入院病人病情评估表及再评估表

住院患者病情评估表
科室床号住院号姓名性别年龄职业民族
一初步诊断入院时间般入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
料联系人电话与患者关系
态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
病情简介（或主诉）：
过敏史：□无□有：
基手术外伤、输血史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
本家族遗传及传染病史：□无□有：
大小便：□正常□异常：
情意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
况. 体格检查：T P R BP W 阳性体征：□无□有：
评
重要的辅助检查：□无□有：
估
特殊的阴性体征：□无□有：
风心脑血管：□无□有：
险呼吸系统：□无□有：
因消化系统：□无□有：
素泌尿系统: □无□有：
评神经系统：□无□有：
估运动系统：□无□有：
其他：□无□有：
不良后果及预后：
其
患者及家属注意事项：
它
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
住院患者病情再评估表
患者姓名：性别：年龄：族别：住院号：床号：由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T P R BP W
病阳性体征：□无□有：
情
变重要的辅助检查：□无□有：
化
时特殊的阳性体征：□无□有：
评
估观察病情：□及时□不及时原因
危急值处理：□及时□不及时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看患者：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
住院超30 天原因分析：
进一步的整改措施：□无□有
评估等级：□一般□ 病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间
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