入院病人病情评估表及再评估表
入院病人病情评估表格范例以及再评估表格范例

.住院患者病情评估表科室床号住院号姓名性别年纪职业民族一初步诊断住院时间般住院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次住院资病史采集、体检:□经管医师□值班医师□深造医师料联系人电话与患者关系态度:□关怀□不关怀□过于关怀□无人照料病情简介(或主诉):过敏史:□无□有:基手术外伤、输血史:□无□有:个人特别喜好:□无□有:本家族遗传及传得病史:□无□有:大小便:□正常□异样:情意识状态:□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余况.体格检查:T P R BP W阳性体征:□无□有:评重要的协助检查:□无□有:估特别的阴性体征:□无□有:风心脑血管:□无□有:险呼吸系统:□无□有:因消化系统:□无□有:素泌尿系统:□无□有:评神经系统:□无□有:估运动系统:□无□有:其余:□无□有:不良结果及预后:其患者及家眷注意事项:它诊断计划::评估等级:□一般□病重□病危处理结果:□收治□转院护理等级:□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理优选文档.采集资料时间供给资料者署名评估医师署名上司医师署名住院患者病情再评估表患者姓名:性别:年纪:族别:住院号:床号:由一般病例转变为危重症病例:□否□是原由:患者当前状况:意识状态:□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余体格检查:T P R BP W病阳性体征:□无□有:情变重要的协助检查:□无□有:化时特别的阳性体征:□无□有:评估察看病情:□实时□不实时原由紧急值办理:□实时□不实时原由调整顿疗方案:□正确□不正确原由上司医师查察患者:□实时□不实时原由履行医嘱:□实时□不实时原由输血:□实时□不实时原由医务人员之间病情及治疗方案议论交流:□实时□不实时原由病情危重或发生变化,医患交流:□优秀□欠佳□没有交流□没法交流□其余对心理不稳固患者进行心理干涉:□是□否原由:会诊:□否□是会诊科室(□院内、□院外)转科:□否□是□转科、□转院住院超30天原由剖析:进一步的整顿举措:□无□有评估等级:□一般□病重□病危护理等级:□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师署名上司医师署名评估时间优选文档。
病人病情评估表

住院病人病情评估表科室床号住院号-一- 姓名性别年龄职业民族般初步诊断入院时间资入院方式□步行□轮椅□平车□背入第次入院料病史采集、体检:□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度:□关心□不关心□过于关心□无人照顾基病情简介本过敏药物或食物:□无□有:情手术外伤史:□无□有:况个人特殊嗜好:□无□有:评家族遗传及传染病史:□无□有:估大小便:□正常□异常:意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检杳T P R BP 体重阳性体征□无□有:重要的辅助检查:□无□有:特殊的阴性体征:□无□有:风心脑血管□无□有:险呼吸系统□无□有:因消化系统□无□有:素神经系统□无□有:评其他:□无□有:估苴不良后果及预后:丿、他患者及豕属注意事项:诊疗计划评估等级:□ 一般□病重□病危处置结果:□收治口转院护理等级:□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号姓名: 中医科病人知情同意书性别:年龄:住院号:诊断:由普通病例转变成危重症病例:□否□是原因:病情 患者目前情况:变 意识状态:□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷□其它化 自主能力:□正常 □全瘫□截瘫□偏瘫□其它时 体格检杳:T PRBP体重评 阳性体征:□无□有:估重要的辅助检查:□无□有:特殊的阴性体征:□无□有:观察病情:□及时□不及时 原因危急值处理:□及时□不及时 原因调整治疗方案:□正确□不正确 理由上级医师查看病人:□及时□不及时原因执行医嘱:□及时□不及时 原因输血:□及时□不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时□不及时 原因病情危重或发生变化,医患沟通:□良好 □欠佳□没有沟通□无法沟通 □其它对心理不稳定患者进行心理干预:□是□ 否 原因 :会诊:□否□是 会诊科室(□院内、 □院外)转科:□否 □是□转科 □转院评估等级: □一般□病重 □病危护理等级: □特级护理 □一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间出 出院时患者情况:院 意识状态:□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷□其它刖 自主能力:□正常 □全瘫□截瘫□偏瘫□其它评 体格检杳:T PRBP体重估阳性体征:□无□有:重要的辅助检查: □有:□无 特殊的阴性体征: 出入院诊断:□符合 出院时疗效判断:□痊愈□无 □有: □不符合□好转 □转院□自动出院出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:□是评估医师签名主治医师签名科主任签名□死亡 □其它□否原因 评估时间由于各种医学治疗方法均具有一定的风险,同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况,虽然发生率很低,但是不能完全避免。
医院住院患者病情评估表

本
情
况
评
估
TPRBP体重kg
(一)望诊
神志:□有神□倦怠□烦躁□昏迷□谵妄其他
面色:□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□潮红其他
皮肤:□正常□黄染□苍白□紫绀□褥疮□溃烂□破损其他
舌质:□淡红□淡白□红绛□紫暗□其他
舌苔:□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻其他
(二)闻诊
语言:□清楚□语音低微□失语□呻吟其他
气息:□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气促其他
咳嗽:有、无;有痰、无痰;色(白、黄、铁锈色、血痰);质(清稀、粘稠);其他
(三)问诊
饮食:□正常□纳呆□多饮易饥□饥不择食□留置胃管其他
睡眠:□正常□难入寐□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒其他
大便:□正常□便秘□柏油便□便溏□泄泻□失禁其他
小便:□正常□频数□癃闭□尿少□失禁□留置尿管其他
(四)切诊
脉象:□正常□浮□沉□迟□数□弦□涩□洪□细□结□代其他
心
理
社
会
评
估
情志:□平和□易怒□忧郁□焦虑□恐惧
对疾病:□了解□部分了解□不了解
家庭关系:□和睦□紧张
社会适应能力:□强□一般□差
生活自理能力:□可自理□需要协助□不能自理
风
险
评
估
□心脑血管□呼吸系统□消化系统
□泌尿系统□神经系统□其他
住院患者病情评估表
科室床号住院号
一
般
资
料
姓名性别年龄职业民族
中医诊断西医诊断入院时间
入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次入院
15天内再入院,再手术:□是□否,若是,原因:□周期或序贯治疗□原有病情反复或加重□出现并发症□出现新发疾病□其他
妇幼保健院住院患者病情再评估表

会诊:口否□是会诊科室(院内、院外)
转科:□否□是口转科、口转院一_
评估等级:口一般口病重口病危
护理等级:口特级护理□一级护理□二级护理口三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况:
意识状态:口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其它
自主能力:口正常口全瘫口截瘫口偏瘫口其它
妇幼保健院住院患者病情再评估表
科室__床号姓名性别年龄一住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例:口否口是原因—
患者目前情况:
意识状态:口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其它
自主格检查:TPRBP口体重
阳性体征:口无口有:
重要的辅助检查:口无口有:
特殊的阴性体征:口无口有:
观察病情:口及时口不及时原因
危急值处理:口及时口不及时原因
调整治疗方案:口正确口不正确理由
上级医师查看患者:口及时口不及时原因
执行医嘱:口及时口不及时原因
输血:口及时口不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:口及时口不及时原因—
病情危重或发生变化,医患沟通:口良好口欠佳□没有沟通口无法沟通口其它
体格检查:TPRBP口体重
阳性体征:口无口有:
重要的辅助检查:口无口有:
特殊的阴性体征:口无口有:
出入院诊断:口符合□不符合
出院时疗效诊断:口痊愈口好转口转院口自动出院口死亡口其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:口是口否原因
评估医师签名_—上级医师签名._评估时间__
中医院病人入院评估表

中医院病人入院评估表科别:床号:住院号:入院日期:年月日姓名:性别:年龄:职业:民族:文化程度:婚姻状况:未婚、已婚、丧偶宗教信仰:无、有过敏史:无、有( ) 饮酒史:无、有( ml/日年)吸烟史:无、有(支/日年)家族史:无、有()既往史(诊断+时间):发病节气:入院方式:步行、扶行、担架、其他门诊诊断:主诉:一、生命体征:T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: mmHg 身高:cm 体重: kg二、四诊:(一)望诊:1.神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2.面色:如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3.形态:自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤:正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他5.舌象:(1)舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他(2)舌苔:薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他(二)闻诊:1.语言:清楚、语音低微、失语、呻吟、其他2.呼吸:如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽:无、有;无痰、有痰;色(白、黄、铁锈色、血痰);质(清稀、黏稠);其他4.嗅气味:无异味;有(臭、腥臭、酸臭、腐臭);其他(三)问诊:1.饮食:正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他2.口渴:正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力:正常、下降、耳聋、其他4.视力:正常、下降、失明(左、右)、其他5.睡眠:正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6.大便:正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他7.小便:正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、浑浊、其他8.嗜好:无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他(四)切诊:1.脉象:正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他2.脘腹:正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、辨证:(一)病因:(风、寒、暑、湿、燥、火)内伤七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)饮食(不节、不洁)劳倦外伤其它。
中医住院病人病情评价表

住院病人病情评估表精选舌苔:□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□其他舌质:□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕裂纹胖大□瘦小□其他(二)闻诊声音:□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声无力或重浊气味:□无□有(□臭□腥臭□其他)(三)问诊寒热:□正常□恶寒□发热□烦热□潮热□壮热□其他汗:□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他感知:□疼痛□瘙痒□麻木部位性质发作时间口渴:□不渴□ 口渴欲饮□渴不欲饮□其他听力:□正常□下降□耳聋(□左□右)视力:□正常□下降□失明(□左□右)睡眠:□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他□辅助用药饮食:□饮食正常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他大便:□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造屡□其他小便:□正常□消长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□其他经产:胎产人流自然流产经带其他(四)切诊脉:□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他精选精选精选科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例:□否□是原因:病情,^目前情况:变化意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它时评自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它估体格检查:T P R BP 体重阳性体征:□无口有「:重要的辅助检查:□无口有「:特殊的阴性体征:□无口有:观察病情:□及时□不及时原因危急值处理:□及时□不及时原因调整治疗方案:□正确□不正确理由上级医师查看病人:□及时□不及时原因执行医嘱:□及时□不及时原因输血:□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时□不及时原因病情危重或发生变化,医患沟通:□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预:□是□否原因:会诊:□否□是会诊科室(□院内、□院外)转科:□否□是□转科□转院精选评估等级: □ 一般 □病重 □病危重要的辅助检查:□无 □有:特殊的阴性体征:□无□有: 出入院诊断:□符合 □不符合出院时疗效判断:□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:□是 □否 原因精选评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间出出院时患者情况:院“ 意识状态:□清楚 刖□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 评自主能力:□正常 □全瘫 □截瘫□偏瘫□其它估体格检查:TP RBP体重阳性体征:□无 □有:护理等级:□特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理评估医师签名主治医师签名 科主任签名 评估时间。
患者病情评估表

术前24h内
术前24h内
术前72h内
麻醉前
麻醉前访视记录
麻醉前24h内
手术后
病程记录
VTE风险评估
术后24h内
麻醉后
Steard苏醒评分
麻醉后访视记录
离开苏醒室前
离开手术室后48h内
输血评估
病程记录
用血前及用血后
阴道分娩
病程记录(头盆评估)、高危评分、宫颈评分
分娩前
转科
转出记录
转入记录
转出前
入院
入院护理评估单
按相关制度实施
其他
护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护理评估表、跌倒/坠床高风险患者护理评估表、烫伤高风险护理评估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评估表等
备注:评估时限不等于相关记录时限,记录时限以《病历书写基本规范》为准。
评估标准、格式和评估时限
评估范围
标准或格式
评估时限
门诊就诊
门诊病历
接诊时
急诊就诊
急诊分级
接诊时
入院
普通患者
入院患者病情评估表
(见附件2)
入院8h内
急诊ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ者
入院患者病情评估表
入院1h内
危重病人
危重评分、格拉斯哥昏迷评分
15min内
上级医师首次查房
上级医师查房记录
入院48h内
手术前
术前小结
手术风险评估表
转入24h内
住院时间≧7天
病程记录或交接班记录、转科记录等
住院超7天后24h内
住院时间≧30天
阶段小结或交接班记录、转科记录等
住院超30后24h内
病情发生变化
患者病情评估记录表

科室:(第次评估)住院号:
姓名:性别:男□女□年龄:岁民族:
入院时间:年月日时分
评估时间:年月日时分
评估方式:上级医师查房(主任医师□副主任医师□主治医师□)
全科会诊□全院会诊□院外会诊□术前讨论□
主要诊断:
诊断依据:(与第次评估相同,不再填写□)
补充诊断:无□有□
诊断依据:
病情评估(新入院患者):平诊□急诊□病重□病危□疑难□
疗效评估(实施“诊疗计划”的患者):治愈□好转□未愈□加重□恶化□
1.主要临床表现:
2.主要实验室、影Leabharlann 学及监测等指标:3.病情分析:
并 发 症:无□有□
药物不良反应:无□有□
医院感染:无□有□
医疗差错:无□有□医疗争议:无□有□
诊疗计划:
住院医师:审签医师:
填表时间:年月日
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住院患者病情评估表
科室床号住院号姓名性别年龄职业民族
一初步诊断入院时间般入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次入院资病史采集、体检:□经管医师□值班医师□进修医师
料联系人电话与患者关系
态度:□关心□不关心□过于关心□无人照顾
病情简介(或主诉):
过敏史:□无□有:
基手术外伤、输血史:□无□有:
个人特殊嗜好:□无□有:
本家族遗传及传染病史:□无□有:
大小便:□正常□异常:
情意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
况. 体格检查:T P R BP W 阳性体征:□无□有:
评
重要的辅助检查:□无□有:
估
特殊的阴性体征:□无□有:
风心脑血管:□无□有:
险呼吸系统:□无□有:
因消化系统:□无□有:
素泌尿系统: □无□有:
评神经系统:□无□有:
估运动系统:□无□有:
其他:□无□有:
不良后果及预后:
其
患者及家属注意事项:
它
诊疗计划::
评估等级:□一般□病重□病危处置结果:□收治□转院护理等级:□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
住院患者病情再评估表
患者姓名:性别:年龄:族别:住院号:床号:由普通病例转变成危重症病例:□否□是原因:
患者目前情况:
意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查:T P R BP W
病阳性体征:□无□有:
情
变重要的辅助检查:□无□有:
化
时特殊的阳性体征:□无□有:
评
估观察病情:□及时□不及时原因
危急值处理:□及时□不及时原因
调整治疗方案:□正确□不正确理由
上级医师查看患者:□及时□不及时原因
执行医嘱:□及时□不及时原因
输血:□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时□不及时原因
病情危重或发生变化,医患沟通:□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预:□是□否原因:
会诊:□否□是会诊科室(□院内、□院外)
转科:□否□是□转科、□转院
住院超30 天原因分析:
进一步的整改措施:□无□有
评估等级:□一般□ 病重□病危
护理等级:□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间
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