脓肿切开引流知情同意书
肿物切除手术知情同意书
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3、特殊风险：
1)肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。
2)术后肿物复发。
3)术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。
4） 术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
脓肿切开引流协议书
脓肿切开引流协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：_________________________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方进行脓肿切开引流手术，为明确双方权利与义务，保障患者的合法权益，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的及必要性1.1 甲方因___________________（具体病情）需要进行脓肿切开引流手术。
1.2 乙方根据甲方的病情和医疗常规，认为进行脓肿切开引流手术是必要的。
第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉风险等。
2.2 甲方已充分了解手术风险，并自愿承担可能的后果。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括手术方法、可能的风险及预期效果等。
3.2 甲方有义务按照乙方的要求，提供准确的病史信息和必要的检查结果。
3.3 甲方应按照医嘱，配合手术治疗及术后恢复。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的病情，制定合适的手术方案。
4.2 乙方有义务为甲方提供专业、规范的医疗服务。
4.3 乙方应确保手术操作符合医疗规范，尽力避免医疗事故的发生。
第五条费用承担5.1 甲方应按照乙方的规定，支付手术及相关医疗费用。
5.2 乙方应向甲方提供清晰的费用明细，并在甲方同意后进行收费。
第六条术后服务与随访6.1 乙方应为甲方提供必要的术后服务，包括伤口护理、用药指导等。
6.2 乙方应定期对甲方进行随访，了解甲方的恢复情况。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付费用，乙方有权要求甲方补交，并可采取相应的法律措施。
7.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决。
8.2 如协商不成，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
第九条其他约定9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
4床,布合迪且汗,左侧急性化脓性乳腺炎,住院号：100035
洛浦县幸光医院
手术知情同意书
科别：外科姓名：布合迪且汗床号：4床住院号：100035 （1）简要病情及术前诊断：左侧急性化脓性乳腺炎
（2）手术指征：
（3）拟施手术名称：左侧乳腺脓肿切开引流术
（4）手术方式和范围：
我作为主刀（经治）医师，严格遵守医疗操作规范，术中情况有变化及时与家属联系术前准备及防范措施：1.尽快完善相关检查排除手术禁忌。
2.麻醉科会诊3.禁食水4.备皮5.家属谈话同意手术
（5）手术中可能出现的意外和风险：●术中心跳呼吸骤停导致死亡或无法挽回的脑死亡。
●.难以控制的大出血，●不可避免的邻近器官，血管神经损伤。
●.病情变化导致手术进程中断更改手术方案，●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：
（6）手术后可能出现的意外和并发症：●术后出血，局部或全身感染，切口裂开，脏器功能衰竭（包括DIC），水电质紊乱，●术后气道堵塞，呼吸心跳骤停，●诱发原有潜在疾病恶化，●术后病理报告与术中病理报告不符，●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：
（7）上述情况医师已讲明，经慎重考虑，在次我代表患者及家属对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外及并发症，并全权负责签字同意手术治疗，委托书签字后具有法律效应。
患者意见签字：年月日
近亲意见签字：年月日
近亲与患者的关系：
主刀医师签字：年月日。
肝脓肿穿刺手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】肝脓肿【拟行手术指征及禁忌症】脓肿形成，应积极行穿刺引流，微创，并疗效确切，避免感染扩散或病变继续进展。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.手术行脓肿切开、冲洗、引流，创伤大，花费高，并恢复慢。
2.抗感染保守治疗：脓肿不能控制，延误治疗。
【建议拟行手术名称】肝脓肿穿刺引流术【手术目的】脓肿引流，控制感染。
【手术部位】肝脏【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间，延误治疗。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 出血、局部血肿；2) 麻醉意外、麻醉药品过敏；3) 血管损伤；4) 瘘管形成；5) 心脑血管意外；6) 反应性低血压；7) 穿刺后发热、寒战；8) 术后切口经久不愈，窦道形成，需二次手术等。
脓肿切开引流知情同意书
天祝藏族自治县藏医院脓肿切开引流手术知情同意书姓名：张功鑫性别：男年龄：19岁住院号：120523 患者姓名:张功鑫性别:男年龄:19岁病历号:120523治疗建议和介绍医生已告知我因皮肤肿物需要在局麻麻醉下进行臀部脓肿切开引流术。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：1)脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。
2)术后脓肿复发。
脓肿切开引流知情同意书
天祝藏族自治县藏医院脓肿切开引流于术知情同意书医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若岀现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6）任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：1）脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。
2）术后脓肿复发。
——3）术后局部瘢痕牵拉l邻近器售移位变形7------------------------------------------------------------- 4）术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。
乳房脓肿切开引流手术知情同意书
7）炎症反复发作，乳房外形毁损，甚至需切除乳房；
8）其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
乳房脓肿切开引流手术知情同意书
____________医院
乳房脓肿切开引流手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_□左侧_□右侧_____________________________，需要在_□静脉_□局部_麻醉下进行__________________________________________________手术。
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉意外；
2）心、脑血管意外；
3）术中损伤血管，出血、血肿等；
4）术中活检证实为恶性肿瘤则按照恶性肿瘤治疗方案决定手术范围；
5）术后伤口延期愈合或伤口不愈合，需二次手术；
通讯地址_____________________________________________________________________
脓肿切开引流同意书
中江县第二人民医院脓肿切开引流术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行脓肿切开引流术。
本病为病，病因，如不及时治疗可能。
切开引流的目的是为了局部减压及引流。
手术潜在风险和对策医生告知我如下颌面部脓肿切开引流术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1) 局部出血；2) 局部神经损伤；3) 创口感染；4) 创口愈合不良；5) 局部瘢痕形成；6) 疾病复发可能性；4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
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患者姓名:张功鑫性别:男年龄:19岁病历号:120523
治疗建议和介绍
医生已告知我因皮肤肿物需要在局麻麻醉下进行臀部脓肿切开引流术。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患
者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处
理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术
类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术
前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤
瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手
术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体
或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮
疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：
1)脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。
2)术后脓肿复发。
3)术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。
4）术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。
5）术后脓腔长期不愈合。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和
风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞
学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。