ACCP-9抗栓指南中文版
ACCP指南-静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗
ACCP指南静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗1.0深静脉血栓的初始治疗1.1下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗1.1.1对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者，我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗（1A级）。
1.1.2对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者，医学教|育网搜集整理在等待诊断检查结果期间，推荐进行抗凝治疗（1C+级）。
1.1.3对于急性深静脉血栓，我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天（1C级）。
1.1.4我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素，在国际标准化比值（INR）稳定并大于2.0后，停用肝素（1A级）。
1.2下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用1.2.1如果采用静脉肝素治疗，我们推荐持续静脉给药并调节剂量，达到并维持部分凝血活酶时间（aPTT）延长至相当于血浆肝素水平从0.3-0.7IU/ml的抗因子Xa活性水平（酰胺水解法测定）（1C+级）。
1.2.2对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者，我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量（1B级）。
1.3下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用1.3.1对于急性深静脉血栓形成的患者，我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗（1A级）。
1.3.2对于接受皮下普通肝素治疗的患者，我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时，随后维持aPTT至治疗范围（1C+级）。
1.4低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.4.1对于急性深静脉血栓患者，如住院患者有必要（1A级），或门诊患者如果有可能（1C级），我们推荐1-2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。
1.4.2对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者，我们推荐不要常规进行抗因子Xa水平的测定（1A级）。
1.4.3对于严重肾功能衰竭的患者，我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素（2C级）。
2012ACCP抗栓治疗与血栓预防临床实践指南
2012 ACCP 抗栓治疗与血栓预防临床实践指南（第9 版）美国胸科医师协会（ACCP ）于2012 年 2 月7 日公布了第9 版《抗栓与血栓预防》临床实践指南，发表于《胸》杂志的增刊：Chest 2012, 141 （ 2 Suppl ）。
与上一版指南（2008 年发布）相比，新版指南更为简洁明了，首次加入了关于深静脉血栓形成（DVT）的诊断章节。
指南目录1、Disclaimer2、Panel List3、Executive Summary （执行摘要）4、Introduction to the Ninth Edition （第九版简介）点击下载全文5、Methodology for the Development of AntithromboticTherapy and Prevention of Thrombosis Guidelines （抗栓和溶栓治疗指南制定方法）点击下载全文6、Patient Values and Preferences in DecisionMaking for Antithrombotic Therapy （抗凝治疗决策中的患者评估和参数）点击下载全文7、Parenteral Anticoagulants （肠外抗凝治疗）点击下载全文8、Oral Anticoagulant Therapy （口服抗凝药的使用）点击下载全文9、Antiplatelet Drugs（抗血小板药物）点击下载全文10、New Antithrombotic Drugs （抗栓新药）点击下载全文11、Evidence-Based Management of AnticoagulantTherapy（抗栓治疗管理的循证基础）点击下载全文12、Approach to Outcome Measurement in thePrevention of Thrombosis in Surgical and MedicalPatients （外科治疗患者预防血栓形成预后管理措施）点击下载全文13、Prevention of VTE in Nonsurgical Patients（非手术患者的VTE 预防）点击下载全文14、Prevention of VTE in Nonorthopedic SurgicalPatients（非骨科手术的VTE 预防）点击下载全文15、Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients （骨科手术患者的VTE 预防）点击下载全文16、Perioperative Management of Antithrombotic Therapy （围手术期的抗栓治疗管理）点击下载全文17 、Diagnosis of DVT （深静脉血栓形成的诊断）点击下载全文18、Antithrombotic Therapy for VTE Disease （静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗）点击下载全文19、Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia（肝素诱导的血小板减少症的治疗与预防）点击下载全文20、Antithrombotic Therapy for AtrialFibrillation（房颤的抗栓治疗）点击下载全文21、Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Valvular Disease（心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗）点击下载全文22、Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke（缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗）点击下载全文23、Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease（心血管疾病的一级和二级预防）点击下载全文24 、Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease（周围动脉疾病的抗栓治疗）点击下载全文25、VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, andPregnancy（静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠）点击下载全文26 、Antithrombotic Therapy in Neonates and Children（新生儿和儿童的抗栓治疗）点击下载全文更多内容请点击：DVT 病因新指南:经济舱综合征缺乏证据ACCP 新指南:并非所有患者适用DVT 预防另外，非常感谢fxjj 医友为大家提供该指南的部分内容，期待在大家共同努力下，能在该频道分享到更多更新的指南温馨提示：由于该指南的内容较为丰富，文档较多（共26 个文档），所以，完整指南内容包括了附件中的 3 个压缩包和2 个pdf 文档。
ACCP9美国胸科医师协会抗栓与血栓预防指南
7.1 对于无症状血栓形成者（不包括既往VTE史）我 们不推荐长期每天使用器械或药物进行血栓预防（ 推荐级别：1C 级）。
3.6.1. 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且VTE发 生风险极低（<0.5%；Rogers评分，<7；Caprini评 分，0 ）的患者，除尽早下床活动外，我们不推荐 给予特殊的药物 （1B级）或机械 （2C级）性预防 措施。 3.6.2. 对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且VTE发 生风险较低 （～1.5%；Rogers评分，7-10； Caprini评分，1-2 ）的患者，我们建议给予机械 预防措施，首选间歇充气加压 （IPC ），优于不 给予预防 （2C级）。
2.2 对于接受骨科大手术（THA 、TKA 、HFS）且接 受LMWH作为药物预防措施的患者，我们建议在术前 12小时或以上开始用药，或在术后12小时或以上开 始用药，而不是在术前4小时内或术后4小时内（1B 级）。 2.3.1. 对于接受THA或TKA手术的患者，不论是否同 时使用IPCD或治疗时间多长，我们建议 优先选用 LMWH，可选其他替代方法：磺达肝癸钠、阿哌沙班 、达比加群、利伐沙班、 LDUH （均为2B级）、 调整剂量VKA或阿司匹林 （均为2C级）。
2.7. 对于接受大型骨科手术且拒绝或不配合药物注 射或使用IPCD的患者，我们建议使用阿 哌沙班或 达比加群 （如果没有阿哌沙班或达比加群，可以 用利伐沙班或剂量调整VKA代替），而不是其他形 式的预防措施 （均为1B级）。 2.8. 对于接受大型骨科手术伴出血风险升高或对于 药物和机械抗栓预防都有禁忌症的患者，我们不建 议植入下腔静脉过滤器 （IVC）作为初级预防（2C 级）。 。
4.2.1 对于无其他VTE 危险因素的门诊肿瘤患者，不 建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素 （LDUH）进行血栓预防（推荐级别：2B 级），也 不推荐预防性使用维生素 K 拮抗剂（推荐级别： 1B 级）。
ACCP9th的指南解读(简版)
高危 中危 低危
分值
>6 2－6 <2
European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
肺栓塞的风险
65％ 30％ 10％
分值 ≥4 <4
分值
1.5 1.5 1
1
1.5 3
3
肺栓塞的风险 likely
unlikely
ACCP 9指南 —— VTE的治疗 低分子肝素仍然为初始治疗一线推荐
所有致死性PE病例在死亡前得到 诊断的仅30％
大约80％的VTE没有明显的症状 （无症状型）
致死性PE VTE
怀疑DVT的病例用客观检 查得到证实的比例<30%
1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.
与普通肝素相比，依诺肝素显著降低TKA患者的DVT 发生率达28％，且不增加出血发生率
所有接受治疗的患者
40
P=0.02
35
30
34.2 RRR=2
25
20
8% 24.6
15
10
5
0
普通肝素（225）
依诺肝素（228）
行静脉造影的患者
60
P=0.02
50 51.7
40
30
37.2
20
10
0
普通肝素（143）
低
LDUH
建议联用机械预防（ES或IPC）
高
机械预防（IPC）
ACCP9指南
Chest 2012;141;7S-47S.
有房颤史的缺血性卒中抗栓建议
对于有房颤（包括阵发性房颤）史的缺血性卒中或短暂性脑缺
血发作患者，我们推荐予以抗栓治疗（1A）。推荐口服抗凝 治疗（1A），阿司匹林（1B），或阿司匹林联合氯吡格雷
（1B）。
Chest 2012;141;7S-47S.
有房颤史的缺血性卒中抗栓建议
雷75mg/d+小剂量阿司匹林（2B）
Chest 2012;141;7S-47S.
急性冠脉综合征后一年内接受经皮冠状动脉 介入治疗的患者抗栓建议
• 我们推荐双联抗血小板治疗：替卡格雷90mg/d每日2次+小
剂量阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d+小剂量阿 司匹林或者普拉格雷10mg/d +小剂量阿司匹林（1B）。
PAD患者的抗栓建议
阿司匹林一级预防使用推荐
对于年龄大于或等于50岁的无症状心血管疾病人群， 我们建议使用低剂量阿司匹林75-100mg/d（2B）。
Chest 2012;141;7S-47S.
目
ACCP9简介
录
冠心病一级预防的抗栓建议 冠心病患者的抗栓建议 肺栓塞患者的抗栓建议
Chest 2012;141;7S-47S.
静脉血栓栓塞高风险患者抗栓建议
对于有静脉血栓栓塞高风险且无高出血风险的普通患者和腹部盆腔
手术患者 （6%;Caprini评分,≥5）,应予以抗凝治疗。
若存在低分子肝素和普通肝素使用禁忌或无条件应用这些药,我们建 议低剂量阿司匹林（2C）,磺达肝葵钠（2C）, 或机械性预防--首选
Chest 2012;141;7S-47S.
非心源性卒中抗栓建议
房颤抗栓治疗ACCP9
▪ 建议2：CHADS2评分为0分者无需抗凝。 CHADS2评分为1分者，建议口服抗凝药物， 不适于抗凝药物者（如具有出血的高危因
素）建议联合应用阿司匹林和氯吡格雷。 若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分者均应 接受口服抗凝药物。不适于抗凝药物者
（如具有出血的高危因素）需联合应用阿 司匹林和氯吡格雷。
▪ 解读：CHADS2评分内容包括慢性心力衰竭 （1分）、高血压（1分）、年龄＞75岁（1 分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血 发作病史（2分）。随着CHADS2评分的增 高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险 逐渐增高。在临床实践中，应对每例房颤 患者进行血栓栓塞事件风险评估，并制定 相应的抗栓治疗方案.
力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用 可增强华法林作用的药物INR的监测频度应视患者具体情况而定。应用华法林治 疗初期，至少应每3~5 d检测1次INR。当INR达到目标 值、华法林剂量相对固定后，每4周检测1次。如患者 在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用 的药物、食物或发生其他疾患，则应增加监测频度。
越来越多的研究证实对卒中风险增高的患者合理应用以维生素k拮抗剂华法林为代表的抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率然而我国大多数房颤患者并未得到抗凝治疗因此进一步增强对房颤及其并发症的认识加强血栓栓塞并发症特别是卒中的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义
解读2012ACCP血栓治疗预防指南
▪ 解读：未接受介入治疗的急性冠状动脉综合 征患者再发急性冠状动脉事件的风险很高，
应加强二级预防。由于未行支架治疗，故伴
房颤的患者无需三联抗栓药物治疗，应用剂
量调整的华法林与阿司匹林或氯吡格雷联合 治疗，可以显著降低不良事件的风险。
ACCP9第9版指南摘要翻译
—实施概要美国胸科医师学院循证医学临床实践指南：—抗栓治疗与血栓预防(第9版)Gordon H. Guyatt , MD, FCCP ; Elie A. Akl , MD, PhD, MPH ; Mark Crowther , MD ;David D. Gutterman, MD, FCCP; Holger J. Schünemann, MD, PhD, FCCP; for the American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel*缩略语ACS=急性冠脉综合征; AF=心房颤动; AIS=动脉缺血性卒中; APLA=抗磷脂抗体；ASA =阿司匹林；AT9 = 抗栓治疗与血栓预防(第9版)，美国胸科医师学院循证医学临床实践指南；BMS=裸金属支架；CABG=冠状动脉搭桥术; GAD=冠状动脉疾病;CDT=导管溶栓；CHADS2 =充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，卒中或短暂脑缺血发作；CSVT=大脑窦静脉血栓形成; CTPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；CUS=压缩超声；CVAD=中心静脉植入装置；DES=药物洗脱支架；GCS=分级加压弹力袜;；HFS=髋骨骨折手术；HIT =肝素诱导的血小板减少症；HITT=肝素诱导的血小板减少症合并血栓形成；IA=动脉内的；ICH=颅内出血；IE=感染性心内膜炎; INR=国际标准化比率；IPCD=间歇充气加压装置；IVC=下腔静脉；LDUH=低剂量普通肝素；LMWH=低分子肝素；LV=左心室；MBTS=改良Blalock-Taussig分流术；MR=核磁共振成像；PAD=-外周动脉疾病；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；PE=肺栓塞；PFO=卵圆孔未闭; PMBV=经皮二尖瓣球囊成形术; PTS=栓塞后综合征; PVT=人工瓣膜血栓形成; r-tPA=重组组织型纤溶酶原活化剂；RVT=肾静脉血栓形成；SC=皮下；TEE=经食管超声心动图; THA=全髋关节置换术；TIA=短暂性缺血发作；TKA=全膝关节置换术；UAC=脐动脉导管; UEDVT=上肢深静脉血栓形成；UFH=普通肝素;US=超声；UVC=脐静脉导管；VAD=心室辅助装置；VKA=维生素k拮抗剂前言已发表的ACCP第8版抗栓指南，以文章的形式，叙事性的证据总结和原则作为推荐，一小部分从循证得出的证据资料总结，一些项目来自于原始研究的广泛汇总表。
VTE防治和ACCP9th规范解读
专题性指南
血栓预防指南
ASSO 2007（骨科）
相关专业的治疗指南
ASCO 2007（肿瘤） NCCN 2009（肿瘤） RCOG 2010（妇科内分泌） CHR 2006（妊娠） CEM 2009（急诊）
血栓治疗中的指南
BJH 2006（肝素） NHS QIS2009（华法林）
17-57% 84%
髋置换术 V
30-65%
产后
LS/V
1-3%
DVT 发生率
10-38% 25%
33-53% 59-89% 13-29%
VTE所致死亡－－怵目惊心
VTE所导致的死亡例数: 543,4541
VTE所致死亡超过了以下原因所致死亡的总数:
– AIDS
5,8602
– 乳腺癌
86,8312
IPC机械预防（2C）
中危(~3%；Rogers score>10， Caprini score 3~4) 无大出血风险
中危(~3%；Rogers score>10， Caprini score 3~4) 有大出血风险
LMWH（2B） LDUH（2B） IPC机械预防（2C）
IPC机械预防（2C）
手术类型
VTE risk 极低危 低危
药物预防 NO NO
证据等级 1B
中危
LDUH
2B
且 非 出 血 LMWH
2B
高危人群
Hale Waihona Puke 中危且伴出血 高危风险
高危
LDUH
1B
且 非 出 血 高 LMWH
1B
危人群
高危
直到出血风
且为出血高 危人群
险消失， 再开始药 物
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近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI 1.30~1.82）。
坚持根本，遵循指南应用阿司匹林在心血管疾病一级预防中，阿司匹林作为唯一的抗血小板药物受到了国内外指南的一致推荐。
2008年公布的ACCP-8就已专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分，并强调了阿司匹林等预防性干预措施在临床实践中的重要作用。
美国心脏学会（AHA）发布的《心血管疾病和脑卒中一级预防指南》指出，高危患者，特别是10年冠心病事件危险≥10%的患者，应使用阿司匹林75~160 mg/d进行心血管疾病一级预防。
新指南ACCP-9并未根据患者特征（如老龄、性别和糖尿病等）对阿司匹林做出特别推荐，但也鼓励对特殊人群进行精确的风险评估以帮助制定个体化决策。
如对于危险度分层，说明指出：若终点为10年心肌梗死+冠心病死亡风险，则低危标准为<10%，中危为10%~20%，高危为>20% ；若终点为10年心肌梗死（致死+非致死）风险，则5%为低危人群，15%为中危，25%为高危。
新指南将“低危”人群的标准明确界定为：各相应年龄段血压、血脂正常，不吸烟，无糖尿病。
其中血脂正常标准为：总胆固醇（TC） 160~199 mg/dl、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）100~129 mg/dl、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 45 mg/dl（男）、55 mg/dl（女）。
因此新指南界定“中、高危人群”即除“低危”以外人群，如获益大于风险，均推荐应用75~100 mg/d 阿司匹林进行心血管疾病的一级预防。
这是ACCP-9的一个重要亮点。
2011年，旨在合理规范我国心血管疾病一级预防措施的《中国心血管病预防指南2010》推荐如下人群使用阿司匹林75~100 mg/d进行一级预防：1. 患有高血压但血压控制在150/90 mmHg以下，同时有下列情况之一者：①年龄在50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。
2. 10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：①血脂紊乱；②吸烟；③肥胖；④≥50岁；⑤早发心血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）。
《2011年ADA糖尿病防治指南》及《2010版中国2型糖尿病防治指南》推荐：①糖尿病患者男性>50岁、女性>60岁，合并一项危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）者应使用阿司匹林（75~150 mg/d）进行一级预防；②糖尿病患者男性<50岁、女性<60岁，合并一个或多个危险因素；或男性>50岁、女性>60岁无危险因素的糖尿病患者考虑应用阿司匹林（75~150 mg/d）进行一级预防。
据统计，每年我国心血管疾病死亡300万人，每死亡3人就有至少1人是死于心血管疾病。
一级预防是降低心血管疾病发病率和死亡率的关键措施，阿司匹林是拥有充足证据、备受指南推荐的临床常规一级预防药物。
ACCP-9同之前的多项指南一致，在心血管疾病一级预防中强调了阿司匹林的作用，再次夯实了其在心血管疾病一级预防中的地位。
重视并坚持阿司匹林的规范应用，对改善我国一级预防现状，减轻心血管疾病具有重要意义CHEST：第9版《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》之房颤的抗栓治疗2012-02-29 09:56 来源：丁香园作者：李慕白CHADS2评分不同的心房颤动（AF）患者卒中风险差别很大。
而抗血栓治疗来预防卒中会相应地增加出血的风险。
因此，美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines），并基于临床净获益和大量的临床实例为不同卒中风险的房颤患者提供了抗血栓治疗的推荐。
对非风湿性房颤（包括间歇性房颤）的患者：1）低度卒中危险（CHADS2评分=0）（CHADS2评分是指充血性心力衰竭、高血压病、年龄>75岁、糖尿病、卒中或短暂性缺血发作病史，前面4项危险因素各为1分，最后一项为2分），建议无需抗栓治疗；对于选择抗栓治疗的患者，建议单用阿司匹林而不是口服抗凝药或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。
2）中度卒中危险（CHADS2评分=1），推荐口服抗凝药而不是不用药，并建议单用口服抗凝药而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。
3）高度卒中危险（CHADS2评分≥2），推荐口服抗凝药，而不是不用药、单用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。
上述推荐或建议的口服抗凝药，其建议达比加群150毫克每日2次，而不是剂量调整维生素K拮抗剂。
因此，对于具有高危卒中风险（CHADS2得分≥2）的房颤患者，口服抗凝药是抗栓治疗的最佳选择。
而对于卒中风险较低的房颤患者，抗栓治疗需要更为个体化CHEST：第9版《ACCP临床实践指南》之缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗2012-02-29 13:50 来源：丁香园作者：李慕白急性缺血性卒中患者，在症状出现后3小时内予以静脉内R-TPA治疗分析指南为卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者提供了抗栓治疗推荐，有助于临床医生对卒中患者做出循证治疗决策。
指南根据两方面情况来确定推荐级别。
其一，根据治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果分为1级（推荐）和2级（建议）。
其二，根据证据的方法学质量分A（高）、B（中）、C（低）三级。
对于急性缺血性卒中患者，如果在症状出现后3小时（推荐级别：1A级）或4.5小时（推荐级别：2C级）内开始治疗，推荐使用静脉内重组组织型纤溶酶原激活剂（R-TPA）溶栓治疗；如果在症状出现后6小时（推荐级别：2C级）内开始治疗，建议对无法静脉给药的患者予以动脉内R-TPA溶栓治疗。
经过仔细筛查的患者或许会选择机械取栓治疗（推荐级别：2C级），但指南并不建议。
推荐早期进行阿司匹林治疗，剂量为160-325mg/d（推荐级别：1A级）。
对于活动受限的急性卒中患者，建议预防性使用小剂量肝素或使用间歇充气加压装置（推荐级别：2B级），并不建议对其使用弹性加压袜（推荐级别：2B级）。
对于有非心源性栓子（即动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性或隐源性）所致缺血性卒中或ＴＩＡ病史的患者，推荐长期使用抗血小板药物治疗，以下治疗方案均可选用：阿司匹林（剂量为75-100mg，每日一次)，氯吡格雷（剂量为75mg，每日一次），阿司匹林加缓释双嘧达莫（剂量分别为25mg，每日2次和200mg，每日2次）或西洛他唑（剂量为100mg，每日2次）。
上述抗血小板药物治疗优于没有抗血小板药物治疗（推荐级别：1A级）、口服抗凝药（推荐级别：1B级）、氯吡格雷联合阿司匹林治疗（推荐级别：1B级）以及三氟柳（推荐级别：2B级）。
在所推荐的抗血小板治疗方案中，指南建议氯吡格雷或阿司匹林加缓释双嘧达莫要优于阿司匹林（推荐级别：2B级）或西洛他唑（推荐级别：2C级）。
对于有卒中或TIA以及房颤病史的患者，推荐口服抗凝药均优于无抗栓治疗、阿司匹林治疗以及阿司匹林联合氯吡格雷治疗（推荐级别：1B级）。
CHEST：第9版《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》之心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗2012-02-29 21:09 来源：丁香园作者：李慕白主动脉瓣生物瓣膜置换后3个月内抗血小板治疗和VKA治疗的疗效比较心瓣膜病的抗栓治疗对减少血栓形成具有重要意义，但同时必须考虑其增加出血风险。
美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines），在血栓形成和出血风险间寻找最佳平衡点，为心瓣膜病的抗栓治疗提供治疗推荐。
对于风湿性二尖瓣疾病的患者，当左心房内径> 55mm（证据 2C）或并发左房血栓（证据1A）推荐维生素K拮抗剂（VKA）治疗。
若患者伴有左房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应症，推荐VKA治疗直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推荐放弃行瓣膜分离术（证据1A）。
对于伴有卒中或短暂性脑缺血发作的卵圆孔未闭（PFO）患者，推荐初始阿司匹林治疗（证据 1B），并建议如果复发用VKA替代治疗（证据 2C）。
对于伴有原因未明的卒中和深静脉血栓形成（DVT）的卵圆孔未闭患者，推荐VKA治疗3个月（证据 1B）并考虑封堵卵圆孔（证据2C）。
对于自体瓣膜性感染性心内膜炎患者，推荐不使用抗凝药（证据 1C）或抗血小板药（证据1B）。
对于人工瓣膜性感染性心内膜炎患者，建议VKA治疗直到患者稳定且无神经系统并发症（证据 2C）。