胸腔镜下肺癌手术同意书
胸腔穿刺手术同意书
杨家中心卫生院
手术同意协议书
科别：病案号：
姓名：性别：年龄：病房：床号：
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉：预定手术时间：年月日
术者：助手：
根据您的病情，需要实施胸腔穿刺术，该操作是一种有效的治疗手段。
一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，个体差异及某些不可预料的因素，穿刺过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致生命危险。
现告知如下：
1．麻醉过敏致呼吸、心跳骤停：
2．穿刺不成功，穿刺部位局部血肿、皮下气肿；
3．周围组织、神经损伤，淋巴漏；
4．误伤大动脉，导致出血、出血性休克；
5．血栓形成及栓塞；
6．心律失常；
7．血气胸；
8．胸膜反应及复张后肺水肿，严重致心衰、呼衰可危及生命；
9．导管遗留、堵塞、滑脱；
10.局部感染或败血症，其他不可预料的意外；
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。
患者或被委托人签字：与患者的关系：
经治医师签字：手术前签字时间：年月日。
胸腔镜下肺癌手术同意书
精品文档
. 广西中医学院附属瑞康医院肺癌手术知情同意书
住院号：患者姓名：性别：年龄：科别：床号：
术前诊断：左下肺癌
手术名称：胸腔镜下左下肺癌根治术
本手术有助于所患疾病的治疗，但由于医学的特殊性和个体差异性，在手术过程中及结束后，有可能出现：
1、麻醉意外；术中及术后心脑血管意外。
2、术中大出血致出血性休克甚至死亡。
术后大出血需二次手术止血。
3、术中根据探查及病理结果决定手术方式，可能行肺部份切除或肺叶切除，如不能耐受单肺通气及与胸膜粘连严重，则转开胸手术；如肿瘤侵犯严重可能有部分残留不能根治或放弃手术。
如为转移肿瘤，则终止手术。
4、术中损伤其他组织器官致相应并发症，如损伤喉返神经致声音嘶哑或呛咳，损伤胸
导管致乳糜胸等需二次手术。
5、术中发现与血管、心包粘连明显，需行部份血管重建及心包切除术。
6、术后心律紊乱，肺不张，肺部感染，心肺功能衰竭及多器官功能衰竭；气管插管、
气管切开行呼吸机辅助呼吸。
7、术中及术后肺功能受损，需长期使用呼吸机，严重者有生命危险导致死亡。
8、术后支气管胸膜瘘，胸腔感染，伤口感染及切口愈合不良等并发症。
9、术后肿瘤远期复发、转移。
10 其他：以上并发症及尚未预料出现的并发症均可能引起生命危险。
以上内容如果病人及家属已经充分理解，并愿意接受手术风险，同意手术治疗，请签名如下：
谈话医师签名：患者本人签字：
患者委托家属签字：与患者关系：
年月日。
胸外科手术同意书
2.吻合口狭窄，吻合口瘘。
3.肿瘤不能切除，术后复发、转移。
4.由于张力过大、肥胖、低蛋白、剧烈咳嗽造成切口裂开，合并切口感染。
5.切口感染，延期愈合，窦道形成。
装
6.脓胸、中毒性休克，多脏器功能衰竭救治无效死亡。 7.胸膜粘连，呼吸功能障碍。
8.气胸、食道胸膜瘘、支气管胸膜瘘。
9.肺漏气、肺感染、肺不张。
3-06
第页
10.心率失常、心衰、呼衰。
11.术中使用假体、移植物情况：
二、术中、术后可能出现的意外
1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。
订
2情况均可导致病人死亡
三、其他：
说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生 命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死
线
亡， 家属应予以理解，并承担所有发生的有关费用。
责任医师向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。
以上情况家属是否知情：知情□ 不知情□ 是否同意手术：是□ 否□
患者或委托人签字：
与患者的关系：
科主任签字：
经治医生签字：
手术前签字时间： 年 月 日
附注：1.特殊情况下请值班院长签字。2.择期手术病人，应提前一天向患者家 属 做术前交待。3.特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。
克东县人民医院
胸外科手术同意协议书
科别：
病案号：
姓名：
性别：
年龄：
病房：
床号：
术前诊断：
拟行术式:
拟行麻醉：
预定手术时间： 年 月 日
手术负责人：
术者：
助手：
一、术中、术后可能发生的情况
胸腔镜肺楔形切除术知情同意书
________________________________________________________________________________
13）术后呼吸衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
14）术后心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死；
15）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
16）复张性肺水肿；
17）肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征；
18）术后皮下气肿、血肿；
19）术后局部皮肤麻木、疼痛，皮肤感觉消失；
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
将适当大小的病灶连同周围少量肺组织直接从肺实质中切除下来的手术方法，称为肺楔形切除。该手术方式多用于处理以下情况：肺功能及全身情况不理想的原发性早期肺癌；直径较小，位置靠近肺表面的肺良性肿瘤；肺转移性肿瘤；性质不明的肺周围结节；弥漫性肺病变等。尤其对于其他方法不能取得病理诊断、临床不能完全排除恶性肿瘤的患者，多先行楔形切除，根据冰冻病理决定进一步治疗。与传统开胸手术相比，胸腔镜肺楔形切除手术创伤小、痛苦轻、恢复快，手术效果同开胸手术。
术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
胸部手术同意书
xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1. 麻醉意外。
2. 术中发生不可控制的大出血和不能修复器官组织的损伤３.术中术后发生心律失常。
４.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。
5. 术后发生胸腔内再大出血，需二次开胸止血。
6. 术后发生肺不张，肺漏气，食道瘘,气胸，脓胸，乳糜胸,肺部感染，切口感染等。
7. 术后发生呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。
8. 若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。
9.若术晨突发手术设备故障需立既停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备故障与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。
本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。
2.患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。
3.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
4.因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。
手术同意协议书范本
手术同意协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因___________________需要接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供手术治疗服务。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，订立本手术同意协议书。
第一条手术信息1. 手术名称：_____________________2. 手术目的：_____________________3. 手术方法：_____________________4. 预计手术时间：_____________________5. 手术地点：_____________________6. 主治医师：_____________________7. 预计住院时间：_____________________8. 预计出院时间：_____________________9. 其他相关信息：_____________________第二条手术风险及可能后果1. 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险及可能的后果，包括但不限于：_____________________2. 甲方已充分理解上述风险及后果，并自愿接受手术治疗。
第三条甲方的权利和义务1. 甲方有权了解手术相关信息、风险及后果，并有权要求乙方提供必要的解释和说明。
2. 甲方应如实向乙方提供与手术相关的个人健康状况和既往病史。
3. 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前检查和准备工作。
4. 甲方应按照乙方的指导，遵守术前、术后的医嘱和注意事项。
第四条乙方的权利和义务1. 乙方有权根据甲方的健康状况和手术需要，决定手术方案和手术时间。
2. 乙方应向甲方提供必要的手术信息、风险及后果的说明，并确保甲方充分理解。
3. 乙方应采取合理的医疗措施，确保手术的安全和效果。
4. 乙方应尊重甲方的知情权和选择权，不得强迫甲方接受手术。
肺肿瘤手术知情同意书
上海中大肿瘤医院肺肿瘤手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：术前诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在气管插管全身麻醉下，剖胸手术，预行术式如下：1、如术中病理是良性病变，行含病灶在内的肺叶楔形切除术。
2、如术中病理为恶性，行肺部肿瘤所在肺叶切除+纵膈淋巴结清扫术。
3、如恶性肿瘤已侵及大血管、大气管而可能行一侧全肺切除+纵膈淋巴结清扫。
手术目的：手术潜在风险和对策医生告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：1)心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；严重者可致休克，危及生命；2)术中及术后伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；3)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；4)如术中发现肿块为炎症、结核或其它微生物寄生虫感染性疾病，术中我们会给予彻底清除，术后抗炎治疗或要到专科医院给予后续治疗。
5)术中为了手术术野显露清楚，有利于病灶彻底清除，可能要切除一根肋骨或切断相应肋骨；6)术后胸腔内大出血，需二次手术止血。
如出血量较大或出血速度较快，可能抢救无效死亡。
7)术后可能出现切口感染、血胸、脓胸、肺复张欠佳等并发症。
8)如术中见肿瘤侵犯肋骨及胸壁，如将瘤体切除，可能会切除肋骨，出现胸壁缺损，需要行胸壁重建修补术。
9)重建修补术后可能会出现胸壁软化，浮动胸壁，可能会需第二次手术。
10)重建胸壁使用植入材料会有排异反应、感染等不良反应，会导致重建修补失败，可能会导致切口感染、感染累及胸腔，会引起脓胸等严重并发症。
内科胸腔镜知情同意书
内科胸腔镜知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟行手术/操作的名称：内科胸腔镜检查风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作。
内科胸腔镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸腔膜，对胸腔内病变在直观下进行活组织检查或治疗，并通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。
但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.术中心脑血管意外，可致死亡。
2.术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡。
3.术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入。
4.术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能。
5.镜下病变无法定位，中转开胸。
6.手术中可能使用自费药品、物品、耗材。
7.术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器。
8.据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入重症监护病房治疗。
9.术后心脑血管意外，可致死亡。
10.术后胸腔和/或肺感染，愈合时间过长或不愈合，需行外科手术。
11.术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血。
12.术后复发转移。
13.术后伤口感染，伤口愈合不良。
14.术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）。
15.术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖。
16.术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死。
17.术后出血、气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸腔积液，需长期带管或再次手术。
18、复张性肺水肿。
19.肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征。
20.术后皮下气肿、血肿。
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广西中医学院附属瑞康医院
肺癌手术知情同意书
住院号：患者姓名：性别：年龄：科别：床号：
术前诊断：左下肺癌
手术名称：胸腔镜下左下肺癌根治术
本手术有助于所患疾病的治疗，但由于医学的特殊性和个体差异性，在手术过程中及结束后，有可能出现：
1、麻醉意外；术中及术后心脑血管意外。
2、术中大出血致出血性休克甚至死亡。
术后大出血需二次手术止血。
3、术中根据探查及病理结果决定手术方式，可能行肺部份切除或肺叶切除，如不能耐受单肺通气及与胸膜粘连严重，则转开胸手术；如肿瘤侵犯严重可能有部分残留不能根治或放弃手术。
如为转移肿瘤，则终止手术。
4、术中损伤其他组织器官致相应并发症，如损伤喉返神经致声音嘶哑或呛咳，损伤胸
导管致乳糜胸等需二次手术。
5、术中发现与血管、心包粘连明显，需行部份血管重建及心包切除术。
6、术后心律紊乱，肺不张，肺部感染，心肺功能衰竭及多器官功能衰竭；气管插管、
气管切开行呼吸机辅助呼吸。
7、术中及术后肺功能受损，需长期使用呼吸机，严重者有生命危险导致死亡。
8、术后支气管胸膜瘘，胸腔感染，伤口感染及切口愈合不良等并发症。
9、术后肿瘤远期复发、转移。
10 其他：以上并发症及尚未预料出现的并发症均可能引起生命危险。
以上内容如果病人及家属已经充分理解，并愿意接受手术风险，同意手术治疗，请签名如下：
谈话医师签名：患者本人签字：
患者委托家属签字：与患者关系：
年月日。