主任查房记录
主任查房汇报病历
主任查房汇报病历尊敬的主任，我今天进行了查房工作，并汇报以下患者病历：1. 患者姓名：王先生年龄：55岁性别：男主诉：胸闷、气短、心悸现病史：王先生有高血压和糖尿病的历史，最近出现胸闷、气短和心悸的症状。
查体发现血压升高，心率增快。
心电图显示有心律失常的迹象。
建议进行进一步检查，如心脏彩超、心肌酶谱检查等，以明确诊断并制定相应治疗方案。
2. 患者姓名：李女士年龄：40岁性别：女主诉：发热、咳嗽、咳痰现病史：李女士有慢性支气管炎的病史，近几天出现发热、咳嗽、咳痰等症状。
查体发现肺部闻及干湿啰音。
建议进行胸部X光检查和痰涂片检查，以明确诊断并给予相应的抗生素治疗。
3. 患者姓名：张先生年龄：65岁性别：男主诉：头痛、恶心、呕吐现病史：张先生有高血压的病史，最近出现持续性头痛、恶心和呕吐的症状。
查体发现血压升高，神经系统检查未见明显异常。
建议进行头部CT检查和颅内压监测，以明确诊断是否为脑出血或颅内压增高。
相应的降压治疗也要及时给予。
4. 患者姓名：赵女士年龄：30岁性别：女主诉：腹痛、恶心、呕吐现病史：赵女士最近出现腹痛、恶心和呕吐的症状，症状加重后就诊。
查体发现腹部压痛和反跳痛，触诊可扪及腹部肿块。
建议进行腹部B超检查和血液检查，以明确诊断是否为胃溃疡破裂或肠梗阻，及时进行外科手术治疗。
以上是我今天查房的患者病历汇报，请您查阅。
如有需要进一步检查或治疗的患者，请您提出指示，我会及时跟进并报告治疗效果。
谢谢！医生。
儿科科主任查房记录范文
儿科科主任查房记录范文日期：[具体年月日]时间：上午[X]点查房主任：[主任姓名]查房人员：住院医师[医师姓名1]、责任护士[护士姓名1]等相关医护人员患者基本信息：患儿姓名：[患儿姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，床号：[X]床，住院号：[X]。
诊断：支气管肺炎一、病情汇报住院医师[医师姓名1]：主任，这是咱们科新入院的一个小患儿。
患儿3天前开始出现发热，体温最高达到39℃，伴有咳嗽，起初为阵发性单声咳，随后逐渐加重，变为频繁的刺激性干咳，无咳痰。
在家自行口服退烧药后体温可暂时下降，但很快又复升。
精神状态较平时稍差，食欲也有所减退。
入院查体：体温38.5℃，呼吸稍急促，35次/分，心率120次/分。
患儿神志清楚，精神欠佳，面色稍红。
咽部充血明显，双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音。
血常规检查白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例升高，C 反应蛋白25mg/L。
胸部X线显示双肺纹理增多、增粗，可见小片状阴影。
目前给予抗感染、退热、止咳化痰等对症治疗。
二、主任查房情况# （一）查看患儿主任来到患儿床边，微笑着轻声跟患儿打招呼：“小宝贝，今天感觉怎么样呀？”患儿有点害羞地看着主任。
主任仔细地查看了患儿的面色、口唇颜色，又轻轻地触摸了患儿的额头，感受体温。
然后熟练地拿起听诊器，先在自己手上捂热了一下，再仔细地听了患儿的双肺呼吸音，边听边对我们说：“你们听，这个啰音还是比较明显的，不过比昨天的情况稍微好一点了。
”接着查看了患儿的咽部，对患儿家长说：“宝宝喉咙还是有点红，这几天要多给他喝点水哦。
”# （二）询问家长主任转向患儿家长，语气和蔼地问道：“宝宝这几天吃饭怎么样呀？”患儿家长回答：“主任啊，他吃得不多，就喝一点粥，其他东西都不怎么吃。
”主任点点头说：“生病的时候食欲是会差一些，咱们尽量给他做点清淡又有营养的食物，像鸡蛋羹啊，小馄饨之类的，一次别喂太多，少食多餐。
”主任又问：“宝宝晚上睡觉踏实吗？”家长说：“不太踏实，老是咳嗽，一咳嗽就醒了。
主任查房记录范文
主任查房记录范文日期：XXXX年XX月XX日时间：上午8点本次查房记录由XXX主任填写，记录的内容如下：床号001：患者姓名：XXX年龄：XX岁主诉：腹痛入院时间：XXXX年XX月XX日现病史：患者患有慢性胃炎，近一周出现腹痛症状加重，伴有恶心、呕吐等不适感。
发病前未发现明显诱因。
生命体征：1.体温：36.8℃2.呼吸频率：18次/分钟3.脉搏：76次/分钟4. 血压：120/80 mmHg体格检查：1.皮肤：无黄染、发红或异常汗湿现象。
2.头部：头颅无外伤，无明显畸形。
3.眼部：结膜正常，无明显充血或分泌物。
4.鼻腔：鼻孔通畅，无异常分泌物。
5.咽喉：咽部无充血，扁桃体无肿大。
6.胸部：呼吸无困难，听诊正常。
7.心脏：心率齐，心音正常。
8.腹部：触诊时感觉肌肉紧绷，压痛明显，肝脾未触及。
9.四肢：肢体无水肿，运动自如。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例升高。
2. 肝功能检查：ALT：45 U/L，AST：30 U/L，TBil：10 μmol/L。
3.腹部超声波：肝脾大小正常，胆囊未见明显异常。
诊断与治疗方案：初步诊断：慢性胃炎急性发作治疗方案：1. 胃粘膜保护剂：每日口服奥美拉唑20mg，早晚各一次。
2.抗酸药物：每日口服铝碳酸镁，根据症状调整剂量。
3. 抗炎药物：每日口服酮替芬50mg，早晚各一次。
4.调整饮食结构：忌烟、酒及辛辣刺激性食物。
病情观察及诊疗过程：患者至今腹痛症状有所缓解，并无明显恶心、呕吐症状。
继续观察并按照治疗方案进行治疗。
在下个查房时间中，将根据患者的病情变化进行调整。
综合评价：患者病情目前稳定，生命体征平稳。
治疗方案与注意事项已向患者及其家属详细解释，并征得同意。
患者遵循医嘱，治疗效果良好。
在随访观察过程中，需要注重病情的持续观察，如果有不适或进一步恶化，需及时更改治疗方案或进一步检查。
主任签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
主任医师查房记录范文
主治医师查房记录怎样写随***主治医师查房，患者诉咳嗽****未好转，伴发热*****一般情况怎么样体格检查辅助检查血常规WBC*******主治医师指出目前诊断 1肺炎 2高血压*****诊断依据患者男 57岁因咳嗽咳痰9天入院既往史高BP 体格检查阳性体征和做鉴别的阴性体征辅助检查血常规胸片****鉴别诊断肺脓肿继发性高血压治疗意见预防受凉低盐低脂饮食抗感染止咳祛痰降压（青霉素非洛地平等）大致意思上级医师查房记录怎么书写上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。
再记录上级医师给出的诊疗意见等。
上级医师查房记录应包括哪些内容上级医师查房记录应包括：补充什么病史，作过什么检查；综合分析病史，体格检查及辅助检查结果；指出目前诊断明确与否，应与什么病相鉴别（有时需写清要点）；还要做什么检查，治疗有修改与否；护理上有否特殊要求。
院领导查房：每月1-2次，每次抽查2-3个病区，院长或副院长、书记带领，职能科室负责人、科主任、病区护士长参加查房，了解病区管理和病员诊疗情况、征询病员意见，指导或协调解决病区管理问题。
住院医师查房：每日上、下午各查1次，危重和手术后病情尚未稳定的病员要随时观察并加以处理、记录。
主任医师查房在多少小时内在72小时内。
2、住院医师查房：每日上、下午各查1次，危重和手术后病情尚未稳定的病员要随时观察并加以处理、记录。
科主任查房表模板
本表请在医院内网医务科文件夹之科主任查房中查询；请于每日晨8:00前交本表到医务科或上传至内网医务科我文件夹之科主任查房中。
交班主任：秦群安
接班主任：张广伟
时间：2013 年 11 月前状况及注意事项。
3、术前、术后病人管理： 当日手术病人术前准 备、术前讨论、麻醉方式、手术记录、术后管理 、手术风险、手术安全等情况。次日手术病人术 前准备情况。
3、术前、术后、急诊手术 病人数量，分布科室
共新入院9人。儿科4人，心内科3人，神经二病区1 人，重症医学科1人。
科主任值班查房记录
检查项目 一、业务管理：
检查细则
检查科室
检查结果
1、新入病人管理：检查病历书写及时性、准确 1、新入院病人数量，分布
性，医嘱落实，各种检查、治疗的合理性。
科室
2、危重、疑难病人及特殊病人管理：检查上级医 2、疑难、危重病人数量，
师查房、科间会诊质量、知情告知、病情观察及 分布科室、诊断和抢救措
危重病人13人，其中儿科1人，神经一病区1人，心内 科1人，神经二病区2人，ICU8个。
各科无手术病人。
4、各种检查申请单质量，医技科室检查报告质量 4、基本项目填写；病史、
和检验危急值报告情况。
病情与检查内容符合度；
各科新入院病人病历书写规范及时，医嘱合理。查放 射科、CT室申请单填写进步很大
5、检查各科室值班人员履职情况，抽查核心制度 5、门急诊与临床的配合情
掌握。
况；
6、负责院内会诊及协助急诊抢救。 二、支持保障：
6、好人好事、会诊情况；
各科值班人员均在岗；心电图室值班人员发现门诊病 人的异常情况，及时劝解入院，确诊AMI.
业务学习积极性有所提高，多名医护人员在科室学习 。
主任查房记录
主任查房记录文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）主任查房记录现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2.病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。
如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。
4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：今日随（科主任）XXX（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；3.目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载在这里）；4.主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。
C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。
D--诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出入量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，（专科问题处理原则），必要时请（XX）外科手术处理。
上级医师查房记录范文
上级医师查房记录范文一、首次查房（患者入院第2日）查房医师：王主任医师。
查房时间：上午10：00。
今天跟着王主任去查房，那真叫一个收获满满。
一进病房，王主任就像自带聚光灯一样，整个病房的气氛都不一样了。
王主任先走到1床李大爷那儿。
李大爷是因为肺炎住进来的，这两天还老是咳嗽。
王主任看着病例，眉头微微一皱，就像个侦探在寻找线索一样，然后就开始问李大爷：“大爷，您这咳嗽感觉是深咳还是浅咳啊？就像您咳痰的时候，是从嗓子眼儿出来的，还是感觉从肺里头很深的地方往上顶的呢？”李大爷想了想回答说：“感觉是从挺深的地方，每次咳得我胸口都疼。
”王主任点点头，一边给李大爷做肺部听诊，一边和我们说：“你们看啊，这个肺炎的患者，咳嗽的深度能反映出炎症的位置和严重程度。
深咳说明炎症可能在肺部比较靠下的位置，而且痰液排出不畅，这就是为啥大爷会胸口疼。
”接着，王主任又看了看李大爷的痰液标本检查结果，表情有点严肃地说：“这痰液里的白细胞可不少啊，而且还有些耐药菌的迹象。
咱们之前用的抗生素可能得调整一下。
”然后转头对管床医生说：“小刘啊，把抗生素换成那个三代头孢，再加上一点化痰的药，像氨溴索，让大爷能把痰顺利咳出来。
还有啊，这两天要多关注大爷的体温和呼吸情况，要是有啥变化，及时告诉我。
”然后到了3床的张姐那儿，张姐是因为肚子疼进来的。
王主任先是问了问张姐肚子疼的具体位置，是左边疼还是右边疼，是一阵一阵的疼还是一直疼。
张姐捂着肚子说：“就这儿，右边，老是一阵一阵地绞着疼。
”王主任按了按张姐的肚子，张姐疼得叫了一声。
王主任直起身子说：“从这个症状和体征来看，很可能是胆囊炎。
不过咱们还得再做个腹部超声确定一下。
”说完，又对着我们这些小医生开始“上课”了：“你们啊，肚子疼可不能马虎，就像这个胆囊炎，它的疼痛特点很典型，但是也容易和其他疾病混淆，所以一定要详细地问病史、做体格检查，再结合辅助检查，才能准确判断。
”这一圈查房下来，王主任那是把每个患者的情况都分析得透透的，还不忘给我们这些小喽啰传授经验。
XXX主任查房记录
XXX主任查房记录随XXX主任医师查房记录日期：2012年1月4日参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、师艳花姓名：XXX性别：女年龄：68住院号：诊断：急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝主诉：腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5天存在问题：1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生命的可能；2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案；3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦虑情绪以配合治疗；4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗，及时复查相关指标，密切观察病情变化。
主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严重心律失常、心肺功能不全，为ERCP的禁忌症，在积极抗感染、保肝、补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。
相应的护理重点：1.疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、抑酸等支持治疗；3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患者及家属理解并配合治疗工作；4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。
总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情。
在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。
患者高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
随XXX主任医师查房记录日期：2012年2月8日参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX姓名：XXX性别：女年龄：38住院号：诊断：胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎主诉：间断上腹部疼痛1周，加重伴恶心、呕吐1天存在问题：1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备；2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP 术解除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激；3.患者经济条件困难，应及时与家属沟通，告知情况，防止医疗纠纷的发生。
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主任查房记录现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房,1次以上的副高职称以上查房记录,第一次的副主任医师查房和主治医师查房必须详细,一般应该具备以下内容：1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳,呼吸机和升压药是否应用,有无不适主诉,大小便情况.这部分是每天病程记录必备内容,而且都是在病程开篇必记.2.病人基本情况年龄、性别、工作,主诉,现病史简单回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,入科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果.3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料,主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述,这部分的特点是客观、准确、精简.如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实,结果一般以上级医师为准.4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述,而上级医师查房的病情分析作为主观部分,一般格式为：今日随科主任XXX副主任医师查房,仔细查阅病历及各种辅检结果,床旁查视病人后分析：老年男性,简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果,根据患者病史、症状、体征及辅检结果,目前B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程诱因、发生、发展、用药、加重或减轻；3.目前本次查体主要相关阳性体征可以有相关分析记载在这里；4.主要辅检结果可以有相关检查结果意义分析.C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持,可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征,不支持该诊断.D--诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断,必要时可请相关专科会诊,加强呼吸道管理,必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持,维持内环境稳定,维持出入量平衡,加强观察生命体征,及时对症处理,专科问题处理原则,必要时请XX外科手术处理.E--治疗原则：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX专科处理措施.G--相关注意事项的记录：加强病情观察,如有变化及时对症处理,必要时可请专科会诊处理,注意加强医患沟通.很多余很模板化,但是你要有.5.执行情况记录;已遵嘱执行.这个肯定不能少的,虽然就这几个字.到此结束,双签名啦.注意;如果是下级医师用了高档抗生素,呵呵,最好记载在这里,免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊.病情评估和预后一定要是上级医师的意见,这牵涉到医患沟通时的统一口径.如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音,那就可以减少很多隐患.字数：没有注意,但是一般要写够20--30行,也就是一页到一页半病程记录纸.字大的同学可以偷偷懒啦.形式和项目一般式这么多,具体内容可以让上级医师过目修改.这个问题,偶发表一下比较另类的看法,不妥的地方请大家拍砖指正1、现在这个医疗环境比较恶劣,病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄.听说打官司时,主要看你的主治查房记录是否得当,而不太关乎主任查房记录.所以大家要更集中精力于主治查房记录.2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔,要么写的天衣无缝、无懈可击尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说,尤其对于危重病号来说.因此,偶的目标是后者.其实,对于这两种情况,都需要一定的知识积累,只不过后者的层次稍低了点罢了,呵呵.3、结合具体情况来说,对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况,其实大家都会做的,只不过有时我们忙晕了头,可能遗漏,再次提醒大家一下.⑴写查房记录时其实在一开始接诊病人时就要有,要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善.对于后者,要高度警惕了,要刻意在文字上下文章了.比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”.有时,这些非善类看到您这么小心谨慎,有备而来,说不定会主动放弃了捞一把的想法呢,呵呵.⑵要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病,比如肺癌待除外,某某占位性质待查等,尽可能含蓄的保护自己.⑶多提一些需要进一步完善的检查,特别是一些大型检查,危重病人往往都无法实施,此时正是我们发挥签字制度优越性的时候,千万不要懒于签字.⑷要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项,强调疾病不可预料的并发症和预后,都是为了万一有纠纷时,可能紧握住一个“救命稻草”,呵呵.⑸不能做到一些较先进治疗比如射频、介入时,要明文表明建议其做某某治疗.此时,病人大都因为种种原因不能立即实施,也一定程度上起到了保护自己的作用.其实,查房写的好坏,始终是与知识水平想平齐的.只有水平高了,才能更好的知道该写什么、不该些什么,才能在完善的治疗的同时,也更加完善的保护自己.这就要求我们学习不已啊,呵呵.感觉就是一个套路,查房时把病情、用药情况、疗效等报告给上级医生,然后他们多少会发表一些“高见”打个引号,表示有些确实有些道理,有些就不敢苟同,因为我天天仔细看病人问病情,上级医生随便瞟一眼,很少有仔细看的,不说别的,这态度就不敢恭维,然后在旁边不停的点头...再不以为然也不可能说他们讲的不好啊,谁叫咱水平、地位低呢.然后就是写啦,开头介绍一下病情及主要体征这些比较次要,下面就是关键的了,记得我实习时非常崇拜的一位呼吸科老师讲的一句很经典很无奈的话：一定要写XXX主任或XXX院长仔细查看患者、询问病情、结合当前治疗情况分析后认为：......指示：......,然后写“遵指示,今治疗上如何如何调整.....,这样才能显得你上级地位及医术的崇高,而且一定要按照他们指示的做,遵了他们的指示,疗效不好让他们自己找借口,就算出了人命你也可以说XXX查房叫我这么做的,要不然,嘿嘿,你绝对吃不了兜着走......唉,如今这医疗环境,没办法,这就是咱一个小医生的生存之道看了这么多同事的肺腑之言,我也来谈一下我对上级医师查房记录的理解.我现在一县级医院工作,说实话,没在书上见过上级医师查房记录的格式,所以我现在的格式还是沿袭实习期间在一家三甲医院的格式.具体如下:xxxx年xx月xx日x姓名职称,不是职务医师查房记录先是患者主观的症状以及一般情况包括精神,食欲,睡眠,大小便等,接着就是类似于开场白的话了,今日随xxx医师查房,汇报病史特点如下我习惯这样写:１.患者姓名,性别,年龄;２.主诉;３.查体;４.既往史;５.辅检;６.目前诊断；７.诊断依据;8.鉴别诊断;9.诊疗计划;10.预后就前两次的二线和三线查房写,以后再写上级医师查房记录就不用写了;11.最新进展比如肝硬化就是肝移植.若是住院一段时间以后的上级医师查房记录,有会诊记录的话也应加一条会诊意见.当然,这些都是我实习时那医院上级医师查房记录的格式,若有什么不当的地方,请大家踊跃指出,共同进步.我很赞成楼上sardine_dxy的倡议,既然咱们这是心血管专业讨论版,何不指定个心内科的病,比如冠心病,搞个模板或者格式出来,尤其是大型教学型医院的同仁门,谢谢了,为大家在这个动荡的医疗环境下写这些医疗文书有个规范的格式.上级医生查房记录现在由于医疗环境的相对恶劣以及日夜超负荷工作,像病程记录这种东西,包括外科的所谓术前讨论很多时候都是流于形式,像一些原本可以口服治疗的的,也硬要静脉用药,这是中国特色……暂且不说作为下级医生包括实习医生,如何做好自己本份很重要,有些上级医生很怕事,很抠门,要一字不差按照他的意思来写,否则就要重抄,碰到这种胆小如鼠的上级就算你倒霉,慢慢一个字一个字地磨吧我说的是上级对病程要求不高的情况下,如何对自己要求高一些,把写病程当做一种提高自己能力和掌握每个病人病情的手段首先,少说废话,换言之就是语言要简洁凝练,无懈可击.病人查房的时候主诉是什么,是原来有症状好转还是大便几天不通还是畏寒抽搐,还是什么,这个必须放在最前面,但是不需要罗列一大堆阴性症状还有护理记录的数据,然后是写一般情况,比如胃纳睡眠二便这些.查体部分.现在很多医生喜欢写心肺听诊无特殊,最好不要这么写,尤其是初学者,应该养成好习惯,无啰音就是无啰音,无杂音就是无杂音.听到什么写什么.摸到什么写什么,你没写的体查部分默认是没有问题的,这个要注意然后到辅助检查,切忌罗列数据,除非你上级要求你全部写上去,个别上级很喜欢那样,查啥啥啥每个多少mmol/L,写个检查写半张纸,最反感罗列数据,大家都会看化验单.有必要抄进去一遍吗应当适当总结一下加以分析,比如查血脂明显升高,以LDL升高为主,今日加用降脂药啥啥他汀.比如查CT排除脑出血,考虑脑梗塞,必要时复查MRI.然后到上级医生的总结分析部分,这部分,最好还是看一下医嘱,不要把床边的或者办公室讨论的话全部搬进去病例里面.应该从这几个方面去写,分析比较特殊的化验单,诊断方面有没有什么问题,病情有没有好转啊,治疗上有什么改动啊,如果医嘱上面没有体现,最好不要随便写,因为确实没有处理.大家讨论的东西不要写,比如你胸片考虑结核,但是临床上又没报卡又没有上结核药,这个就不要写得太激进,要委婉,最好可以提出暂时不按照结核处理的原因,比如查阅胸片,考虑纤维增值型为主,患者亦无咳嗽及低热盗汗等结核中毒症状.这样上级看了也很爽,一目了然,知道你和他想得差不多.最后谈一下目前的治疗以及宣教沟通预后这些.走马观花不给你提供书写的什么可能还好,给你提供一些不合乎规范或者是根本不称职诊疗指导的意见,你是照实书写还是按照原则书写就是一个问题了.自然还是按照原则书写才对.有一种情况就是在一些规模不大或医疗能力不足的医院里,有些所谓的上级医师可能不是称职,用标准去评判他或她,可能其水平还不如你的情况或者是无法带教,这样就要靠你自己的力量去完成所谓的上级医师查房了.在医疗事故处理条例、病历书写基本规范、病历质量评价标准等一些文件法规里,对于上级医师查房的要求已经规范好了,但执行需要我们认真的对待,虽然病程不需要对外复印,这正是对于我们的一个考验,锻炼.病程记录是提高我们诊疗水平的必须途径.从一份病历资料里,提别是在病程里就能够感觉得到你的对于病情、诊疗的把握已经你的能力的体现,掌握知识的体现.但对于上级医师查房的情况因为各种情况都有,上级医师的水平参差不齐,甚至是有的可能达不到指导下级医师的能力,这样就需要我们付出更多的时间去学习掌握诊疗疾病的能力,更好的完善诊疗和书写好病程记录,在上级医师查房这样的无奈情况下完成好书写并且需要维护本科室德团结,维护好上级医师的关系不发生矛盾,使用一些方式方法进行沟通.这样不只是满足病人的诊疗需要,还要和本科室的同行们一起提高业务,付出一些汗水是必须的,这也体现你的能力.用心去学习,不管是多么忙,虚心学习是重要的.不管是领导重视不重视,那都要自觉地学习好,全面掌握医疗知识,或重点掌握好需要的知识.对于每一个病人,每一种疾病不要想当然,因为病人是活的、动态的,疾病也是动态的,分析好每一步都是重要的.对于你诊疗的每一步从疾病的症状体征,不管是阳性的还是阴性的都需要全面考虑,你的诊断鉴别诊断的思路,你的诊疗计划,都需要认真的分析好,这样的思路很重要.在书写之前能够再对照一下书上的知识是自学的一个很好的方法.当然这些话有些罗嗦,不只是上级医师查房方面主要是在病程在疾病诊疗的每一个环节上都要重视.自然相互交流也是重要的,在这里就是一个很好的交流.有交流就有学习,就有提高.……现在我们医院一般要求是在患者入院三天内必须有一次正副主任医师查房记录和主治医师查房记录,以后是每周之内必须有一次以上主治医师查房记录,两周之内必须有一次正副主任医师查房记录第一次的正副主任医师查房和主治医师查房必须详细,一般应该具备以下内容：今日随XXX正副主任医师或主治医师查房,目前患者存在的主要症状,查体情况,主要的有意义的检查结果.....XXX正副主任医师或主治医师查看病人及病历资料后分析：4.诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程诱因、发生、发展、用药、加重或减轻；3.目前查体主要相关阳性体征；4.主要辅检结果.本病应注意与XXX、XXX和XXX等疾病相鉴别,1.XXX病该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持,可排除或做什么检查后可以鉴别...3.XXX病患者本次发病无以上特征,不支持该诊断等等.针对目前的诊断,应与XXX治疗,还需完善XXX的检查,需采取的特殊的治疗手段,以及需注意的问题,需观察的病情什么的.遵嘱执行.签名.请上级医师签字.年月日时间XXX主任医师查房记录首先,主要做病情发生,发展的概述,也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述作病史回顾,然后写主任医师在查房时作了哪写讲解例如,主任医师今日查房对该患者的印象诊断初步诊断作如下批示：需完善鉴别诊断123456点省略,再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查,为什么要做这个检查,能排除什么情况等,例印象诊断为肺TB,那么我在写的时候就要把X-Ray检查写进去,因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰,还能排除支气管,心脏病等等,都要加以详细叙述我在这里省略；最后,作一下一般总结就可以了．所以一份好的病历不是看你写的有多少字,写的工整不工整,而是看你想的多不多,一定要去想,不管什么只要你想的到的,和这个疾病有联系的情况,你最好都要写进去,因为最好的医生是想的比其他医生多的医生再如,有的主任医生对一些疾病在他掌握之中,或心情不好的时候,主任医师不会做太多的讲解甚至不讲,这种情况怎么办那正是你显示自己才华的机会,试着自己去分析这个疾病,分析这个病到什么时期了,相应时期的症状和体征是否明显,例如：今天和主任去查房,他问了下病人病情,病人说手术伤口不疼了,奇怪的是脚趾头开始疼了,问这是怎么回是主任医笑了下,只是说一会跟您开点药,然后就走了～～我们做小医生的这个时候该怎么办怎么写主任查房呢如果没,就自己翻翻书吧,一查书,哦～～原来是病人这个时候嘌呤代谢异常,引起了痛风～～当你查到原因,并把你分析的这个原因写进主任医师查房里,而且把解决方法写出来,主任医师看了,会对你瓜目相看哦～～因为他从来没对你做过什么讲解,而你自己就分析并解决了这个问题总体来说,看书真的很重要,有时忙起来,上级医生哪有那么多时间给你讲那么多,要靠自己的主动性自觉性带着问题去看书,这样收获才大非常同意光辉斑竹的说法,本人有幸得到好老师的带教,直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一个字看我的病程记录,不准我马虎,所以有时候重抄还是有的.要写好病程记录,首先要认真查房,所以每天的问诊必须尊重患者主观感觉,而不是你的主观感觉,避免误诊漏诊和有目的查体是很重要的.抓住主要问题,围绕主要问题展开严密的临床思维,首次查房记录要尽量多的鉴别诊断我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断,不是随便的三个,要无就要面临重抄曾经有一次腹痛查因的要我写了9个鉴别诊断呢；诊断明确的,要严格对照相关指南,我规范治疗了吗,综合治疗了吗不能指针对一个因素或疾病治疗验单上每个结果都看了吗,不要一目十行哦,和预期的是否一致,不一致的问了为什么了吗而这些都是必须在病程记录上反映出来,一个都不能漏.简单的一句话,让病程记录体现出你的正确而严密的临床思维,把你的思维活动记录下来,让上级医生或自己通过书面记录发现自己的不足,如此地反复完善而提供自己的临床水平.至于怎么去写,相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧.在这里就不累赘了.但是强调一条,如果你还是住院医师的话,奉劝你不厌其烦的严格按照这个格式去写,过了三、五年之后回头看看,会有感叹的,所获甚多至少这是我的感觉,感激我的老师们强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”,这是基础,必须重视,要不你行医的风险会很大的,然后就是专科知识的学习,一步一步地搞好,自然就能写好病程记录了.个人看法,欢迎大家继续,或者你没有我那么幸运,有一群这么好的老师,但是别忘了,你还有书本,多动一下脑筋,你也会做到以上的.。