脓肿切开引流门诊手术同意书
肛周脓肿手术同意书
徐病介绍战治疗修议之阳早格格创做医死已告知尔患有，需要正在麻醒下举止脚术.曲肠肛管周围脓肿是指曲肠肛管周围硬构造内大概其周围间隙爆收的慢性化脓性熏染，并产死脓肿.绝大部分脓肿是由肛窦熏染后沿肛腺伸张、扩集引起.脓肿以肛门周围皮下脓肿最罕睹，主要症状为肛周持绝性跳动性痛痛，止径便当，坐卧担心，齐身熏染性症状不明隐.病变处明隐白肿，有硬结战压痛，脓肿产死可有动摇感，脱刺时抽出脓液.下位脓肿由于脓肿位子较深，局部症状大多不明隐，主要表示为会阳、曲肠部坠胀感，排便时痛痛加沉;患者共时有分歧程度的齐身熏染症状，如收热，热战，齐身疲倦无力等.曲肠肛管周围脓肿如果不即时处理，宽沉时大概会引导熏染性戚克，以至危及死命.脚术治疗是治疗曲肠肛管周围脓肿的主要要领，一朝诊疗精确，即应止脚术治疗.脚术治疗包罗：1.脓肿切启引流术.局部麻醒下，从脓腔中间部位，切启小心排脓，术后用单氧火清洗脓腔，并搁置油纱条引流.此要领仅属于姑且性的应慢处理，不妨排出脓液，赶快减少症状，但是切启引流后，绝大普遍产死肛瘘.引流术后普遍约需3个月安排，待瘘管产死，内心精确，需再止根治术.2．肛周脓肿一次性根治术.即一次性脓肿切启引流并与肛窦的内心至切启引流心挂线，以致脓肿实足关关，引流更通畅，且预防两次的肛瘘脚术治疗.一次性挂线引流治疗肛管曲肠周围脓肿多能博得较佳的临床效验.脚术潜正在危害战对于策医死告知尔肛周脓肿脚术大概爆收的一些危害，有些不罕睹的危害大概不正在此列出，简曲的脚术术式根据分歧病人的情况有所分歧，医死报告尔可与尔的医死计划有关尔脚术的简曲实质，如果尔有特殊的问题可与尔的医死计划.1.尔明白所有脚术麻醒皆存留危害.2.尔明白所有所用药物皆大概爆收副效率，包罗沉度的恶心、皮疹等症状到宽沉的过敏性戚克，以至危及死命.3.尔明白此脚术大概爆收的危害：1)麻醒不料、心脑血管不料；2)术中果病变广大，脚术范畴大，大概果解剖变同，致大出血，引导得血性戚克，宽沉者牺牲；3)术后近期大概近期伤心出血，以至出血性戚克需脚术止血大概；4)术中果病灶广大，脚术范畴较大，无法预防益伤周围构造器官，大概引导分歧程度的益伤“肛管曲肠环（肛管括约肌、提肛肌、曲肠壁纵肌）”，致术后肛门分歧程度关锁不宽，出现漏屁、漏便，以至引起肛门得禁；5)术中果病灶广大，脚术范畴较大,引起术后肛管变形、肛管皮肤缺益，伤心愈合延缓大概不愈合，大概者出现术后术心瘢痕非常十分删死、挛缩致曲肠肛管渺小，引起排便艰易；6)术后肛缘火肿，火肿不克不迭实足消退，致术心粘膜脱垂及中翻，术心皮赘产死，伤心死少不准则，需反复处理大概，宽沉者需再次脚术大概；7)术后肛门痛痛、坠胀、下背坠痛、大便次数删加、大便习惯改变、排便艰易等；8)术后果麻醒、痛痛等引导尿潴留需导尿大概；导尿后泌尿系熏染大概；9)术后果麻醒本果致头痛，恶心，呕吐等；10)术后术心脓液引流不畅，肛周脓肿复收大概后期产死肛瘘，需要再次大概多次脚术大概；11)如果卧床时间较少大概引导肺部熏染，泌尿系统熏染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；12)其余姑且无法预计的危害战并收症.4.尔明白如果尔患有下血压、心净病、糖尿病、肝肾功能不齐、静脉血栓等徐病大概者有吸烟史，以上那些危害大概会加大，大概者正在术中大概术后出现相关的病情加沉大概心脑血管不料，以至牺牲.5.尔明白术后如果不遵医嘱，大概效率脚术效验.。
脓肿切开引流协议书
脓肿切开引流协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：_________________________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方进行脓肿切开引流手术，为明确双方权利与义务，保障患者的合法权益，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的及必要性1.1 甲方因___________________（具体病情）需要进行脓肿切开引流手术。
1.2 乙方根据甲方的病情和医疗常规，认为进行脓肿切开引流手术是必要的。
第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉风险等。
2.2 甲方已充分了解手术风险，并自愿承担可能的后果。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括手术方法、可能的风险及预期效果等。
3.2 甲方有义务按照乙方的要求，提供准确的病史信息和必要的检查结果。
3.3 甲方应按照医嘱，配合手术治疗及术后恢复。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的病情，制定合适的手术方案。
4.2 乙方有义务为甲方提供专业、规范的医疗服务。
4.3 乙方应确保手术操作符合医疗规范，尽力避免医疗事故的发生。
第五条费用承担5.1 甲方应按照乙方的规定，支付手术及相关医疗费用。
5.2 乙方应向甲方提供清晰的费用明细，并在甲方同意后进行收费。
第六条术后服务与随访6.1 乙方应为甲方提供必要的术后服务，包括伤口护理、用药指导等。
6.2 乙方应定期对甲方进行随访，了解甲方的恢复情况。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付费用，乙方有权要求甲方补交，并可采取相应的法律措施。
7.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决。
8.2 如协商不成，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
第九条其他约定9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
外科手术知情同意书(门诊)
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
3.我理解此诊治可能出现的风险：
1)麻醉并发症和麻醉意外；
2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，缺血性挛缩甚至危及生命。
4）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；肢体肿胀伤口不能一期闭合，需植皮或延迟关闭等；
诊治潜在风险和对策
医生告知我如下外科有创检查和治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
脓肿切开引流知情同意书
天祝藏族自治县藏医院脓肿切开引流手术知情同意书姓名：张功鑫性别：男年龄：19岁住院号：120523 患者姓名:张功鑫性别:男年龄:19岁病历号:120523治疗建议和介绍医生已告知我因皮肤肿物需要在局麻麻醉下进行臀部脓肿切开引流术。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：1)脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。
2)术后脓肿复发。
肝脓肿穿刺手术知情同意书
肝脓肿穿刺手术知情同意书手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】肝脓肿【拟行手术指征及禁忌症】脓肿形成，应积极行穿刺引流，微创，并疗效确切，避免感染扩散或病变继续进展。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.手术行脓肿切开、冲洗、引流，创伤大，花费高，并恢复慢。
2.抗感染保守治疗：脓肿不能控制，延误治疗。
【建议拟行手术名称】肝脓肿穿刺引流术【手术目的】脓肿引流，控制感染。
【手术部位】肝脏【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间，延误治疗。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 出血、局部血肿；2) 麻醉意外、麻醉药品过敏；3) 血管损伤；4) 瘘管形成；5) 心脑血管意外；6) 反应性低血压；7) 穿刺后发热、寒战；8) 术后切口经久不愈，窦道形成，需二次手术等。
脓肿切开引流术同意书
脓肿切开引流术同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在静脉复合麻醉下进行脓肿切开引流术医生已告知我此疾病的其它治疗方法，主要包括：1.脓肿切开引流术2.保守治疗暂不手术我已清楚其它治疗方法，选择第1种手术治疗。
手术目的：进一步明确诊断、切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）、缓解症状预期效果：疾病诊断进一步明确、疾病进展获得控制/部分控制/未控制、症状完全缓解/部分缓解/未缓解手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：（1）麻醉意外，术中、术后心肺脑意外，呼吸心跳骤停、猝死。
（2）手术中可能根据患者的具体病变情况变更手术方式，扩大手术范围。
（3）术后复发。
（4）切口感染、积液、切口裂开。
（5）术后心、肺、脑意外，呼吸心跳骤停，肺炎、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、呼吸循环衰竭，DIC，多器官功能衰竭等。
（6）其他，如：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期：特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：记录时间患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
脓肿切开引流知情同意书
天祝藏族自治县藏医院脓肿切开引流于术知情同意书医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若岀现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6）任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：1）脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。
2）术后脓肿复发。
——3）术后局部瘢痕牵拉l邻近器售移位变形7------------------------------------------------------------- 4）术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。
乳房脓肿切开引流手术知情同意书
7）炎症反复发作，乳房外形毁损，甚至需切除乳房；
8）其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
乳房脓肿切开引流手术知情同意书
____________医院
乳房脓肿切开引流手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_□左侧_□右侧_____________________________，需要在_□静脉_□局部_麻醉下进行__________________________________________________手术。
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉意外；
2）心、脑血管意外；
3）术中损伤血管，出血、血肿等；
4）术中活检证实为恶性肿瘤则按照恶性肿瘤治疗方案决定手术范围；
5）术后伤口延期愈合或伤口不愈合，需二次手术；
通讯地址_____________________________________________________________________
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广州军区广州总医院
门诊手术同意书
科室：门诊ID号：
姓名：性别：年龄：
地址：
临床诊断：
手术名称：
麻醉方式：□局麻□阻滞麻（阴茎根部，指或趾根部，臂丛）□其他：
手术预期效果：□痊愈□改进□不肯定
可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：1、麻醉意外；2、诱发严重心律失常；3、操作部位出血严重；4、术后感染，伤口不愈合；5、疤痕反应；6、术后复发；7、发生其他难以预料和危及生命或致残的意外。
门诊医师签字：
年月日
患者本人或亲属及组织意见：经慎重考虑，同意手术治疗。
对以上可能发生的意外和并发症明知。
如发生上述情况，表示理解。
患者签字：代签人签字（写明与患者关系）：
签字人单位：
签字人身份证号码：
年月日
注：1.本同意书由患者本人签字。
患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
2.本手术同意书由门诊手术室负责保管，定期交病案室存档。
手术记录
手术野常规消毒、铺巾；局部浸润麻醉下，沿部位脓肿做正中行切口长约cm，见脓液流出约ml；予刮匙清除脓腔内不良组织，予双氧水、生理盐水+庆大霉素冲洗，留置碘伏纱条引流，敷料包扎；手术顺利，患者安返。
门诊医师签字：。