胆道疾病教案
胆道疾病(教案)
新疆医科大学第一临床医学院外科学教案学期: 2010-2011学年第二学期班级: 教师:新疆医科大学教案首页编号：______课程名称专业班级主讲教师计划时数专业层次专业技术职称编写时间章节名称第四十三章胆道疾病第一节解剖生理概要第二节特殊检查第四节胆石病第五节胆道感染第七节胆道蛔虫病第八节胆道疾病常见并发症第十节胆道肿瘤使用时间教学目的与要求1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。
2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。
胆道感染的诊断和治疗方法。
重症胆管炎的抢救和治疗原则。
3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。
胆管癌的临床表现。
重点与难点重点：胆道疾病的检查方法，胆囊结石和急性胆囊炎的临床表现，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。
难点：胆道疾病的检查方法，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。
教学内容更新情况教学方法与组织安排方法：多媒体课堂讲授。
组织安排：胆道系统的解剖生理、胆道疾病的检查方法20分钟，胆石症、急慢性胆囊炎、胆管炎60分钟，胆囊癌和胆管癌20分钟。
教学手段自制电子讲义，以多媒体方式讲解基本教材和参考书全国高等学校教材《外科学》第2版8年制及7年制临床医学等专业用；集体备课集体备课并完成本章节教案的撰写。
教研室同意备课内容。
教研室主任签字：审查意见胆道疾病一、教学目的与要求目的1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。
2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。
胆道感染的诊断和治疗方法。
重症胆管炎的抢救和治疗原则。
3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。
胆管癌的临床表现。
要求1.梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则2.胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则3.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则二、教学内容（一）胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。
胆道疾病课件
方法及其可能发生的并发症；手术进行中的无菌 原则。
• ３、各类胆石病及胆道感染的临床表现、 诊断及
治疗方法， 手术指征及具体手术方法。
解剖
1.肝内胆管 毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管
2.肝外胆管： 肝总管→胆总管及胆囊
3.胆囊及胆囊三角 胆囊分颈、体、底部 胆囊三角： 由胆囊管、肝总管、肝脏组成
生理功能胆汁的生成、分泌和代谢
• 胆汁的分泌和功能 • 成人每日分泌胆汁约800-1200 ml，胆汁主
要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的3/4， 胆管细胞分泌的胆汁，约占1/4。
• 胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是:
①乳化脂肪:②胆盐有抑制肠内致病菌生长 繁殖和内毒素形成的作用;③刺激肠蠕动;④ 中和胃酸等。
2-0. 4 cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱璧， 称Heister瓣。
胆囊三角
• 胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区
称为胆囊三角(Calot三角)。胆囊动脉、肝 右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手 术极易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于 胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作 为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。
胆道解剖
胆道解剖
肝内胆管模式图
肝内胆管组织学
生理功能
• 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆
汁的功能，对胆汁排放人十二指肠起着重 要的调节作用。
生理功能
（一）肝细胞：每天分泌800～1000ml
（二）胆囊： 胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出 胆囊的分泌功能
（三）胆管： 胆管内压 2.94kPa(30mmHg)
管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，从而使肝 胆汁在通过胆管系统时可得到一定的浓缩。
胆道疾病教案
病理：上1/3胆管癌多见，主要是腺癌，其中60-70%是高分化腺癌。
转移发生晚，沿胆管璧侵润生长是肿瘤扩散主要方式。
临床表现：无痛性，进行性梗阻性黄疸；乏力，体重减轻等
诊断：临床表现+影象学检查+实验室检查
治疗：手术切除为主；
不能切除者姑息减黄
侵袭性(invasive):内镜超声（EUS）、ERCP、PTC、IDUS、母子镜等
2．正确诊断胆道疾病
病史询问History taking、体格检查Physical examination、影像检查Imaging examination、实验室检查Laboratory examination
3．胆道疾病的处理原则
2、中西医结合治疗：
（1）排石疗法：
（2）中药疗法：
（3）针刺疗法：
（4）总攻排石疗法：
（5）溶石疗法：服用鹅去氧胆酸（CDCA）等。
胆管结石
（一）肝外胆管结石
1、临床表现：出现Charcot三联征或Reynald五联征。
2、诊断：①临床表现：疼痛、发烧、黄疸等；②查体：上腹压痛、肿大胆囊；③辅助：化验、B超、PTC、CT、ERCP。
正确诊断Accurate diagnosis、立即处理Immediate management、分期处理Staged management、避免再发Avoid recurrence
本次课复习思考题
1.胆道疾病的特殊检查方法有哪些？
2.试述急性胆囊炎的诊断要点和处理原则
3.试述急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现和处理原则
管内胆汁逆流引起肝急性化脓性感染、肝脓肿、肝坏死、肝衰甚至多脏器衰竭、休克。
胆道疾病病人的护理教案
胆道疾病病人的护理我国胆道系统疾病患病率较高，胆道系统疾病的发病与胆道的解剖生理有关，并与饮食结构有关。
通常女性多见，随着科学发展，胆道疾病的检测手段越来越先进，目前除传统的OC和IVC造影检查外，B超、CT、及PTC等在胆道疾病的诊断中最常用。
胆道疾病病人的护理包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫、胆道肿瘤的病人的护理。
临床上胆石病、胆道感染、胆道蛔虫可单独存在，也可同时存在，互为影响。
胆道肿瘤多出现进行性黄疸。
胆道疾病直接影响消化功能和肝脏功能，导致病人营养不良，抵抗力下降，甚至全身感染病等严重并发症，故应引起医护人员高度重视。
第一节解剖生理概要【胆道系统的解剖】胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。
胆道可分为肝内和肝外两大系统。
(一)肝内胆管起始于肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管。
其行经与肝内门静脉和肝动脉分支基本一致，三者由同一结缔组织鞘(Glisson鞘)所包裹。
(二)肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
1．左右肝管和肝总管肝内左右肝管出肝后形成肝外左右肝管，左肝管长约2.5～4 cm，右肝管长约1～3cm，直径均o.3cm。
两者在肝门下方汇合成肝总管。
肝总管长约2～4cm，直径为0.4～0.6cm，沿十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合形成胆总管。
2．胆总管长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。
根据胆总管的走行和与邻近脏器的关系，可分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。
约80％～85％个体的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称为乏特(Vater)壶腹。
其周围有Oddi括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用。
3．胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，长8～12cm，宽3～5cm；容积40～60ml。
分为底、体、颈三部分。
底部圆钝，为盲端；体部向上弯曲形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称Hartmann 袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。
外科及皮肤病学教案：第21章 胆道疾病
（2）寒战高热胆管梗阻继发感染后，胆管压升高，细菌及毒素沿胆管逆行入血，引起全身感染。体温可高达39～40℃。
（3）黄疸胆管梗阻时可出现黄疸，常呈间歇性和波动性，其轻重程度与梗阻程度及是否合并感染等有关。黄疸时尿色变浅，大便颜色变浅为陶土色，有时可伴皮肤瘙痒。
（3）Mirizzi综合征持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊肝总管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。其解剖变异基础是胆囊管狭长并与肝总管平行。
（4）胆囊积液胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。
（1）胆绞痛典型表现是在饱餐及进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变致结石滚动移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压增高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，为阵发性，常向右肩胛部或背部放射，多伴有恶心，呕吐。
（2）上腹隐痛及胃肠道症状多在进食油腻食物及进食过饱后，在剑突下及右上腹出现隐痛不适、饱胀，可伴嗳气、呃逆等，易误诊为“胃病”。
（1）胆管切开取石是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开胆管，直视下或通过术中胆道镜取出结石，直至取净。难以取净的局限结石需行肝切除。
（2）肝切除术肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。切除病变部分的肝，是治疗肝内胆管结石的积极方法。
（3）胆肠吻合术。
二、急性胆囊炎
（5）其他表现细小胆囊结石通过胆囊管进入并停留于胆总管时形成继发性胆总管结石，当其嵌顿于胆总管壶腹部时，可出现胆源性胰腺炎；结石的压迫可形成胆囊十二指肠瘘；长期的结石及炎症反复刺激可诱发胆囊恶变。
胆道疾病PPT课件
临床表现
●典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。
诊断与治疗
非“三联征”表现的病人，借助超声、核素扫 描，PTC、ERCP、MRCP等 本病一经确诊应尽早手术，反复发作胆管炎可 导致肝硬化、癌变和囊肿破裂等严重并发症
第四节 胆石病
●结石化学成分分类：
●胆固醇结石 ●胆色素结石 ●其他结石：草酸钙、磷酸钙、棕榈酸钙为主要 成分的少见结石
鉴别诊断
●消化道溃疡穿孔 ●急性胰腺炎 ●高位阑尾炎 ●肝脓肿 ●胆囊癌 ●结肠肝曲癌 ●小肠憩室穿孔等
治疗
❖非手术疗法 ❖手术治疗 • (1)手术时机的选择： • 急诊手术适用于： • ①发病在48~72小时以内 • ②经非手术治疗无效且病情恶化者 • ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎等 • (2)手术方法的选择
复习题 or 练习题
急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及其处理 原则？
肝内胆管结石的治疗
参考书籍、文献或网站
使用教材及参考资料 教材：《外科学》（第八版）（人卫版） 参考资料：《黄家驷外科学》第七版
临床表现与治疗
❖ 临床表现 典型为急性胆管炎引起寒战、高热和腹痛，严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。 ❖ 治疗原则 以手术方法为主的综合治疗，术中尽可能取净结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除结石部位和感染病灶，恢复建立通畅胆汁引
流，防止结石复发。
手术治疗
第五节 胆道感染
● ２．放射学检查 ● (1)腹部平片 ● (2)静脉法胆道造影 ● (3)经皮肝穿刺胆管造影(PTC) ● (4)内镜逆行胰胆管造影(ERCP) ● (5)术中及术后胆管造影 ● (6)核素扫描检查 ● (7)胆道镜检查 ● (8)CT、MRI、MRCP
外科护理学教案 案列讨论 胆道疾病
授课时数
2
课型
实验
教学方法
讲解、小组讨论、点评、总结
教学目的
1、掌握胆道疾病的临床特点、治疗原则、护理诊断、护理措施
2、培养临床思维，提高处理临床问题的能力
重点
胆道疾病的护理诊断、护理措施
难点
胆道疾病的临床特点、治疗原则
授课班级
授课日期
月日
月日
月日
月日
月日
4、降低体温
5、维持营养状态禁食禁饮、胃肠减压、支持补液
6、心理护理
【对本案例细致讲解，归纳总结，布置课后作业】
课后小结：
参考资料及教具：
教材：熊云新、叶国英.《外科护理学》第三版，人民卫生出版社，2001.06
参考书：第四军医大学出版社第一版《外科护理学》
本科《外科护理学》第四版
月日
月日
【复习提问，导入新课】
第二十三章 胆道疾病病人的护理
【案例导入】
罗女士，急性腹痛，来外科门诊就诊。自诉于昨晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐。查体：T38.5℃，P110次/分，Bp112/88mmHg。右上腹压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。
请思考：1、完善检查2、诊断3、诊断依据4、鉴别诊断5、治疗原则6、护理诊断7、护理措施
【步骤】
1、分组讨论
2、小组发言
3、指导老师点评
【讨论内容】
一、完善检查：血常规、肝功能、B超
二、诊断：急性胆囊炎
诊断依据：
1、晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐。
2、查体：T38.5℃，P110次/分，Bp112/88mmHg。右上腹压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。
二十六章节胆道疾病病人护理学习教案
Mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部
或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可引起肝总管狭 窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及 阻塞性黄疸。
中毒症状：全身感染中毒的表现，严重者可出 现感染性休克表现。
第29页/共70页
第三十页，编辑于星期日：十点 二十七分。
经内镜Oddi括约肌切开取石术 非手术治疗
一般治疗：禁食、胃肠减压、补液、记出入量、抗感 染、解痉止痛等。
取石、溶石：术后残留结石者，经T管窦道插入 纤维胆道镜直视下取石或经T管灌注药物溶石。
中西医结合治疗
第51页/共70页
第五十二页，编辑于星期日：十点 二十七分。
急性梗阻性化脓性胆管炎双边来自），胆囊结石影像。第33页/共70页
第三十四页，编辑于星期日：十点 二十七分。
胆囊结石、急性胆囊炎的治疗
手术治疗
胆囊切除术（或同时行胆总管探 查、T型管引流术）
经腹切口胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。
非手术治疗
禁食、胃肠减压
补液、记录出入量
控制感染 解痉止痛
第三节 胆石病和胆道感染
第20页/共70页
第二十一页，编辑于星期日：十点 二十七分。
第21页/共70页
第二十二页，编辑于星期日：十点 二十七分。
胆石的分类
按其成分不同可分为：
1. 胆固醇结石：以胆固醇为主要成分。
2. 胆色素结石：含胆色素为主。
3.
混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐 等多种成分混合组成。
诊断胆道及胰腺疾病 取活体组织 收集十二指肠液 胆汁和胰液作理化及细胞
学检查 取除胆道结石
第12页/共70页
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仅供个人参考新疆医科大学第一临床医学院外科学教案学年第二学期学期:2010-2011: 班级教师:页首案教学大科医疆新不得用于商业用途．仅供个人参考编号：______不得用于商业用途．仅供个人参考胆道疾病一、教学目的与要求目的胆道蛔虫的临床表现。
、了解胆道的解剖生理,1、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗2 原则。
胆道感染的诊断和治疗方法。
重症胆管炎的抢救和治疗原则。
、核素检查、术中和术后PTCERCP、CT、MRI、3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、胆道镜）。
胆管癌的临床表现。
要求梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则1. 胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则2.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则3.二、教学内容（一）胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。
1.肝内胆道解剖：毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。
肝外胆道解剖：2. ）左、右肝管和肝总管：（1，0.6cm0.4—4cm长2—，直径肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。
位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。
）胆囊：（2标致着肝正中裂的位置，壁薄，为囊性器官，位于肝脏面的胆囊窝内，呈梨形，分胆囊底，胆囊—60ml,5cm,容积403既左右半肝的分界线。
长8—12cm,直径—袋。
此处易结石Hartmann体和胆囊颈三部分。
颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。
）胆囊管：（3称为粘膜成螺旋状皱襞0.3cm,,由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径Heister瓣。
三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、胆囊三角（Calot肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。
—9cm,直径0.60.8cm——）胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约（47 分四段：①十二指肠上段不得用于商业用途．仅供个人参考②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段（二）胆道系统的生理功能1.胆汁的生成、分泌和代谢（1）胆汁的分泌、成分和功能：600-800ml/d；97%为水，有机成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂等；主要生理功能：①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；④刺激肠蠕动。
（2）胆汁分泌的调节：受神经内分泌调节。
（3）胆汁的代谢：主要成分是胆固醇、胆汁酸（盐）、胆色素、磷脂酰胆碱。
胆汁的代谢及其含量的变化对胆石的形成有重要意义。
胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂的微胶粒，用等边三角形来表示三种的最高溶解度，在ABC曲线内为溶解状态，在ABC曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶——致石性胆汁。
2.胆管的生理功能3.胆囊的生理功能:（1）浓缩和储备胆汁：将600—800ml浓缩5—10倍。
（2）排出胆汁：迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松弛，胆汁进入十二指肠。
交感神经和体液因素也参与调节。
（3）分泌功能：每天分泌20ml黏液物质。
（一）超声检查B超是一种无创、快速、简便、经济而准确的检查方法，为胆道疾病首选方法。
2mm以上胆囊结石诊断准确率达95%以上，肝外胆管结石诊断准确率达80% 。
对梗阻性黄疸定位和定性准确率在90%以上。
（二）放射学检查1.腹部平片：可发现15%阳性胆囊结石。
2.口服胆囊造影:可通过观察胆囊浓缩和收缩情况观察胆囊的功能。
3.静脉胆道造影：近年被B超、ERCP、MRCP所取代。
4. PTC、PTCD：为有创的胆道造影术和兼顾胆道引流的方法。
5.ERCP：可兼顾检查和治疗。
6.CT、MRI：为无创性诊断方法，可对肝、胆、胰等占位病变作出较准确的诊断。
7.MRCP：可清晰显示胰胆管的形态，准确判断梗阻性黄疸的病变部位和范围，优于PTC、ERCP。
8.术中及术后胆道造影（三）核素扫描检查（四）胆道镜检查：1.术中胆道镜检查2.术后胆道镜检查（五）十二指肠引流：镜下观察胆红素钙结晶、胆固醇结晶、虫卵等，现已很少采用。
胆石病?胆石病:指胆道系统(胆囊和胆管内)发生结石。
不得用于商业用途．仅供个人参考是胆道系统的常见病，发病率有逐年增高趋势，随年龄增长发病率逐年增高。
胆囊结石发病率较胆管结石高，比例由20年前的1.5：1上升至7.36：1；胆固醇结石发病率高于胆色素结石。
（一）胆石的分类1.胆固醇结石：主要成分是胆固醇结晶（>80％），80%在胆囊内，70％以上的胆囊结石是胆固醇结石。
X线多不显影。
2.胆色素结石：主要成分是胆红素，75%在胆管内。
X线不显影。
3.混合性结石：成分为胆红素、胆固醇和钙盐，60%为胆囊内，40%在胆管内。
X 线多可显影。
（二）胆石的分布1.胆囊结石:多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,占全部结石的50%。
2.肝外胆管结石:多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，一部分是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石。
占全部结石的20％－30％。
3.肝内胆管结石：多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，占全部结石的20％－30％。
一、胆囊结石(一)发病情况40—50岁高发，多见女性，男女之比1：2-3，肥胖者及妊娠者多发（四F）。
高胆固醇饮食地区高发。
（二）病因不明，多种综合因素作用所致，与脂类代谢、胆汁成核时间、胆囊收缩功能和细菌感染等有关。
（三）临床表现约30%终身无症状，为体检时发现。
1.胃肠道症状：右上腹或上腹部不适、饱胀、嗳气、呃逆等“胃炎症状”。
2.胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。
有时为夜间发作。
3.Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
4.Murphy征：为急性胆囊炎特殊体征。
5.其它：继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌、胆囊积液“白胆汁”。
（四）诊断典型的临床表现+B超(无创、快速、简便而准确，确诊率95%以上）、CT、MRI 可提供帮助。
（五）鉴别诊断1.慢性胃炎2.消化性溃疡3.胃下垂4.慢性胰腺炎5.胆囊癌(六) 治疗1.胆石可引起胆囊炎症甚至癌变，结石嵌顿可继发感染，首选的方法治疗是胆不得用于商业用途．仅供个人参考囊切除术。
2.最好在症状急性发作过后缓解期进行手术。
3.对一般情况极差而病情危急，不能耐受较长时间手术，或术中局部粘连严重，解剖关系不清时，可先行胆囊造瘘术。
4.有症状和（或）并发症的胆囊结石应及时行胆囊切除。
5.无症状的胆囊结石（静止性）应随诊观察，暂不需立即手术。
出现以下情况时，应考虑手术治疗：①口服胆囊造影不显影。
②胆囊颈部嵌钝结石。
③以往曾行胆囊造瘘术。
④结石直径超过2cm。
⑤B超显示胆囊壁局限性增厚。
⑥病程5年以上，年龄大于50岁的女性。
⑦胆囊萎缩或瓷样改变。
胆总管探查术指征：①既往有梗阻性黄疸病史。
②有典型的胆绞痛，并寒战和高热病史。
③术前B超、CT、MRCP等检查发现胆总管扩张或有结石。
④术中发现胆总管扩张，直径大于1.5cm，管壁增厚。
⑤术中扪及胆总管内有结石、蛔虫和肿块。
⑥术中造影提示胆总管有结石。
⑦术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素结石。
⑧有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈慢性炎症改变而不能除外胆管病变者。
腹腔镜胆囊切除术（LC）：适应征：与开腹但囊切除术基本相同。
禁忌征：①老年、病程长、胆囊壁明显增厚，不能除外胆囊癌边者。
②合并原发性胆管结石及胆管狭窄者。
③腹腔内严重感染者。
④既往有腹部手术史，疑有腹腔广泛粘连者。
⑤合并妊娠。
⑥有出血倾向或凝血功能障碍者。
⑦腔镜术中发现粘连严重，胆囊三角解剖关系不清，应及时中转手术。
二、胆管结石?原发性：在胆管内形成的结石。
大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。
?继发性：原发于胆囊内的结石下降到胆管。
大多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。
?肝外胆管结石：肝管分叉以下的胆管结石。
在肝外胆管形成或原发于肝内胆管的结石下降所致。
?肝内胆管结石：肝管分叉以上的胆管结石。
可广泛分布，或局限于某叶、段胆管，以左外叶和右后叶多见。
肝外胆管结石（一）病因和发病机制不得用于商业用途．仅供个人参考1.胆道感染：肠道细菌（需氧菌和厌氧菌）上行感染?β葡萄糖醛酸酶水解结合性胆红素?非结合胆红素聚结与钙离子结合?胆色素钙结石。
2.胆管异物：肝管内蛔虫、中华睾吸虫死亡虫体，胆道手术的线结，肠道返流的食物残渣成为胆石核心。
3.胆道梗阻：胆汁滞留?细菌作用?胆色素分解为非结合胆红素?胆色素结石。
4.代谢因素：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。
5.继发性胆管结石：胆囊结石或肝内胆管结石下降。
（二）病理胆管梗阻?继发感染?急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症?胆管壁坏疽、穿孔?胆汁性腹膜炎、胆管肠管瘘或胆管肝动脉瘘、胆管门静脉瘘?胆道大出血。
胆管梗阻和感染?肝细胞损害、甚至肝细胞坏死、胆源性肝脓肿。
胆管炎反复发作?胆汁性肝硬化、门静脉高压。
胆总管壶腹部嵌顿结石?急性和（或）慢性胆源性胰腺炎。
（三）临床表现?胆管炎症状：继发感染时常见，典型表现为反复发作腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot三联征。
1.腹痛：右上腹或剑突下绞痛或闷痛，呈持续性阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。
2.寒战高热：2/3胆绞痛后出现。
3.黄疸：发生在胆总管完全梗阻24小时后，尿色加深、巩膜皮肤黄染、皮肤瘙痒、陶土色粪便。
间歇性发作黄疸—特有表现。
?体征：皮肤巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，腹膜炎，肝区叩痛，胆总管下端梗阻可触及肿大胆囊。
?实验室检查：白细胞和中性粒细胞?，血清总胆红素?（直接胆红素升高明显），碱性磷酸酶?，尿胆红素?，尿和粪中尿胆原?或消失。
?影像学检查：B超：胆管扩张、结石。
PTC和ERCP：了解结石部位、数量、大小等。
CTMRCP（四）诊断和鉴别诊断?诊断：病史＋临床表现（Charcot三联征）＋辅助检查?鉴别诊断：1.肾绞痛2.肠绞痛3.壶腹周围癌（五）治疗以手术治疗为主。
?手术原则：取尽结石；去处病灶；解除狭窄和梗阻；通畅引流。
?手术方法：1.胆总管切开取石、T形管引流2.胆肠吻合术3.Oddi括约肌成形术4.经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术不得用于商业用途．仅供个人参考肝内胆管结石（一）病因与胆管先天性异常、胆道感染、胆管梗阻、胆管寄生虫病、代谢因素有关。
（二）病理基本病理改变：胆管狭窄或扩张，肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩，癌变等。
（三）临床表现大部分与肝外胆管结石相似，常表现为急性胆管炎（Charcot三联征），不入肝外胆管结石典型和严重。
合并感染时可致急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿。
病史长可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝功能障碍。