并讲解第二十三单元水肿水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。
病因病机1.水肿的常见病因风邪袭表，疮毒内犯，外感水湿，饮食不节，禀赋不足，久病劳倦。
2.水肿的基本病机及转化水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖三焦气化不利，水液泛滥肌肤。
其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。
病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。
诊断水肿的诊断要点（1）水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
（2）轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
（3）可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
辨证论治1.水肿的辨证要点水肿病证首先须辨阳水、阴水，其次应辨病变之脏腑。
先辨阴水、阳水。
阳水，一般起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热。
肿多从头面开始，由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，多见表、实、热证，病人一般情况较好，无正气大亏之象。
阴水，一般起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。
肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，多见里、虚、寒证，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。
阳水阴水亦可相互转化。
其次辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心、肝之差异。
肺水多并见咳逆；脾水多并见脘腹满闷而食少；肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热；心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满。
对于虚实夹杂、多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。
2.水肿的治疗原则发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。
阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。
对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。
中医内科学课件第五章水肿
3．瘀水互结证
? 水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿， 以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿， 舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
? 治法：活血祛瘀，化气行水。 ? 代表方：桃红四物汤合五苓散。 ? 常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红
花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、
泽泻、车前子。
【预防调护】
? 1．避免风邪外袭。
? 2．防止水湿外侵。 ? 3．注意调摄饮食。
? 4．保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。
? 5．每日记录水液的出入量。
? 6．坚持治疗，定期随访。 ? 7．劳逸结合，调畅情志。
【结语】
一、概念
二、病因病机
三、辨证要点 四、治疗原则
五、预后
水泛肌肤水肿成
标肺肾本制在脾 严氏分为阴阳水 利水消肿随证施 湿热壅盛疏凿饮 湿毒麻连风水婢 水湿浸渍胃苓五 实脾肾气脾肾宜
? （一）．发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四
肢全身。
? （二）．临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身 皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿
闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽
搐，神昏谵语等危象。
? （三）．相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及 久病体虚病史。
二、病证鉴别
久病入络
水湿内生
困遏脾阳
损伤肺脾 瘀血内生
（四）病证转化
风水相 搏
水湿浸渍
湿热壅盛
肝肾阴虚
脾阳不振
肾阳虚衰 阴阳两虚
风邪袭表
疮毒内归
感受水湿 饮食不节
劳倦体虚
二、病因病理
肺失通调
风水泛滥
湿毒浸淫
脾失运化 肾失蒸化
中医内科学——水肿
中医内科学—肾系病症：水肿【定义】水肿是体内水液滞留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。
严重的还可能伴有胸水、腹水等。
西医学中的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等均属本病范畴，可参照本节论治。
【病因病机】水肿的病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦；形成本病的机理为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。
【病位】病位在肺、脾、肾，而关键在肾。
【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。
2.尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
尿常规、24小时尿蛋白总量、抗核抗体、肝肾功能、血浆蛋白、心电图、肝肾B超等有助于水肿的诊断。
（二）鉴别诊断鼓胀、饮证水肿主要影响肺、脾、肾而致水气通调失职，水泛肌肤，四肢皮色不变，发病时头面或下肢先肿，甚者全身浮肿，可有喘息但先肿后喘，多伴有尿量减少。
鼓胀主要影响肝、脾、肾，脾虚木贼，湿热相乘，水聚腹腔，单腹肿胀，青筋暴露；病重时或兼下肢肿，或先积聚后成鼓胀，有时小便减少。
饮证由水气射肺所致，病位在肺，水凌胸肺，久咳喘逆后面目浮肿，其形如肿，实不是肿；严重时可见身肿，先喘，久喘才成肿胀，小便初正常，后偶有不适。
【辨证论治】（一）阳水1.风水相搏临床表现：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速。
可兼恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。
偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；舌质红，脉浮滑数。
偏于风寒者，兼恶寒，咳喘；舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
治法：疏风清热，宣肺行水。
代表方：越婢加术汤。
2.湿毒浸淫临床表现：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热；舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
中医内科学水肿
腰以上肿，当发汗乃愈—越婢汤
腰以下肿，当利小便——防已黄芪汤
病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有
水，可下之——十枣汤
宋·严用和《济生方》
温肾利水——济生肾气丸
健脾行水——实脾饮
金元《丹溪心法》“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”
《景岳全书》：“治宜温补脾肾，此正治法也。·······温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”
大腹皮 茯苓皮 陈皮——化湿行水 桂枝 泽泻 桑白皮 生姜皮——通阳利水 白术 苍术 厚朴——健脾燥湿
加减：湿邪盛——苍术 苡仁 砂仁
脾虚较甚——党参 北芪 上半身肿甚——麻黄 杏仁 下半身肿甚——木瓜 苍术 厚朴 车前子 肿甚而喘——麻黄 杏仁 葶苈子
湿热壅盛（结）型 《景岳全书》：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽尔通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致”。 辨证依据： 遍体浮肿，皮色光亮绷急，小便短赤； 胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结； 舌红苔黄腻，脉沉数或濡数； 治则：分利湿热，利水消肿
脾失运化
肾失蒸化
湿毒浸淫
湿热蕴结
水湿浸渍
脾阳虚衰
肾阳衰微
水肿
水湿潴留泛溢肌肤
二、病因病理
三、诊治纲要
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ONE
诊断依据： 凡以头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿者， 即可诊为水肿。 严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭， 恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛， 抽搐、神昏。 可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚病史 24小时尿蛋白定量，血沉、血常规，血浆蛋白， 血脂，肾功能，心电图，肝肾B超等检查有助确诊。
腰以下肿，当利小便——防已黄芪汤
病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有
水，可下之——十枣汤
宋·严用和《济生方》
温肾利水——济生肾气丸
健脾行水——实脾饮
金元《丹溪心法》“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”
《景岳全书》：“治宜温补脾肾，此正治法也。·······温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”
大腹皮 茯苓皮 陈皮——化湿行水 桂枝 泽泻 桑白皮 生姜皮——通阳利水 白术 苍术 厚朴——健脾燥湿
加减：湿邪盛——苍术 苡仁 砂仁
脾虚较甚——党参 北芪 上半身肿甚——麻黄 杏仁 下半身肿甚——木瓜 苍术 厚朴 车前子 肿甚而喘——麻黄 杏仁 葶苈子
湿热壅盛（结）型 《景岳全书》：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽尔通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致”。 辨证依据： 遍体浮肿，皮色光亮绷急，小便短赤； 胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结； 舌红苔黄腻，脉沉数或濡数； 治则：分利湿热，利水消肿
脾失运化
肾失蒸化
湿毒浸淫
湿热蕴结
水湿浸渍
脾阳虚衰
肾阳衰微
水肿
水湿潴留泛溢肌肤
二、病因病理
三、诊治纲要
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ONE
诊断依据： 凡以头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿者， 即可诊为水肿。 严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭， 恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛， 抽搐、神昏。 可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚病史 24小时尿蛋白定量，血沉、血常规，血浆蛋白， 血脂，肾功能，心电图，肝肾B超等检查有助确诊。
最新中医内科学课件-水肿(1)ppt课件
肺脾肾三脏功能失调 造成水肿的机理？
基本病机：肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦气化不利。
病位：在肺、脾、 肾, 而关键在肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。
病性：阴水、阳水
转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各 证之间亦可以相互转化。（如示意图）
预后：阳水易消, 阴水难治（如示意图）
Hale Waihona Puke 中医内科——水肿中医内科——水肿
8
急慢性肾炎综合症 肾病综合症
急慢性肾功能衰竭 继发性肾病
讨论范围
肾性水肿 心性水肿 肝性水肿 营养不良性水肿 功能性水肿 内分泌失调性水肿
表现以头 面、眼睑、
四肢、腹 背、甚至 全身浮肿。
中医内科——水肿
9
【病因病机】
（一）病因 1．风邪袭表：挟寒、热 2．疮毒内犯：肌肤患痈疡疮毒 3．外感湿邪：久居湿地、冒雨涉水 4．饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣或营养不 5．禀赋不足 先天不足或劳倦、纵欲、生育
宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。 区 分了虚实两类不同性质的水肿 , 为其后水肿病的临 床辨证奠定了基础
中医内科——水肿
5
（三）病因病机
1．与肺、脾、肾有关
《素问·水热穴论》指出 :“勇而劳甚, 则肾汗 出, 逢于风,内不得入于脏腑, 外不得越于皮肤, 客于穴府, 行于皮里, 传为附肿” 。“故其本 在肾, 其末在肺”
中医内科——水肿
14
肺脾肾三脏功能失调造成 水肿的机理？
• 肺主一身之气, 有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。 风邪犯肺, 肺气失于宣畅, 不能通调水道, 风水相搏, 发 为水肿。脾主运化, 有布散水精的功能。外感水湿, 脾阳 被困, 或饮食劳倦等损及脾气, 造成脾失转输, 水湿内停 , 乃成水肿。肾主水,水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开 阖作用。久病劳欲, 损及肾脏, 则肾失蒸化, 开阖不利, 水液泛滥肌肤, 则为水肿。诚如《景岳全书·肿胀》篇指 出:“凡水肿等证, 乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为 至阴,盖故其本在肾; 水化于气, 故其标在肺; 水唯畏土, 故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水, 脾虚则土不制水 而反克，肾虚则水无所主而妄行。”
中医内科学水肿PPT课件
阳水：多为热证实证 阴水：多为寒证虚证
往往寒热夹杂,虚实互见
实证：年轻,新感,病程短,正气无虚 虚证：年老,久病,病程长,正气已亏
——辨外感内伤
一．水肿的病因
由外感引起的水肿,初起为实证. 脏腑亏损引起的水肿,初起即为虚证.
二．病程中某一阶段兼有外感.
兼恶寒发热头痛身疼等表症,多为本虚标实.
二者关系：多次外感,损伤正气,加重病情.
入院检查： 尿常规：PRO ≥300mg, RBC 14个/UL. 血常规：RBC 2.78 ×1012/L,WBC1.7 ×109/L,BPC100×109/L. 血液生化：Cr 109umol/L,ALB 23.1g/L,TG 1.2mmol/L,Tch 3.7 mmol/L. 免疫指标：ANA 1:100阳性,ds-DNA 91.0IU/DL. 肾功能：24hPRO 2.92g,Ccr 26.8ml/min. B超示两肾无异常. 肾穿刺病理：狼疮性肾炎,弥漫增生型.
苔脉： 舌红,苔薄黄或腻,脉浮数或滑数. 治法： 宣肺解毒,利湿消肿. 处方： 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 加减： 若脓毒内陷者,重用生黄芪托毒排脓.
3 水湿浸渍
病机： 水湿内聚,湿胜脾弱,以湿胜为主,无明显脾虚及热象. 主症： 全身水肿,按之没指,小便短少. 伴随症：即湿困之症,身体困重,纳呆泛恶. 苔脉： 苔白腻,脉沉缓. 治法： 健脾化湿,通阳利水. 处方： 五皮饮合胃苓汤.
心性水肿的治疗
一．利水消肿 猪苓、茯苓、泽泻、车前子、大腹皮、大腹子等. 真武汤、五苓散、实脾饮等.
二．活血化瘀 桃红四物汤、血府逐瘀汤等.
三．益气强心 附子、黄芪、党参、太子参、万年青9-15克.
病例一
叶××,女,46,1043床,病例号172464,2003.8入院
中医内科学水肿(案例教学法)
●2.定义解析 《黄帝内经》称为水，《金匮要略》称为水气，是 各种水病的总称。
●3.流行病学 水肿可发生于多种疾病，不同的疾病，流行病学特 点不同。
【学术沿革】
1.病名及发病特点
● 《黄帝内经》称为“水”。《灵枢 水胀》描述其特点：“水始 起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒， 足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水 之状，此其候也”;《金匮要略》称为“水气”;《诸病源候论 水 肿候》始将“水肿”作为各种水病的总称。
2.案例二 湿毒浸淫证
●（1）案例导入：苏某，女，24岁。1990年5月8日就诊。患者 左肩背上方突生疮疡，红肿疼痛已1周，伴发咽喉肿痛，随即身 热，微恶寒，继则颜面肿甚，一身悉肿，小便短赤，大便数日一 行。未能及时行正规治疗，诸症渐加重，遂求治。舌红，苔薄黄， 脉浮数。查尿常规，可见红细胞，尿蛋白。
●处方：麻黄、浮萍、桂枝各9g ，羌活、甘草、苏叶各6g ，茯苓 皮15g ，炒白术、泽泻、车前子（包）各，10g ，白茅根30g ， 生姜3g ，大枣10枚。连服3剂，患者汗出，小便量渐增，水肿 大部消退。
●二诊：颜面、眼睑浮肿已消，腹壁柔软，皮肤起皱，阴囊水肿不 显，腰痛酸软，舌苔白滑，脉沉。治法：温肾利水。原方改为真 武汤加味：炙附子、炒白术、炒白芍各10g ，茯苓20g ，泽泻 12g ，椒目、生姜各5g ，白茅根30g。
●1.与鼓胀鉴别 鼓胀为单腹胀大如鼓，四肢多不肿，反见瘦削， 后期或可伴见轻度肢体浮肿；水肿多周身皆肿；鼓胀多有肝病病 史，水肿多有心肾病史。
●2.肾病水肿与心病水肿鉴别 肾病水肿多从眼睑、颜面开始，继 则延及四肢周身，伴腰痛等；心病水肿多从下肢足跗开始，而遍 及全身，伴见心悸，胸闷等。
●3.流行病学 水肿可发生于多种疾病，不同的疾病，流行病学特 点不同。
【学术沿革】
1.病名及发病特点
● 《黄帝内经》称为“水”。《灵枢 水胀》描述其特点：“水始 起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒， 足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水 之状，此其候也”;《金匮要略》称为“水气”;《诸病源候论 水 肿候》始将“水肿”作为各种水病的总称。
2.案例二 湿毒浸淫证
●（1）案例导入：苏某，女，24岁。1990年5月8日就诊。患者 左肩背上方突生疮疡，红肿疼痛已1周，伴发咽喉肿痛，随即身 热，微恶寒，继则颜面肿甚，一身悉肿，小便短赤，大便数日一 行。未能及时行正规治疗，诸症渐加重，遂求治。舌红，苔薄黄， 脉浮数。查尿常规，可见红细胞，尿蛋白。
●处方：麻黄、浮萍、桂枝各9g ，羌活、甘草、苏叶各6g ，茯苓 皮15g ，炒白术、泽泻、车前子（包）各，10g ，白茅根30g ， 生姜3g ，大枣10枚。连服3剂，患者汗出，小便量渐增，水肿 大部消退。
●二诊：颜面、眼睑浮肿已消，腹壁柔软，皮肤起皱，阴囊水肿不 显，腰痛酸软，舌苔白滑，脉沉。治法：温肾利水。原方改为真 武汤加味：炙附子、炒白术、炒白芍各10g ，茯苓20g ，泽泻 12g ，椒目、生姜各5g ，白茅根30g。
●1.与鼓胀鉴别 鼓胀为单腹胀大如鼓，四肢多不肿，反见瘦削， 后期或可伴见轻度肢体浮肿；水肿多周身皆肿；鼓胀多有肝病病 史，水肿多有心肾病史。
●2.肾病水肿与心病水肿鉴别 肾病水肿多从眼睑、颜面开始，继 则延及四肢周身，伴腰痛等；心病水肿多从下肢足跗开始，而遍 及全身，伴见心悸，胸闷等。
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• 2、治则：分利湿热，利水消肿
3、方药：疏凿饮子加减 疏——疏风胜湿，治表治上——秦艽 羌活 凿——通利二便，治里治下——泽泻 木通 猪苓 茯苓 滑石 车前 槟榔 香陆 大腹皮
早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气 血两虚、病在脾。
腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、 病在脾肾。
5、掌握治疗要点：
（1）、治疗大法：利水消肿，因势诱导，随证而施 （2）、上下异治：上半身肿甚——发汗（鬼门）
下半身肿甚——利小便（洁净府） 水液废料郁积于中，肿满实证——逐水（去菀陈 莝）
（3）、治分阴阳： 阳水——发汗，利小便 阴水——温补脾肾
2、严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭， 恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛， 抽搐、神昏。
3、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚病史
4、24小时尿蛋白定量，血沉、血常规，血浆蛋白， 血脂，肾功能，心电图，肝肾B超等检查有助确诊。
（二）鉴别诊断
1、水肿 鼓胀
浮肿 腹大
2、水肿 饮证
气喘
有四肢浮肿，后见腹大。
四、分型论治
（一）风水相搏型
《景岳全书》：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦 能忽然浮肿”。
1、辨证依据： （1）浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四肢，肤
色光亮，按之凹陷易复，小便短少。 （2）恶寒发热，咳嗽。 （3）苔白，脉浮。 （4）外感风邪病史，发病急、病程短
2、治则：疏风宣肺行水 3、方药：越婢加术汤
症状
秘，形壮色红。 小便不赤涩，大便溏。
2、辨别外感与内伤
外感： 感受外邪，起病急，病程短，恶寒 发热、头痛、身疼、脉浮；
内伤： 脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟
实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现；
3、辨病变脏腑
水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症 状为风水、病在肺。
水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症 状为水湿、病在脾。
中医内科学水肿
• 定义
• （一）定义：
• 因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通
调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体 内水液潴留，泛滥肌肤、表现以头面、眼睑、四肢、 腹背、甚至全身浮肿为特征的一类疾病。别名 水胀。
• （二）范围：
•
急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰；肝
硬化；内分泌性水肿；贫血，营养不良
• （7）、近代：辨证论治 • 扶正（健脾，温肾，益气养阴） • 攻邪（清热利湿，活血利水）。
风邪袭表 疮毒内归 感受水湿 饮食不节 劳倦体虚
二、病因病理
肺失通调
风水泛滥
湿毒浸淫
脾失运化 肾失蒸化
湿热蕴结 水湿浸渍 脾阳虚衰 肾阳衰微
水
湿
潴
留 泛 溢
水 肿
肌
肤
三、诊治纲要
（一） 诊断依据： 1、凡以头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿者， 即可诊为水肿。
水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运， 自能升降，运动其枢机，则水自行”
• （5）《景岳全书》：“治宜温补脾肾，此正治法
也。·······温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自 然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”
ห้องสมุดไป่ตู้
• （6）、清·李用粹《证治汇补》——“治水之法，行
其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故 宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中， 变化莫拘”。
先有腹大，皮色苍黄， 脉络暴露，后见浮肿。
先肿，肿甚而喘
先喘，积年久喘延成 水肿
（三）证治要点：
1、区别阴水阳水
1、起病
阳水 起病急，病程短
阴水 起病缓，病程长
2、水肿 水肿由上而下，上半身 水肿自下而上,下半身肿
特点 肿甚，肤色光亮、按之 甚，肤色萎黄,按之凹陷
凹陷易复
难复
3、伴随 小便短涩黄赤，大便多 神疲气怯，劳则病加，
麻黄——疏风宣肺利水 石膏——清肺泄热 白术 茯苓 泽泻 猪苓——健脾行水 4、加减： 偏风寒——去石膏 加防风 桂枝，或荆防败毒散。 偏风热——加银花、连翘或银翘散 兼疮毒——五味消毒饮 肺气不宜，咳嗽较重——杏仁 前胡 葶苈子 川朴
（二）湿毒浸淫型
1、辨证依据 （1）眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍 （2）恶风发热，四肢困倦 （3）舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数 2、治则：宣肺解毒，利湿消肿
跗肿，胸腹满”
• 1、辨证依据： • （1）全身水肿，按之没指，小便短少； • （2）身重困倦，胸闷纳呆，泛恶； • （3）苔白腻，脉沉缓；
• 2、治则：健脾化湿，通阳利水；
3、方药：五皮饮合胃苓汤 大腹皮 茯苓皮 陈皮——化湿行水 桂枝 泽泻 桑白皮 生姜皮——通阳利水 白术 苍术 厚朴——健脾燥湿
（4）、区别脏腑 肺——发散行水，提壶揭盖 脾——补脾制水 肾——温肾利水
（5）、重视气血： 治水先治气——气行则水行：行气， 降气，益气 血不利则为水——养血利水，化瘀利水
（ 6 ）、慎用攻逐
高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻 邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，胶囊 装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症状改 善，则以扶正为主，“中病即止”。如攻逐后泄下 不止，用冷粥饮之。
3、治疗
（1）、《素问·汤液醪醴篇》 开鬼门，洁净府，去菀陈莝。
（2）、《金匮要略》 腰以上肿，当发汗乃愈—越婢汤 腰以下肿，当利小便——防已黄芪汤 病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有 水，可下之——十枣汤
• （3）、宋·严用和《济生方》
•
温肾利水——济生肾气丸
•
健脾行水——实脾饮
• （4）金元《丹溪心法》“水肿，因脾虚不能制水，
4、加减：湿邪盛——苍术 苡仁 砂仁 脾虚较甚——党参 北芪 上半身肿甚——麻黄 杏仁 下半身肿甚——木瓜 苍术 厚朴 车前子 肿甚而喘——麻黄 杏仁 葶苈子
• （四）湿热壅盛（结）型 • 《景岳全书》：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而
忽尔通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或 湿热所致”。
• 1、辨证依据： • （1）遍体浮肿，皮色光亮绷急，小便短赤； • （2）胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结； • （3）舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；
3、方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 麻黄、杏仁、桑白皮——宣肺行水 连翘——清热散结 赤小豆——利水消肿 五味消毒饮——清热解毒利湿
4、加减：疮痈脓毒——重用蒲公英、鱼腥草 疮毒糜烂——土茯苓、苦参 血热红肿——丹皮、赤芍 恶风发热——柴胡、黄芩
• （三）水湿浸渍型 • 《素问·六元正经大论》“感于寒湿，则民病身重，
3、方药：疏凿饮子加减 疏——疏风胜湿，治表治上——秦艽 羌活 凿——通利二便，治里治下——泽泻 木通 猪苓 茯苓 滑石 车前 槟榔 香陆 大腹皮
早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气 血两虚、病在脾。
腰以下肿甚，兼脾肾症状为阳虚水泛、 病在脾肾。
5、掌握治疗要点：
（1）、治疗大法：利水消肿，因势诱导，随证而施 （2）、上下异治：上半身肿甚——发汗（鬼门）
下半身肿甚——利小便（洁净府） 水液废料郁积于中，肿满实证——逐水（去菀陈 莝）
（3）、治分阴阳： 阳水——发汗，利小便 阴水——温补脾肾
2、严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭， 恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛， 抽搐、神昏。
3、可有乳蛾，心悸，疮毒，紫殿及久病体虚病史
4、24小时尿蛋白定量，血沉、血常规，血浆蛋白， 血脂，肾功能，心电图，肝肾B超等检查有助确诊。
（二）鉴别诊断
1、水肿 鼓胀
浮肿 腹大
2、水肿 饮证
气喘
有四肢浮肿，后见腹大。
四、分型论治
（一）风水相搏型
《景岳全书》：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦 能忽然浮肿”。
1、辨证依据： （1）浮肿从眼睑开始，头面较剧，波及四肢，肤
色光亮，按之凹陷易复，小便短少。 （2）恶寒发热，咳嗽。 （3）苔白，脉浮。 （4）外感风邪病史，发病急、病程短
2、治则：疏风宣肺行水 3、方药：越婢加术汤
症状
秘，形壮色红。 小便不赤涩，大便溏。
2、辨别外感与内伤
外感： 感受外邪，起病急，病程短，恶寒 发热、头痛、身疼、脉浮；
内伤： 脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟
实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现；
3、辨病变脏腑
水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症 状为风水、病在肺。
水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症 状为水湿、病在脾。
中医内科学水肿
• 定义
• （一）定义：
• 因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通
调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体 内水液潴留，泛滥肌肤、表现以头面、眼睑、四肢、 腹背、甚至全身浮肿为特征的一类疾病。别名 水胀。
• （二）范围：
•
急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰；肝
硬化；内分泌性水肿；贫血，营养不良
• （7）、近代：辨证论治 • 扶正（健脾，温肾，益气养阴） • 攻邪（清热利湿，活血利水）。
风邪袭表 疮毒内归 感受水湿 饮食不节 劳倦体虚
二、病因病理
肺失通调
风水泛滥
湿毒浸淫
脾失运化 肾失蒸化
湿热蕴结 水湿浸渍 脾阳虚衰 肾阳衰微
水
湿
潴
留 泛 溢
水 肿
肌
肤
三、诊治纲要
（一） 诊断依据： 1、凡以头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿者， 即可诊为水肿。
水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运， 自能升降，运动其枢机，则水自行”
• （5）《景岳全书》：“治宜温补脾肾，此正治法
也。·······温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自 然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”
ห้องสมุดไป่ตู้
• （6）、清·李用粹《证治汇补》——“治水之法，行
其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故 宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中， 变化莫拘”。
先有腹大，皮色苍黄， 脉络暴露，后见浮肿。
先肿，肿甚而喘
先喘，积年久喘延成 水肿
（三）证治要点：
1、区别阴水阳水
1、起病
阳水 起病急，病程短
阴水 起病缓，病程长
2、水肿 水肿由上而下，上半身 水肿自下而上,下半身肿
特点 肿甚，肤色光亮、按之 甚，肤色萎黄,按之凹陷
凹陷易复
难复
3、伴随 小便短涩黄赤，大便多 神疲气怯，劳则病加，
麻黄——疏风宣肺利水 石膏——清肺泄热 白术 茯苓 泽泻 猪苓——健脾行水 4、加减： 偏风寒——去石膏 加防风 桂枝，或荆防败毒散。 偏风热——加银花、连翘或银翘散 兼疮毒——五味消毒饮 肺气不宜，咳嗽较重——杏仁 前胡 葶苈子 川朴
（二）湿毒浸淫型
1、辨证依据 （1）眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍 （2）恶风发热，四肢困倦 （3）舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数 2、治则：宣肺解毒，利湿消肿
跗肿，胸腹满”
• 1、辨证依据： • （1）全身水肿，按之没指，小便短少； • （2）身重困倦，胸闷纳呆，泛恶； • （3）苔白腻，脉沉缓；
• 2、治则：健脾化湿，通阳利水；
3、方药：五皮饮合胃苓汤 大腹皮 茯苓皮 陈皮——化湿行水 桂枝 泽泻 桑白皮 生姜皮——通阳利水 白术 苍术 厚朴——健脾燥湿
（4）、区别脏腑 肺——发散行水，提壶揭盖 脾——补脾制水 肾——温肾利水
（5）、重视气血： 治水先治气——气行则水行：行气， 降气，益气 血不利则为水——养血利水，化瘀利水
（ 6 ）、慎用攻逐
高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻 邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，胶囊 装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症状改 善，则以扶正为主，“中病即止”。如攻逐后泄下 不止，用冷粥饮之。
3、治疗
（1）、《素问·汤液醪醴篇》 开鬼门，洁净府，去菀陈莝。
（2）、《金匮要略》 腰以上肿，当发汗乃愈—越婢汤 腰以下肿，当利小便——防已黄芪汤 病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有 水，可下之——十枣汤
• （3）、宋·严用和《济生方》
•
温肾利水——济生肾气丸
•
健脾行水——实脾饮
• （4）金元《丹溪心法》“水肿，因脾虚不能制水，
4、加减：湿邪盛——苍术 苡仁 砂仁 脾虚较甚——党参 北芪 上半身肿甚——麻黄 杏仁 下半身肿甚——木瓜 苍术 厚朴 车前子 肿甚而喘——麻黄 杏仁 葶苈子
• （四）湿热壅盛（结）型 • 《景岳全书》：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而
忽尔通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或 湿热所致”。
• 1、辨证依据： • （1）遍体浮肿，皮色光亮绷急，小便短赤； • （2）胸脘痞闷，烦热口渴，不引饮或大便干结； • （3）舌红苔黄腻，脉沉数或濡数；
3、方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 麻黄、杏仁、桑白皮——宣肺行水 连翘——清热散结 赤小豆——利水消肿 五味消毒饮——清热解毒利湿
4、加减：疮痈脓毒——重用蒲公英、鱼腥草 疮毒糜烂——土茯苓、苦参 血热红肿——丹皮、赤芍 恶风发热——柴胡、黄芩
• （三）水湿浸渍型 • 《素问·六元正经大论》“感于寒湿，则民病身重，