附属南京儿童医院儿科病例-急性肾炎(循环充血)【典型病例分析】
小儿急性肾炎并发急性循环充血诊治探索
小儿 急性 肾炎 的免疫 发病 过程 涉及 多个 环节 ， 原 、 体 的形 如抗 抗
成， 免疫复 合物的形成及 多种介质的参 与等 ， 因此小 儿急性肾炎的治 疗
应针对 消除或削 弱这些环节 。０８ 以来 ， ２０年 我院儿 科收治小儿 急性 肾炎
并 发急 性循 环 充 血４ 例 ， 结 治 疗 经验 汇 报 如下 。 ８ 总 １ 临床 资料
多 应适 当限制 水分入 量 ， 以尿量 ｉ ２ ／ 为宜 ， ／ －２ ３ 补液过 多会 延长 多尿
本组患 儿 均表 现严 重 循环 充血 ， 主要 原 因是 水钠滞 留、 其 血容量 增加 ， 因此采取 严格限制水钠入量 ， 脉注射 呋噻 米 １ ｍ ／ｋ ・ ） 静 －２ ｇ （ｇ次 ， ｉ 次 ／ ， 重肺 水 肿 者 加 用 硝普 纳 ５ ０ ｇ 入 ５ ～２ ｄ 严 ～２ｍｇ ￣ ％葡 萄糖 溶 液 １０ 中 ，￣ ／ｋ ・ ｎ速 度静 滴 ， ０ｍＬ ｌ ｇ （ｇ ｍｉ） 同时严 密监 测血 压 ， 时调 节 药 随 液 滴速 ， 经积极治疗均 获得 明显疗效 ， 控制后 按照急性 肾炎 治疗原 心衰 则进 行治疗 。 ２ 治 疗结 果 本组 患几 经治疗 后均 在２ｈ ４ 内循 环充血 症 状得 到 明显控 制 ， 吸 呼
选择 ２０￣以来我院儿科 收治 的患ｄＪ急性 肾炎并发 急性循环 充 ０８ ，Ｌ 血患３４例 ， ２ ， １例 ， ８ 男３例 女 ６ 年龄最小 ４ ， 岁 最大 １岁 ， ４ 平均年 龄７５ ， ．岁 所有患 儿的症 状均 符合 急性 肾炎并 发 急性 循 环充血 的诊 断标 准【 表 １ 】 。 现为起病前 出现发热 、 轻咳 、 塞、 鼻 咽痛等 ， 均有不 同程度 眼脸 、 颜面 、 双 下肢、 腹壁及全身浮 肿等 ， 入院时均表 现不 同程 度尿量减 少 ， 浮肿加重 ， 呼 吸急促 ， 躁不安 ， 烦 心率加快 ， 伴咳嗽 、 唇发绀等症 状。 心脏） 检查 发 贱 现 ｌ脏均增大 ， 肺部） 表现两 中下肺见片状 、 践 密度不 均、 边缘 模糊之 阴
急性肾小球肾炎02
七、诊断和鉴别诊断
（二）鉴别诊断
5、与继发性肾小球疾病鉴别 ⑶过敏性紫癜肾炎 ·皮肤紫癜 ·胃肠道症状 ·关节症状 ·肾脏表现（各种类型肾病）
八、治疗
1、休息：
肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常可 下床轻微活动，血沉正常可上学，尿Addis 计数恢复正常后方能正常活动
பைடு நூலகம்2、饮食：
有水肿、高血压应限盐<60mg/Kg.d， 有氮质血症应限蛋白，0.5g/Kg.d，出现肾 功不全的应限水，注意出入量。
五、临床表现
（二）典型病例
4、高血压（hypertension）： 临床发生率30-80% 5、蛋白尿（proteinuria）： 程度不等，20%达肾病水平 6、其他： 周身不适、乏力、恶心、呕吐、食欲不振、发热、 头痛、鼻血等。
五、临床表现
（三）非典型病例
1、无症状性肾炎： 仅有镜下血尿或C3降低。 2、肾外症状性急性肾炎： 有前驱期感染史、水肿、高血压明显，但尿改变较 轻，C3降低。 3、具有肾病表现的急性肾炎： 具有NS的“三高一低”表现，但临床表现为急性肾 炎的经过。 ★主要依据：有链球菌感染的病史，血补体C3降低。
（一）预后
痊愈率90-95% 死亡率<1-2% 多死于肾功不全 慢性肾炎者罕见
（二）预防
病例分享
5.辅助检查：血常规正常；血生化正常； 尿常规：蛋白＋ ＋，红细胞满视野，白细 胞3～5/HP；ASO阳性；补体C3降低。
病例分享
6.治疗经过:住院后考虑患儿为急性肾小球肾 炎，给予卧床休息，低盐饮食，静点青霉素治疗。 第2天患儿出现头痛难忍，非喷射呕吐一次，测血 压160/100mmHg，立即给予速尿静推并嘱其口 服卡托普利及硝苯地平。第二天血压 100/60mmHg，无头痛及呕吐。一周后停降压 药、速尿，血压正常，但尿量仍少，继续口服氢 氯噻嗪一周，浮肿消失后停药，血压、尿量正常， 肉眼血尿消失。复查尿分析蛋白、红细胞转阴出 院。
儿科病例分析【范本模板】
儿科病例分析一、3岁小儿，发热、流涕、干咳3周。
查体：体温39°C，浅表淋巴结不大，咽红,双肺呼吸音粗，无湿罗音，呼吸30次/分，心率128次/分,WBC7.5×109/L。
1该患儿最有可能的诊断？支气管炎2 该患儿最主要的护理诊断?发热3 应采取的护理措施？(1）卧床休息,保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴(2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖,饮热水。
严重者给予静脉补液（3)给予物理降温如酒精擦拭或药物降温。
二、患儿,女，8个月，因多汗，烦躁，睡眠不安就诊,患儿为人工喂养，至今未加辅食，体检：可见方颅，手镯,足镯.1、主要的临床诊断是营养性维生素D缺乏性佝偻病2、病因：（1)围生期维生素D不足（2）日光照射不足（主要的原因）（3）生长速度快（4）维生素D摄入不足（5)疾病与药物的影响3、治疗要点：（1)控制病情活动，防止骨骼畸形（2）口服维生素D治疗（3）加强营养,保证足够奶量(4)及时添加转乳期食物（5）坚持户外活动（6）严重骨骼畸形者需手术治疗4、常见护理诊断/问题：（1）营养失调：低于机体需要(2）有感染危险；与免疫功能低下有关(3）潜在并发症：骨骼畸形等（4）知识缺乏5、护理措施:（1）户外运动（2）补充维生素D:①增加富含维生素D及矿物质的食物；②按医嘱给维生素D 制剂.（3）加强护理预防感染（4）预防骨骼畸形和骨折（5)加强体育锻炼(6）健康教育三、患儿，女，胎龄35周，生后3天,体重2000克,今发现患儿不吃奶，少哭,活动少,面色苍白,双下肢、臀部、头颈部出现硬肿。
查:体温（肛温)29℃，呼吸62次/分,脉搏150次/分.1、主要的临床诊断的是新生儿硬肿症2、病因和发病机制：（1)寒冷、早产、感染和窒息为主要病因；(2)新生儿体温调节功能；（3)寒冷损伤3、治疗要点：(1)复温是低体温患儿治疗的关键，复温原则是逐步复温,循序渐进（2）支持疗法足够的热量有利于体温恢复(3）合理用药：有感染者选用抗生素。
儿科急性肾小球肾炎主任医师查房
感染流行时，或急性肾炎患儿的密切接触者中行尿常规检查时，发 现镜下血尿，甚至尿检正常，仅血中补体C3降低，待6～8周后恢复。
• （3）其他系统性疾病的肾脏损害表现 如乙型肝炎相关性肾炎可有 血尿、水肿、高血压等肾炎症状，常伴有肝大，症状多样且多变； 血清HBsAg和（或）HBeAg持续或多次阳性，伴或不伴肝功能异常； 循环免疫复合物阳性，血清补体正常或降低。确诊需行肾穿刺活体 组织检查，病理类型多为膜性肾病，免疫荧光检查可检出乙肝病毒 抗原。本病病程较迁延反复，可发展为慢性肾功能不全。其他如紫 癜性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎等起病亦有类似急性肾炎表现者。 故需行肝功能及乙肝病毒感染标志物、免疫球蛋白、类风湿因子、 循环免疫复合物、免疫自身抗体等的检测。
• （4）急进性肾炎 起病与急性肾炎相似，但在病程1～4周或2～3 个月时病情急剧恶化，持续少尿或无尿，水肿、高血压加剧，出现 进行性肾功能不全，预后差。其免疫病理学分为3型：抗基底膜抗体 型、免疫复合物介导型和无或微量免疫球蛋白沉积型。必要时行肾 活检以鉴别。
• （5）慢性肾炎急性发作 既往肾炎病史不详，而在一次链球菌感染 后急性发作时与急性肾炎鉴别较困难。对在感染后潜伏期较短或无 潜伏期即表现为肾炎症状，症状较迁延，生长发育落后，贫血程度 较重，氮质血症严重度与少尿程度不相符合，尿少而尿比重低者应 警惕慢性肾炎急性发作的可能。因此，如急性肾炎症状不典型，病 情迁延（肉眼血尿、高血压或氮质血症在3周后持续存在，血尿及蛋 白尿持续6个月以上）或低补体血症持续存在，都应该行肾活检以鉴 别。
急性肾小球肾炎病例讨论
01
休息
02
❤卧床：急性期，2~3周
03
❤下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常
04
❤上学：血沉正常
05
❤体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常
06
饮食
07
❤水肿、高血压：限盐，60mg/kg/d为宜
08
❤氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d
ห้องสมุดไป่ตู้09
❤少尿→限水
二、基础治疗
利尿
三、对症治疗
❤限盐、限水后仍水肿→DCT，严重者→速尿； ❤尿量显着减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿； ❤禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。 降血压：舒张压>90mmHg时给予。 ❤硝苯地平：0.2~0.3mg/kg/d，最大剂量1mg/kg/d，口服或舌下含化，Tid； ❤卡托普利：初始剂量0.3~0.5mg/kg/d，口服，Tid，最大剂量5~6mg/kg/d； ❤严重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量1.5 mg/次，以后维持量0.02mg/kg/d，分2~3次口服。
急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，广义是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。
01
其中绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）。
02
什么是急性肾小球肾炎？
A
急性肾炎是小儿时期最常见的一种肾脏疾病，约占泌尿系统疾患住院患儿的53.7%。
水肿
定义：过多的体液在组织间隙或体腔中积聚称为水肿。 70％病例有水肿，为最早出现和最常见症状。 晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3天遍及全身。 水肿呈非凹陷性、下行性。
幼儿肾病病例分析报告
幼儿肾病病例分析报告1临床资料患儿，男，9岁。
因全身水肿6d于2011年8月27日入院。
患儿入院前6d感冒后出现双眼睑、颜面部、双下肢水肿，伴轻微咳嗽，小便色黄，无肉眼血尿，无发热、抽搐，无呕吐、腹泻，无皮疹、腹痛、关节痛，随后逐渐出现腹部膨隆，阴囊阴茎水肿，遂至当地县人民医院。
尿常规中尿蛋白＋＋＋；血常规中白细胞计数10．5×109／L，红细胞计数4．96×1012／L，血小板计数395×109／L，中性粒细胞0．84；肝肾功能：总蛋白39．2g／L，白蛋白16．2g／L，尿素氮7．74mmol／L，三酰甘油5．46mmol／L，总胆固醇11．45mmol／L，高密度脂蛋白1．80mmol／L，低密度脂蛋白8．64mmol／L。
拟诊“肾病综合征，急性上呼吸道感染”。
予以抗感染治疗1d后转至我院。
患儿起病后，精神食欲睡眠可，大便正常，体质量增加2．5kg。
既往双手偶有一过性抽搐，不剧，无意识不清，未予特殊治疗。
家族中无类似病史。
入院体检：T36．8℃，P92次／min，R20次／min，BP106／60mmHg，体质量28kg，身高128cm。
颜面部及双眼睑中度水肿，咽充血，扁桃腺I度肿大，无脓性分泌物，颈软，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，腹围56cm，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，阴囊阴茎中度水肿，未见紫红色，无触痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
入院再查尿常规：尿蛋白＋＋＋＋，镜检红细胞阴性；24h尿蛋白定量4394．88mg；血常规：WBC6．9×109／L，RBC4．77×1012／L，Hb125g／L，PLT358×109／L，N37．1％；肝功能：草酰乙酸转氨酶26．0U／L，丙氨酸转氨酶33．1U ／L，TP35．0g／L，ALB14．1g／L；肾功能：BUN7．28mmol／L，肌酐42．5μmol／L；血脂：TG3．01mmol／L，CHOL11．52mmol／L，HDL1．48mmol／L，LDL7．86mmol／L；肌酶：肌酸激酶38．5U／L，肌酸激酶同工酶17．7U ／L；电解质：钠141．0mmol／L，钾5．0mmol／L，钙1．80mmol／L，磷1．89mmol／L；凝血功能：纤维蛋白降解产物5．78g／L，D －二聚体1．98μg／mL；红细胞沉降率58mm ／h；抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性；抗O、补体正常；胸片、心电图、结核菌素皮试未见异常；腹部B超：双肾实质弥漫性病变声像，腹腔积液60mm液暗区。
小儿急性肾炎 ppt课件
1
急性肾小球肾炎
是一组不同病因所致的感染后免 疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎 性病变，临床上以血尿、水肿、少 尿及高血压为主要表现。急性肾炎 由多种病因引起，绝大多数为链球 菌感染后肾炎
2
病因和发病机制
链球菌的何种成分可作为抗原，有三种 观点：①菌体细胞壁上的M蛋白；②细菌胞浆 内的水溶性蛋白质即内链球菌素；③肾炎菌 株协同蛋白， 此外，链球菌感染时通过其分泌的神经 氨酸酶可使机体血液中IgG发生改变，使其具 有抗原性，而诱发自身免疫。
27
高热量饮食。 控制液体摄入量： 每日液体入量=（尿量+不显性失水 量+异常丢失液量）-内生水量。 纠正低钠、高钾血症。 必要时血透或腹透。
治疗-急性肾衰竭
28
无尿 <30-50
单位：ml/24hr
12
临床表现-高血压
30%‾80%血压增高 高血压判断：
血压 （mmHg） 学龄前 >120/80 学龄儿 >130/90
13
临床表现-严重循环充血
轻者表现呼吸、心率 增快，肝脏增大；重者 出现呼吸困难、端坐呼 吸、颈静脉怒张、吐粉 红色泡沫痰、两肺布满 湿啰音、心脏扩大、有 时出现奔马律、肝脏增 大，可出现胸水、腹水。 严重循环充血常发生在 起病后第一周内。
6
临床表现-前驱感染 病初可有低热、头晕、恶心、呕 吐、食欲减退等症状，可在咽部、 皮肤等处发现前驱感染未治愈的 征象。上呼吸道感染可伴明显的 颈部淋巴结肿大。
7
临床表现-典型表现
血尿 水肿 少尿 高血压
8
临床表现-血尿
肉眼血尿 （gross hematuria）50%~70%
急性肾炎儿科护理病例 解析 (2)
案例——急性肾小球肾炎患儿，男，7岁，以“眼睑水肿5天，少尿1天”为代主诉入院。
5天前患儿明显诱因出现眼睑水肿，无发热、抽搐、呕吐、皮疹、腹痛等表现，初未在意，患儿继续日常学习等活动，眼睑水肿逐渐加重，1天前家属发现患儿尿量减少、伴有乏力，家属在社区卫生院化验尿常规提示红细胞（+++），存在镜下血尿，家属急来我院就诊，急诊拟“水肿、血尿查因”收入我科，追问病史，患儿2周前曾患“感冒”，当时口服药物后感冒症状缓解，入院时T:36.5℃，P:100次/分，R:22次/分，BP：140/95mmHg，W：22kg，血糖5.0mmol/L。
问题一：予患儿建立静脉通路（按照操作标准评分）情景模拟：患儿需要应用青霉素治疗，您带教一名实习生，她向您请教做青霉素皮试时的注意事项都有哪些，请您为其解答。
（50分）解析：1.做青霉素过敏试验前应详细询问病人的用药史、药物过敏史及家族过敏史。
（8分）2.凡初次用药、停药3天后再用，以及在应用中更换青霉素批号时，均须按常规做过敏试验。
（8分）3.皮试液必须现配现用，浓度与剂量必须准确。
（8分）4.严密观察病人首次注射后须观察30分钟，注意局部和全身反应，倾听病人主诉，并备好肾上腺素注射液与注射器，做好急救准备工作。
（8分）5.皮试结果阳性者不可使用青霉素，并在体温单、病历、医嘱单、床头卡醒目注明，同时将结果告知病人及其家属。
（10分）6.如对皮试结果有怀疑，应在对侧前臂皮内注射生理盐水0.1ml，以作对照，确认青霉素皮试结果为阴性方可用药。
使用青霉素治疗过程中要继续严密观察反应。
（8分）问题二：医生开具如下医嘱，请根据病人情况合理选择医嘱执行顺序，并说明理由。
（20分）（1）0.9%氯化钠注射液100ml+青霉素160万单位（皮试未做）Ivgtt. ST.（2）5%葡萄糖注射液50ml+注射用硝普钠30mg ivgtt. ST. 3ml/h泵入（3）5%葡萄糖注射液100ml+多巴胺注射液5mg+酚妥拉明注射液3mg+呋塞米注射液20mg （利尿合剂）ivgtt.ST.考点:1.肾性高血压时的首优治疗措施为快速降血压； 2.患儿尿少，需尽快应用利尿合剂。
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儿科病例8急性肾小球肾炎（合并严重循环充血）
姓名吕大强
性别男
年龄 7岁
主诉：浮肿、少尿4天，气急1天。
现病史：患儿4天前开始出现颜面部浮肿，渐波及双下肢，同时尿量明显减少，300ml/日，尿色深黄。
昨日开始自感心慌，气急，咳粉红色泡沫样痰。
病程中无头痛，恶心，视物模糊，无尿频，尿急，尿痛，无皮疹及关节痛，未服药物。
病前2周有“感冒”史，目前患儿食欲欠佳，睡眠稍差，大便正常，小便量少。
过去史：既往体质可，无类似病史。
无“肝炎，结核”传染病史，无药物及其它过敏史，无外伤及手术史。
个人史：第1胎，第1产，足月顺产，母乳喂养。
生长发育同正常同龄儿童。
预防接种按序进行。
家族史：父母体健。
非近亲婚配，否认有遗传病和家族病史。
家中无类似疾病患者。
体格检查
T 36 .5℃ P 130次/分 R 42次/分 BP14.5/8.5kPa 身高120cm 体重25kg 一般情况：神志清楚，精神稍萎，营养中等，面色稍苍白，急性病容，查体合作。
皮肤黏膜：全身浮肿，无黄染、色素沉着，无瘀点、瘀斑，无皮疹，无疤痕，温湿度正常。
浅表淋巴结：双侧颈部触及两枚约1×1cm大小淋巴结，质软，无触痛，活动可。
头部及其器官：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼眼睑浮肿，瞳孔大小 3mm 两侧相等，光反应灵敏
耳无分泌物，乳突区无压痛
鼻无鼻翼扇动，无鼻中隔偏曲，鼻腔无分泌物
口腔：颊粘膜光滑，咽部无充血，扁桃体大小（Ⅰ√、Ⅱ、Ⅲ）
颈部：软,无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张,甲状腺不肿大
胸部：胸廓对称，无畸形
肺部：视诊：呼吸运动两侧对称
触诊：两侧语颤对称
叩诊：清音
1
听诊：两肺底少许湿罗音
心脏：视诊：心尖搏动在左乳线内0.5cm
触诊：无震颤，无抬举感
叩诊：心界略大
听诊：心率130次/分，律齐，心音稍低钝，可闻及奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音腹部：视诊：稍膨，腹壁水肿
触诊：软，无压痛，反跳痛，肝肋下1.5cm，质Ⅰ°，脾肋下未及
叩诊：移动性浊音阳性
听诊：肠鸣音存在，4-5 次／分
四肢脊柱：无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，肌张力正常。
两小腿、踝、足部非可凹性浮肿
肛门外生殖器：无异常
神经系统：浅反射存在，膝反射存在，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性
实验室检查
血常规：RBC4.0×1012/L，WBC11.1×109/L，LY 32%，GR 68%， PLT256×109/L CRP15mg/L 大便常规：黄软
小便常规：RBC8-10个/HP 蛋白±
专科特殊检查
抗“O”：>500u，血沉：100mm/h， BuN：10.5mmol/L， Cr：176μmol/L
肝功能：正常两对半：正常体液免疫：C3< 600mg/L，细胞免疫：正常
自身抗体全套：正常
双肾B超：双肾饱满，形态、结构正常
胸片：心影增大，肺纹增粗
心电图：低电压、T波低平，ST段压低，心律不齐
入院初步诊断：急性肾小球肾炎（合并严重循环充血）
入院治疗过程：入院后予抗炎，吸氧利尿，酚妥拉明，多巴胺改善肺循环，严格控制出入量出院诊断：急性肾小球肾炎（合并严重循环充血）
思考题
2
1.结合该患儿，哪些是循环充血的表现？
答案：病史：心慌、气急、咳粉红色泡沫痰
体检：颈静脉怒张，心界略大，有奔马律，
两肺底少许湿罗音，肝肋下1.5cm
辅助检查：胸片：（心影增大，肺纹理粗）
心电图：（低电压，T波低平，ST段压低，心律不齐）
2.急性肾炎合并循环衰竭如何处理，能否用强心剂？为什么？
答案：急性肾炎合并循环衰竭乃至心衰，是由于血容量扩大而与真正的心肌泵衰竭不同，此时心搏出量常增多而非减少，循环时间正常，动静脉血氧分压差未见加大，不适合用强心剂，而应用利尿剂，必要时血液净化（单纯超滤）治疗。
3.重型急性肾小球肾炎临床表现？
答案：循环充血、高血压脑病、急性肾功能衰竭
4.急性肾小球肾炎病理特征是什么？
答案：光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎；电镜：可见上皮下“驼峰”样电子致密物改变。
5、急性肾小球肾炎严重循环充血的机理是什么？
答案：肾小球滤过率↓→水、钠潴留→血容量增加→以及负担加重，少数病人因持续高血压，心脏高负荷或因心肌病变发展为真正心力衰竭
3。