HBV_HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识
《肝细胞癌合并血管侵犯专家共识》要点
《肝细胞癌合并血管侵犯专家共识》要点肝细胞癌合并血管侵犯是影响肝细胞癌预后的重要因素。
血管侵犯分为大血管侵犯和微小血管侵犯（以下简称mVI）。
大血管侵犯指门静脉及其主要分支形成的癌栓（以下简称PVTT）。
而mVI尚无明确统一定义，多指癌栓位于门静脉终末分支，癌灶包膜血管，有内皮细胞衬覆的血管腔内及远离肿瘤部位的血管（即“异位”癌栓）等。
1 循证医学证据，依据循证医学证据分级的GRADE系统2 PVTT的诊断及分型2.1 影像学诊断PVTT的影像学诊断必须结合血清学检查和病理学诊断。
对于PVTT的诊断，必须结合肝癌的诊断。
PVTT的影像学检查方法包括：B超、CT（平扫及增强）、MRI（T1WI、T2WI、DWI及增强）、DSA等。
如果肝细胞癌诊断明确，有以下影像学征象将提示PVTT ：①超声表现为门静脉内充满或部分充盈异常回声团，多为低回声，彩色多普勒显示为动脉频谱，超声造影示门静脉内占位有强化。
Tarantino 等告彩色多普勒超声诊断PVTT 的特异性达100%，超声造影诊断PVTT的敏感性为88%，特异性为100%。
②CT和MRI表现为门静脉腔内占位，CT平扫呈低或等密度，MR的T1WI呈低或等信号，T2WI为中等及略高信号，扩散成像（简称DWI）呈高信号，增强扫描PVTT有不同程度的强化，与平扫相比一般CT 值增高≥20HU，MR增强≥15%。
特别是对于造影剂过敏或肾功能较差无法增强扫描的患者，MRI的DWI图像表观扩散系数（简称ADC）对鉴别栓子的良、恶性有帮助，当栓子的信号与原发肝细胞癌的信号相似，加上栓子的ADC值与原发癌灶的ADC值比值＜2时,考虑为PVTT。
③门静脉扩张：门静脉内栓子导致门静脉扩张，Shah等研究报道如门静脉主干管径≥1.8cm，门静脉右支管径≥1.6cm，门静脉左支管径≥1.8cm，以及同一肝叶内同级门静脉分支异常扩张，均高度考虑为PVTT。
门静脉扩张加上栓子的强化，CT诊断PVTT 的敏感性达86%，特异性为100%。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识
・指南・慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家委员会自2005年12月中国《慢性乙型肝炎防治指南》发布以来［1］，国内外对于乙型肝炎病毒（HBV）及其相关慢性肝病的研究不断深入。
亚太肝脏学会（APASL）、欧洲肝脏学会（EASL）及美国肝脏病学会（AASLD）陆续发布了各自更新的慢性乙型肝炎（CHB）临床指南及共识［2-4］。
因此，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《临床肝胆病杂志》与《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部组织国内部分专家，对CHB治疗进展进行总结，形成了《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》。
《共识》经专家委员会讨论，可作为当前CHB抗病毒治疗的指导。
然而CHB抗病毒治疗的疗效受多种因素影响，只有在规范化基础上进行个体化治疗才能达到最佳治疗效果。
随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对《共识》内容进行更新。
本《共识》基于目前CHB抗病毒治疗临床实践及研究的最新成果，遵照循证医学的原则编写，共识的循证医学证据等级见表2。
表!"文中出现的缩写对照中文名称缩写英文全称乙型肝炎病毒慢性乙型肝炎HBVCHBhepatitis B viruschronic hepatitis B乙型肝炎病毒表面抗原HBsAg surface antigen of hepatitis B virus 乙型肝炎病毒e抗原HBeAg e antigen of hepatitis B virus丙氨酸氨基转移酶ALT aianine aminotransferase天门冬氨酸氨基转移酶AST aspartate aminotransferase肝细胞癌核苷（酸）类似物HCCNUCshepatoceiiuiar carcinomanucieos（t）ide anaiogue干扰素IFN interferon聚乙二醇化干扰素Peg-IFN pegyiated interferon表#"数据类型相应的循证医学证据等级注释标记证据分级高质量证据进一步研究，结果评估时不可能改变置信度A 中等质量证据进一步研究在评估结果时可能存在对置信度有影响的，可能改变评估B 低质量证据进一步研究在评估结果时极可能对置信度有影响，很可能改变评估，任何评估均不确定C 建议的分级强烈的建议影响建议力度的因子包括证据质量、推定患者重要的结果及花费1较弱的建议参数选择和值的变异性大或有更不确定性：认定是更弱的建议，确定建议的不可靠、高费用或资源消耗2一、背景HBV感染可引起肝脏炎症和纤维化，严重者可发展为肝硬化甚至肝癌，已经成为严重的社会和公共卫生问题。
《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》意见要点
·指南与规范·DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.008《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》意见要点王科淳，王明达，杨田海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）肝外二科，上海 200438通信作者：杨田，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）摘要：2023年5月，美国肝病学会在线发表《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》。
该指导意见主要围绕肝细胞癌（HCC）的预防、诊断和治疗等方面展开，针对当前临床实践中存在的问题作出了相应的建议和指导。
该指导意见提出了HCC筛查的重要性和适用人群，明确了早期HCC的诊断标准和手段，强调了手术治疗在HCC 治疗中的地位和注意事项，同时也提及了HCC放疗、消融、介入和靶向治疗等其他治疗手段的使用及优缺点。
此外，该实践指导还介绍了HCC随访的项目内容和频次等细节方面的问题。
笔者团队对该指导意见进行摘译，系统介绍指导意见中的各类评估要点以及临床管理的相关建议，以期为HCC患者的临床管理和决策制定提供更多循证医学证据。
关键词：癌，肝细胞；预防；诊断；治疗学；美国；共识基金项目：国家自然科学基金（82273074， 81972726）；上海市优秀学术带头人计划（23XD1424900）；上海市卫生健康学科带头人（2022XD001）Key points in AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）WANG Kechun，WANG Mingda，YANG Tian.（Second Department of Hepatic Surgery，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， The Third Affiliated Hospital of Navy Medical University， Shanghai 200438， China）Corresponding author： YANG Tian，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）Abstract：In May 2023， the American Association for the Study of Liver Diseases （AASLD） published AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）online. The guidance mainly focuses on the prevention， diagnosis， and treatment of hepatocellular carcinoma （HCC） and provides corresponding suggestions and guidance for the problems existing in current clinical practice. The guidance emphasizes the importance and target population of HCC screening，specifies the diagnostic criteria and methods for early HCC， highlights the role of surgical treatment and related precautions in the treatment of HCC， and mentions the use of other treatment methods （such as radiotherapy， ablation， interventional therapy， and targeted therapy） and their own advantages and disadvantages. In addition， the guidance also introduces the details of HCC follow－up， such as examination items and frequency. The author’s team makes an excerpt of this guidance and systematically introduces the various key points for evaluation and related recommendations for clinical management，in order to provide a basis for the clinical management and decision－making of HCC patients from the aspect of evidence－based medicine.Key words：Carcinoma， Hepatocellular； Prevention； Diagnosis； Therapeutics； United States； ConsensusResearch funding：National Natural Science Foundation of China （82273074，81972726）；Shanghai Outstanding Academic Leader Program （23XD1424900）； Shanghai Health Academic Leader Program （2022XD001）2018年，美国肝病学会（AASLD）采用GRADE分级系统评估循证医学证据和建议推荐强度，并制定了肝细胞癌（HCC）治疗指南。
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新
报道替诺福韦酯（ ｔ ｅ ｎ ｏ ｆ ｏ ｖ ｉ ｒ ｄ ｉ ｓ ｏ ｐ ｒ ｏ ｘ ｉ ｌ ｆ ｕ ｍ ａ ｒ ａ ｔ ｅ ，Ｔ Ｄ Ｆ ） 治疗亚
［ ９ ］
４ ０周， １ ９ ／ ２ ２（ ８ ６ ％） 例基线存在肝硬化患者的 洲肝硬化患者 ２ 肝硬化病情得到逆转。Ｌ ｉ ａ ｗ等 报道 Ｔ Ｄ Ｆ治疗失代偿期肝硬 化患者， 可有效抑制患者 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ并改善患者 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ － Ｐ ｕ ｇ ｈ 评
治疗 ６ 年， 不仅可有效抑制 Ｈ Ｂ Ｖ复制， 还可使患者纤维化评分 显著下降， Ｅ Ｔ Ｖ长期治疗可逆转部分患者肝硬化组织学改变。
５ ］ Ｌ ｉ 等［ 报道与未应用抗病毒治疗的肝硬化患者相比， Ｅ Ｔ Ｖ治疗
可显著降低患者食管胃底静脉曲张破裂出血发生几率。Ｌ ａ ｎ ｇ ｅ
１ １ ８ ６
临床肝胆病杂志第 ３ １卷第 ８期 ２ ０ １ ５年 ８月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ １Ｎ ｏ ． ８ ， Ａ ｕ ｇ ． ２ ０ １ ５
［ １ １ ］
Ｎ Ａ ｓ 用于 Ｈ Ｂ Ｖ相关急性、 亚急性肝衰竭患者可改善其生 Ｂ ｓ Ａ ｇ 阳性或 Ｈ Ｂ Ｖ 存率、 降低肝衰竭相关并发症的发生率， 对Ｈ Ｄ Ｎ Ａ阳性的急性、 亚急性肝衰竭患者应考虑尽早应用 Ｎ Ａ ｓ 抗
２ ０ ］ 病毒治疗 ［ 。对于此类患者建议应用 Ｅ Ｔ Ｖ 、 Ｔ Ｄ Ｆ 、 Ｌ Ａ Ｍ或 Ｌ ｄ Ｔ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ８ ． ０ ０ ２ 收稿日期： ２ ０ １ ５－ ０ ６－ １ ７ ； 修回日期： ２ ０ １ ５－ ０ ７－ ２ １ 。
乙型及丙型肝炎患者发生肝细胞癌的风险预测：REVEAL-HBVHCV研究的回顾
乙型及丙型肝炎患者发生肝细胞癌的风险预测：REVEAL-HBV/HCV研究的回顾杨怀壹1,2, 李美璇1, 陈建仁1,3(1 中央研究院基因体研究中心，台北 115；2 中国医药大学附设医院分子与基因体流行病学研究中心，台中 404；3 国立台湾大学流行病学研究所，台北 100)乙型肝炎病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)的慢性感染是肝细胞癌(HCC)的两大主要致病因素，也是全世界重大的公共卫生问题。
虽然目前已有有效的乙型肝炎疫苗，全球仍约有三分之一人口(约20亿人)曾经感染此病毒，其中3亿5千万人成为慢性感染者(HBsAg 持续阳性超过6个月)[1]，尤其以亚太地区及撒哈拉沙漠以收稿日期：2010-11-24 修订日期：2010-12-01作者简介：杨怀壹 (1972-)，男，中国医药大学附设医院分子与基因 体流行病学研究中心副研究员，博士，主要研究肝炎与肝癌 的流行病学及基因体学。
摘要：乙型肝炎病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)的慢性感染是肝细胞癌(HCC)的主要致病原因。
全球约有3亿5千万人为HBV 的慢性感染者；HCV 慢性感染者则有2亿人。
全球每年约有50万人死于乙型肝炎引起的HCC ，另有25万人死于丙型肝炎引起的HCC 。
乙型肝炎慢性感染者，其血中HBV DNA 及ALT 持续处于高水平是HCC 最重要的预测因子。
其他的危险因子还包括HBV C 基因型、HBV 基础核心促进子A1762T/G1764A 双突变、男性、老年、肝癌家族史、酗酒习惯、以及与HCV 或人类免疫不全病毒的合并感染等。
根据REVEAL -HBV 研究的资料，我们发展出简单易用的列线图，可利用非侵入性的临床特征准确地预测慢性乙型肝炎患者发生HCC 的风险。
丙型肝炎慢性感染患者发生HCC 最重要的预测因子包括高血中HCV RNA 水平、高ALT 水平、HCV 基因型以及老年等。
REVEAL -HCV 研究案例中，与HCV RNA 水平低于检测范围且低ALT 水平者相比，HCV RNA 可测得、高ALT 水平且感染第一型病毒的案例具有最高的HCC 发生风险，其多变项调整后的风险比值(95%CI )为21.87 (5.09～93.95)，这些发现对于慢性丙型肝炎的临床处置具有重要的意义。
肝细胞癌生物标志物检测及应用专家共识
㊃专家共识㊃肝细胞癌生物标志物检测及应用专家共识中华医学会检验医学分会分子诊断学组关键词:肝细胞癌;生物标志物;专家共识D O I:10.3969/j.i s s n.1673-4130.2020.24.001中图法分类号:R735.7文章编号:1673-4130(2020)24-2945-04文献标识码:A原发性肝癌(P L C)是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因,严重威胁人类健康[1]㊂P L C的病理类型主要包括肝细胞癌(H C C)㊁肝内胆管癌(I C C)和混合型肝癌(H C C-I C C),其中H C C占85%~90%㊂目前已知的H C C主要病因包括乙型肝炎病毒(H B V)感染㊁丙型肝炎病毒(H C V)感染㊁饮酒㊁非酒精性脂肪肝(N A F L D)㊁黄曲霉毒素㊁蓝藻毒素等㊂不同于日本㊁欧美地区国家H C C的致病因素,我国H B V感染是H C C最主要的原因,约85%H C C 是由H B V感染引起[2]㊂随着诊疗技术水平的提高, H C C防治工作取得长足进步,但由于H C C起病隐匿㊁进展迅速,大多数病例确诊时已处于中晚期,因此,H C C早期筛查和诊断成为关键㊂为了提高H C C 生物标志物临床应用的科学性㊁合理性和可操作性,最大限度发挥其效能,受中华医学会检验医学分会委托,由分子诊断学组牵头,征求H C C临床和基础研究领域专家意见,多学科参与形成本共识㊂后续将根据相关领域的研究进展,适时修订,以适应临床应用的需求㊂1常用血清学标志物目前,临床上常用于检测和辅助诊断H C C的血清学标志物有甲胎蛋白(A F P)㊁甲胎蛋白异质体(A F P-L3)㊁异常凝血酶原(D C P)等,其中A F P是H C C辅助诊断和疗效监测中最常用的标志物㊂1.1 A F P A F P是最早用来辅助诊断H C C的血清学指标,也是主要由胚胎肝脏㊁卵巢产生和分泌的一种胚胎特异性糖类蛋白,参与分子转运过程㊂妊娠期妇女血清A F P水平明显升高,但健康成人血清A F P 水平极低㊂血清A F Pȡ400n g/m L超过1个月,排除妊娠㊁慢性或活动性肝病㊁生殖腺胚胎源性肿瘤及其他消化道肿瘤后,高度提示H C C,联合影像学检查,对H C C有较好的诊断价值[3]㊂A F P水平轻度升高患者,应进行动态观察;A F P阴性患者,需借助其他血清学标志物㊁影像学检查或穿刺活检等手段明确诊断㊂目前检测A F P的常用方法包括电化学发光法和化学发光法等㊂1.2 A F P-L3根据A F P与小扁豆凝集素的结合程度,从高到低将A F P分为3个亚型:A F P-L1㊁A F P-L2㊁A F P-L3㊂A F P-L1主要见于良性肝脏疾病;A F P-L2主要来源于卵黄囊,多见于孕妇;A F P-L3主要是由肝癌细胞产生,其与肿瘤组织的大小㊁分化㊁恶性程度密切相关,特异度高于A F P㊂当A F P-L3比率(A F P-L3%)临界值达10%时,诊断最大径<5c mH C C的灵敏度为22.0%~33.0%,特异度为93.0%~94.0%[4-5];对于A F P阴性(<20n g/m L)H C C患者,A F P-L3%的诊断灵敏度为12.0%~21.0%,特异度为97.0%~98.0%[4,6],随着A F P-L3检测方法学灵敏度的提高,A F P-L3辅助诊断H C C 的灵敏度和特异度可能会进一步提升㊂血清高水平A F P-L3%与肿瘤增殖快㊁侵袭性高和预后不良明显相关[7]㊂在慢性乙型肝炎患者及肝硬化高危人群中, A F P-L3%检测与影像学检查相比,可提前预警患者是否存在H C C㊂在H C C根治术后,若A F P-L3%降低不明显,提示存在转移灶或残余癌,因此,A F P-L3%检测可作为H C C复发及预后判断指标[8]㊂目前,A F P-L3的检测方法包括亲和吸附离心法㊁磁微粒化学发光免疫分析法㊁微流控免疫荧光法等㊂亲和吸附离心法的优点是不需要特殊设备,可依托实验室定量检测A F P的设备完成检测,缺点是需要手工操作㊁步骤多㊁耗时长,结果重复性欠佳㊂磁微粒化学发光免疫分析法及微流控免疫荧光法可实现自动化检测,结果更稳定㊂随着方法学的不断进步,建议有条件的实验室在采用不同方法学时可依据临床自建临界值㊂1.3 D C P D C P又称维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导的蛋白质(P I V K A-Ⅱ),是凝血酶原的一种异常形式,其相关检测产品在国家药品监督管理局(NM P A)的注册名称为P I V K AⅡ㊂在肝细胞癌变过程中,由于维生素K缺乏引起凝血酶原前体羧化不全,从而产生大量异常凝血酶原㊂在H C C患者中,血清D C P水平与H C C肿瘤大小㊁分化程度㊁微血管侵犯和肿瘤复发高度相关,可单独作为早期筛查和预后评估的标志物[9]㊂当D C Pȡ40m A U/m L时,其诊断灵敏度为74.0%,特异度为86.0%[10],但需要对维生素K缺乏引起的相关疾病,以及使用药物(抗血栓药物华法林㊁㊃5492㊃国际检验医学杂志2020年12月第41卷第24期I n t J L a b M e d,D e c e m b e r2020,V o l.41,N o.24本文引用格式:中华医学会检验医学分会分子诊断学组.肝细胞癌生物标志物检测及应用专家共识[J].国际检验医学杂志,2020,41(24): 2945-2948.头孢菌素类抗菌药物等)治疗导致D C P水平异常升高的情况进行鉴别诊断㊂在鉴别肝硬化㊁慢性肝炎和H C C能力方面,D C P诊断灵敏度和特异度均优于A F P[11]㊂研究发现,D C P和A F P作为两个独立的生物标志物,二者对H C C诊断具有互补作用,A F P+ A F P-L3%和A F P+A F P-L3%+D C P联合检测诊断H C C的灵敏度分别为79.0%和83.0%,特异度分别为87.0%和75.0%[12]㊂目前国内D C P检测方法主要包括酶联免疫化学发光法㊁微粒子化学发光法㊁微流控免疫荧光法㊂1.4 G A L A D评分 G A L A D评分系统主要是基于H C C常用血清学标志物A F P㊁A F P-L3㊁D C P水平等构建的数学模型,可提高早期H C C的检出率,包括性别㊁年龄㊁A F P-L3㊁A F P和D C P5个指标㊂评分公式为G A L A D=-10.08+0.09ˑ年龄+1.67ˑ性别+2.34ˑl o g10(A F P)+0.04ˑA F P-L3+1.33ˑl o g10(D C P)㊂公式中男性设为1;女性设为0㊂当G A L A D 评分临界值定为-0.63时,诊断H C C的灵敏度为68.0%,特异度为95.0%[13]㊂由于该评分系统基于国际队列研究,非病毒性感染是早期H C C的主要致病因素,在我国并未得到验证㊂目前国内已建立基于病毒感染相关H C C为主的中国G A L A D(C-G A L-A D)评分系统[14],灵敏度和特异度有望进一步提高㊂专家推荐意见:(1)对于慢性H B V㊁H C V感染等原因导致的肝硬化等H C C高危患者,尤其A F P阴性患者,建议A F P㊁A F P-L3%和D C P联合检测,同时结合肝脏超声检查结果,以进一步提高H C C早期筛查检出率㊂(2)对于A F P水平轻度升高者,除动态监测A F P 水平变化外,建议联合检测A F P-L3%㊁D C P,结合肝脏炎症状况以提高H C C鉴别诊断准确率㊂(3)对于H C C术后患者,尤其A F P㊁A F P-L3%㊁D C P水平升高者,建议定期检测A F P㊁A F P-L3%和D C P作为疗效监测㊁预后及复发判断的标志物㊂(4)G A L A D评分系统有助于早期H C C筛查和诊断,临床价值仍需大规模队列研究进一步验证㊂(5)建议实验室采用磁微粒化学发光免疫分析法及微流控免疫荧光法检测A F P-L3%;酶联免疫化学发光法和微粒子化学发光法检测D C P,检测系统应用前需进行性能评估㊂在对患者进行监测和随访时,建议使用同种定量检测方法进行检测,以避免不同检测方法学间引起的差异㊂2其他血清学标志物2.1磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(G P C-3) G P C-3是一种可调控细胞增殖㊁分化㊁迁移和黏附的蛋白多糖,与恶性肿瘤代谢密切相关㊂G P C-3在正常或良性肝病组织中不表达或表达极低,而在H C C组织中呈现高表达,且其表达水平与H C C分化程度呈正相关,是辅助诊断H C C的一种特异性相关抗原[15-16]㊂在慢性病毒性肝炎导致的H C C患者血清中,G P C-3诊断H C C 的灵敏度为47.0%,特异度为93.5%[17]㊂因此, G P C-3在鉴别肝脏良㊁恶性病变中有一定价值,可作为H C C组织学标志物,但其作为明确的H C C外周血鉴别诊断标志物仍需进一步证实㊂2.2 α-L-岩藻糖苷酶(A F U) A F U是一种溶酶体水解酶,主要存在于哺乳动物肝㊁肾等组织,参与多种生物活性物质的分解代谢㊂H C C患者血清中A F U 水平明显高于健康人群和肝硬化患者,其诊断H C C 的灵敏度为60.0%~90.0%,特异度为55.0%~ 98.0%[18],对A F P阴性病例及小细胞H C C有辅助诊断价值,且可作为H C C术后复发和疗效监测的指标[19]㊂2.3 γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(G G T-Ⅱ) G G T是一种在人体中广泛分布的质膜结合糖蛋白,主要有Ⅰ㊁Ⅱ㊁Ⅲ型3种同工酶㊂其中G G T-Ⅱ在H C C细胞中表达明显升高,但在肝内外胆道阻塞及其他肝病中均有较高表达,假阳性较高[18,20]㊂2.4骨桥蛋白(O P N) O P N是一种分泌型糖蛋白,在多种肿瘤中高表达,具有促进细胞趋化㊁黏附和迁移等作用,对A F P阴性的H C C具有辅助诊断价值[21]㊂2.5 D i c k k o p f1蛋白(D K K1) D K K1是一种高度保守的分泌型糖蛋白,是肿瘤信号通路中重要的调节蛋白,主要通过W n t/β-c a t e n i n信号通路调控肿瘤增殖和凋亡,在H C C中表达水平明显上调[22]㊂D K K1作为H C C诊断标志物的临床价值尚需进一步研究证实㊂其他如高尔基体蛋白73(G P73),为高尔基体跨膜蛋白,病毒感染时其表达上调,在正常肝组织中几乎不表达或低表达,曾认为其与H C C发生㊁发展密切相关,目前认为G P73主要是诊断肝硬化的标志物,而肝硬化与H C C的鉴别是临床的关注点,因此不建议将其作为H C C标志物㊂专家推荐意见:(1)建议将G P C-3㊁A F U结合影像学检查作为H C C诊断的辅助指标,A F U可用于H C C患者复发及疗效判断的辅助监测指标㊂(2)由于G G T-Ⅱ㊁O P N及D K K1作为H C C诊断标志物尚缺乏足够的理论和实践支撑,目前认为仅可用作H C C诊断的参考指标㊂(3)上述血清学标志物不可用作单独证据进行H C C的筛查㊁诊断㊁预后判断及疗效监测㊂(4)以上血清学标志物检测尚未建立国际公认的参考方法和(或)可实现量值溯源的标准物质,不同检测系统的检测结果尚不具有可比性,临床应用时需关注不同来源检测结果之间的差异㊂3新型生物标志物3.1循环游离微小核糖核酸(m i R N A) m i R N A是一类由21~25个核苷酸构成的非编码小分子R N A,能够通过阻断靶基因表达调控细胞增殖㊁分化等多种生理病理过程,在H C C发生㊁发展中具有重要作用㊂多中心临床研究结果表明,循环游离m i R N A在H C C㊃6492㊃国际检验医学杂志2020年12月第41卷第24期I n t J L a b M e d,D e c e m b e r2020,V o l.41,N o.24早期阶段(癌前或极低肿瘤负荷状态)即表现出异常[23],检测循环游离m i R N A组合对于辅助H C C早期诊断具有较高价值㊂基于7种血浆m i R N A(m i R-122㊁m i R-192㊁m i R-21㊁m i R-223㊁m i R-26a㊁m i R-27a 和m i R-801)的H C C诊断模型对早期H C C的诊断灵敏度为86.1%,明显优于A F P,特异度为76.8%;对A F P<400n g/m L的H C C诊断灵敏度为77.7%,特异度为84.5%[24]㊂3.2循环肿瘤细胞(C T C) C T C是由原发实体肿瘤脱落转移至循环系统的肿瘤细胞,在肿瘤转移过程中发挥至关重要的作用,可作为H C C预后预测和疗效评价的有效指标㊂研究发现,外周血C T C数目是H C C患者术后复发的独立危险因素,术后早期转移H C C患者C T C检出率达90.5%[25]㊂C T C数量和阳性率伴随T NM分期的进展不断增加[26],对H C C进展具有预测作用㊂3.3循环肿瘤D N A(c t D N A)c t D N A是由肿瘤细胞凋亡或坏死而释放到外周血的特异性突变D N A片段,携带原位肿瘤基因组信息㊂研究结果表明,c t D-N A对H C C早期诊断具有较好的临床应用价值,诊断灵敏度和特异度均高于血清A F P[27]㊂c t D N A甲基化㊁5-h m c羟甲基化等表观遗传修饰,也可用于H C C 早期诊断和预后预测[28-29]㊂3.4外泌体外泌体是一种由细胞内多囊泡体与细胞膜融合后释放到细胞外基质的直径为30~150n m 的膜性囊泡,通过直接融合㊁胞吞等方式参与细胞间信息交流,进而调控肿瘤侵袭㊁转移和耐药等过程㊂近年研究结果显示,肿瘤细胞外泌体包裹的蛋白质㊁核酸(m i R N A㊁l n c R N A等)㊁脂类等生物活性组分,能够直接反映肿瘤的恶性生物学特性,可以作为H C C 诊断㊁判断复发和预后预测的生物标志物[30]㊂专家推荐意见:(1)循环游离m i R N A组合可以作为H C C的辅助诊断或筛查指标,尤其是对血清A F P阴性人群㊂(2)C T C㊁c t D N A和外泌体等作为诊断H C C的血清学标志物尚缺乏大规模㊁多中心㊁前瞻性临床试验结果,且缺乏组织和肿瘤特异性特征,建议可作为H C C患者诊断㊁治疗监测和预后预测的参考指标㊂(3)以上血清学标志物检测成本较高,影响因素尚不明确,缺乏国际公认的参考方法,临床应用时需关注不同检测系统导致的结果差异㊂4小结H C C的发生㊁发展是一个错综复杂的过程,实现H C C的早诊断㊁早治疗㊁有效防治和精准诊疗意义重大㊂H C C相关标志物众多,但至今无法实现通过某一标志物准确诊断㊂以A F P为代表的H C C标志物简便易行,尤其适用H B V感染相关的H C C,但在灵敏度和特异度方面仍有不足,易造成误诊和漏诊㊂因此,科学地开展多种标志物联合检测,同时推进标志物检测方法标准化是提高现有H C C标志物临床应用效能的有效途径㊂目前临床上常使用A F P㊁A F P-L3和D C P联合检测,大大提高了诊断效能,改善了患者生存质量,延长了患者总生存期㊂近年来,液体活检成为研究热点,在H C C早期诊断和疗效评价方面发挥了重要作用,但仍需进一步开展大样本前瞻性研究和回顾性研究㊂执笔者:陈茜(山东大学第二医院);王岩(山东大学第二医院);杜鲁涛(山东大学第二医院);公衍文(山东大学第二医院);王立水(山东大学齐鲁医院);牛爱军(山东大学第二医院)㊂共识制订专家组成员(按姓氏汉语拼音排序):曹永彤(中日友好医院);陈磊(中国人民解放军海军军医大学第三附属医院);陈葳(西安交通大学第一附属医院);崔巍(中国医学科学院肿瘤医院);段勇(昆明医科大学第一附属医院);府伟灵(中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院);高春芳(中国人民解放军海军军医大学第三附属医院);关明(复旦大学附属华山医院);关秀茹(哈尔滨医科大学附属第一医院);胡成进(中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院);李莉(上海市第一人民医院);李玉亮(山东大学第二医院);刘家云(中国人民解放军空军军医大学附属西京医院);罗阳(重庆大学医学院);毛海婷(山东大学第二医院);潘世扬(江苏省人民医院);秦雪(广西医科大学第一附属医院);汪俊军(中国人民解放军东部战区总医院);王成彬(中国人民解放军总医院);王传新(山东大学第二医院);王红阳(中国人民解放军海军军医大学第三附属医院);王磊(山东大学第二医院);王利新(宁夏医科大学总医院);徐建(江苏省人民医院);袁宏(大连医科大学附属大连市中心医院);张义(山东大学齐鲁医院);郑磊(南方医科大学南方医院)㊂通信作者,王传新,E-m a i l:w c x6601@126.c o m㊂共同通信作者,王红阳,E-m a i l:h y w a n g k@v i p. s i n a.c o m㊂参考文献[1]Z HO U M,WA N G H,Z E N G X,e t a l.M o r t a l i t y,m o r b i d i-t y,a n d r i s k f a c t o r s i n C h i n a a n d i t s p r o v i n c e s,1990-2017:a s y s t e m a t i c a n a l y s i s f o r t h e G l ob a l B u r d e n o f D i s e a s eS t u d y2017[J].L a n c e 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最新：CSCO原发性肝癌诊疗指南内科治疗部分
最新：CSCO原发性肝癌诊疗指南内科治疗部分摘要为进一步规范我国肝癌临床诊疗行为，中国临床肿瘤学会基于循证医学证据、专家意见等于2023年更新并发布了《原发性肝癌诊疗指南（2023年版）》，笔者针对新版指南中对于肝癌内科治疗策略更新进行研读。
原发性肝癌在中国是第4位的常见恶性肿瘤和第2位的肿瘤致死病因[1-3],严重威胁我国人民的健康。
原发性肝癌根据其病理分型可分为肝细胞癌（hepatoce11u1arcarcinoma,HCC\肝内胆管癌和混合型肝细胞癌-胆管癌，其中HCC发病率占比最高（85%~90%）[4-6]o近几年来,HCC治疗领域高质量大型临床研究及突破性研究成果层出不穷,基于循证医学证据、兼顾可及、结合专家意见，中国临床肿瘤学会（ChineseSocietyOfCIinicaIOnco1ogy,CSCO）在《原发性肝癌诊疗指南（2023版）》的基础上，更新并发布了《原发性肝癌诊疗指南（2023年版）》（以下简称M CSCO新版指南〃）[7]o相较于国内其他规范[8],此次CSCO新版指南新增了多种国内外最新的晚期HCC内科治疗方案，更改了部分方案的推荐等级和证据等级，也为HCC患者提供了更多更优的治疗选择和希望。
尽管外科手术治疗仍是HCC治疗的基石，但HCC尤其是晚期HCC的内科治疗策略在HCC治疗领域发挥着举足轻重的作用，因此笔者针对CSCO新版指南关于HCC内科治疗更新内容进行解读。
1晚期HCC一线治疗策略更新得益于近年来靶向治疗、免疫治疗方面突飞猛进的研究进展［9-14］,此次CSCO新版指南在全身治疗,尤其是晚期HCC治疗策略上有较大更新，在原有的索拉非尼、奥沙利粕为主的系统化疗，仑伐替尼、多纳非尼、阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的I级专家推荐药物基础上，新增了以下3项联合方案。
1.1 CSCO新版指南在I级专家推荐药物基础上新增3项联合方案1.1.1 新增〃信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类似物〃方案此方案的相关研究ORIENT-32研究［15］对未经系统治疗的不可切除中国HCC患者的随机对照研究结果显示，联合治疗组(信迪利单抗联合贝伐珠单抗)的总生存期(overa11surviva110S)和无进展生存期(progressionfreesurviva1,PFS)显著优于索拉非尼组；在安全性方面，联合治疗组的3~4级治疗相关不良事件(treatment-re1atedadverseeventsJRAE)发生率与索拉非尼组相当。
最新：肝细胞癌癌前病变诊断和治疗多学科专家共识
最新：肝细胞癌癌前病变诊断和治疗多学科专家共识肝癌的发生与肝内癌前病变的形成密切相关，肝癌癌前病变的相关临床及基础研究发展较快，诊断和治疗的理念和具体技术方法也随之有了新的变化和进展。
《肝细胞癌癌前病变诊断和治疗多学科专家共识（2023版）》是在2020年第一版的基础上进行的更新，主要提出了以下推荐意见。
肝细胞癌（HCC）癌前病变的定义推荐意见1：HCC癌前病变通常发生在慢性肝炎和肝硬化的基础上，根据目前临床病理学领域的研究进展，建议将低度异型增生结节（LGDN）＞高度异型增生结节（HGDN）和B-连环蛋白（β∙catenin）高表达的肝细胞腺瘤（HCA）定义为HCC的癌前病变（专家共识度：87.38%）oHCC癌前病变的筛查推荐意见2:对于HCC高风险和极高风险人群，包括各种慢性肝炎、酒精性肝病（ALD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）所致的肝硬化患者、β-catenin高表达的HCA,以及HBV和/或HCV慢性感染且年龄》40岁者，应该进行常规影像学随访和联合肿瘤标志物AFP、PlVKA-II及AFP-L3筛查；筛查间隔时间建议为3〜6个月（专家共识度：97.09%）o 推荐意见3:HBV/HCV合并肝硬化患者，不管有无经过抗病毒治疗获得持续病毒学应答（SVR）,均应按高危人群定期随访进行HCC癌前病变的早期筛查（专家共识度：99.82%）o推荐意见4：肝硬化失代偿期（Child-PUghB〜C级）发生HCC的风险更大。
由于这些患者存在肝功能衰竭或难以控制的并发症，不能接受根治性治疗，但从这部分患者早诊早治的获益上看，尽管成本较高，仍需按风险人群进行动态监测（专家共识度：96.11%）oHCC癌前病变的诊断推荐意见5:病理学检查是诊断HCC癌前病变的金标准。
为提高肝内结节病变性质诊断的准确性，对需行肝活检的患者，建议行粗针穿刺，应包括病变区域和与周围肝组织交界区域，尤其是对HGDN和早期HCC（eHCC）的诊断，需要经验丰富的病理学专家谨慎判断。
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ＨＣＶ相关ｌ生肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》（下文简述为《专
ａｎｔｉｖｉｒａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ／Ｃ Ｅｘｐｅｒｔ Ｐａｎｅｌ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
家共识》），以期为临床应用抗病毒治疗提供指导性意见，进
ｖｉｒｕｓ－ｒｅｌａｔｅｄ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ阻ｒｃｉｎｏｍａ
５１８例术后予以ＮＡｓ治疗（平均治疗时间１．４５年），对照组 ４０５１例未予ＮＡｓ。经过随访观察，ＮＡｓ组ＨＣＣ复发率为
２０．５％，对照组为４３．碱妒＜０．００１）；ＮＡｓ组总体病死率为
１０．６％，对照组为２８．３％（尸＜０．００１）。该研究观察ＮＡｓ组 ６年ＨＣＣ复发率为４５．６％，对照组为５４．６％护＜０．００１）；
１１１１）的１、３、５年无瘤生存率则为９６．似、６５．８％和３６．戳，
累积生存率分别为９０．９％、６６．７％和２１．７％。提示高病毒载
应用于ＨＢＶ相关性ＨＣＣ的抗病毒药物有两类：芊扼７
素。【（ＩＦＮ ０【）和核苷（酸）类似物（ＮＡｓ）。 目前抗ＨＢＶ治疗的ＮＡｓ有：拉米夫定（ＬＡＭ）、阿德 福韦酯（ＡＤＶ）、恩替卡韦（Ｅｒｒｖ）和替比夫定（ＬｄＴ）。替 诺福韦酯（ＴＤＦ）新近已获得中国食品药品监督管理总局 （ＣＦＤＡ）批准上市应用于抗ＨＢＶ治疗。随机对照临床研 究（ＲＣＴ）表明应用ＮＡｓ可提高ＨＢＶ相关性ＨＣＣ患者的生 存率。Ｋｃｘ：ｌａ等“”的ＨＢＶ相关ＨＣＣ小样本ＲＣＴ研究提示 ＬＡＭ治疗组平均Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分较对照组显著改善（尸＝ ０．０２３），累积生存率较对照组显著增高（尸＝０．０２），但两组 间累积无复发生存率差异无统计学意义。Ｋｏｄａ等“训还发现 ３９．３％的患者应用ＬＡＭ期间出现耐药变异，因而建议应优 先选择强效高耐药屏障的药物。荟萃分析提示ＨＢＶ相关性 ＨＣＣ患者应用ＮＡｓ可降低复发率和病死率。Ｗｏｎｇ等例收 集到９个队列研究的５５１例患者，其中２０４例应用ＮＡｓ。结 果发现ＮＡｓ组ＨＣＣ复发率（５５％）低于对照组（５８％）（尸＝
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－３４１８．２０１４．０５．００ｌ
毒治疗将ＮＳＶ／ｔ忙Ｖ的复制抑制至最低水平，旨在减少Ｈｏｃ
的复发，减少ＨＳＶ，ｎ－℃Ｖ的再激活。控制疾病进展，改善生命 质量。延长生存期（１，Ａ）；抗病毒治疗可改善肝脏功能，减 少终末期肝病事件的发生，为Ｈｏｃ的综合治疗创造条件（１，Ｂ）。 二、ＨＢＶ／ＨＣＶ相关性ＨＣＣ的二级预防 ＨＢＶ慢性感染是ＨＣＣ发生的主要病原之一。台湾大样
中华肝脏病杂志２０１４年５月第２２卷第５期Ｃｈｉｎ
Ｊ
Ｈｅｐａｔｏｌ，Ｍａｙ ２０１４，Ｖ０１．２２，Ｎｏ．５
・３２ｌ・
・专家共识・
ＨＢＶ／Ｈ ＣＶ相关性肝细胞癌
抗病毒治疗专家共识
肝细胞癌抗病毒治疗专家组
【关键词ｌ 肝细胞，
Ｅｘｐｅｒｔ
肝炎病毒，乙型； 治疗
ｏｎ
肝炎病毒，丙型；
癌，
基础上进一步深入交流，经多次修改补充，形成了《ＨＢＶ／
组为２３．妣（尸＝０．２２９２）。Ｌｏ等［２６１ＲＣＴ研究，将相同ＴＮＭ
分期的ＨＣＣ患者在切除术后随机分为ＩＦＮ ｃ【组和对照组，治 疗方案为ＩＦＮ ０【一２ｂ，１０ ＭＩＵ／ｍ２，每周３次，疗程１６周。５ 年随访结束时，治疗组２０＂／，（８／４０）的患者死亡或肝移植，对 照组为３３％（１３／４０）｝１、３、５年的生存率ＩＦＮ ｃ【组分别为 ９７％、７９％和７９％，对照组分别为８５％、７００／ｏ和６１％，两组问 差异无统计学意义ｐ＝０．１３７）；但对于ＴＮＭ分期ＩⅡ／ⅣＡ 患者，ＩＦＮ ｏ【组１、３和５年生存率分别为９５％、６８％和６８％， 对照组分别为６８％、４７％和２４％，两组有统计学差异（尸＝０．０３８）。 因此，ＨＢＶ相关性ＨＣＣ患者根治术后应用ＩＦＮ ０【可降低 ＨＣＣ的复发率，有助于提高患者的生存率。
量影响肝癌根治ｌ生治疗后的复发，但不影响总体生存率。
ＩＦＮ
０【对预防ＨＣＣ根治性治疗后的复发有一定的作用。
Ｓｕｎ等［２５１ ＲＣＴ研究选择ＨＣＣ根治术后的患者，ＩＦＮ ０【组治 疗１８个月的复发率为３６．４％＇而对照组为４９．２％护＝０．０４８５）； 停用ＩＦＮ ｏ【后随访１８个月，ＩＦＮ ｏ【组复发率为３２．９％，对照
０．０４），ＯＲ为０．５９（９５％口０．３５～０．９７）｝就总体病死率而言，
ＮＡｓ组（３８％）明显低于对照组（４２％）∽＜０．００１），ＯＲ 为０．２７（９５％６＂／０．１４～０．５０）。就抗病毒效果而言，ＮＡｓ 组治疗１年时ＨＢＶ ＤＮＡ阴转率为８７％～１００＂／ｏ，治疗２年 时ＨＢｅＡｇ血清学转换率为２２％～７３％。服用ＬＡＭ患者出 现耐药的比例为１４％～３９＂／，，出现病毒学突破的患者可加用 ＡＤＶ或换用ＥＴｖ予以控制。Ｗｕ等Ⅲ１２０１２年报告了ＨＢＶ 相关性ＨＣＣ根治术后ＮＡｓ应用的大样本队列研究。研究组 收集了２００３年至２０１０年台湾地区诊断为ＨＣＣ的１００９３８例 患者，其中４５６９例ＨＢＶ相关性ＨＣＣ进行了根治术治疗，
ｏｆＡｎｔｉｖｉｒａｌ
一步完善《（原发性肝癌诊疗规范》、（（慢陛乙型肝炎防治指南》
和《丙型肝炎防治指南》的实施。 表１ 循证医学证据分级的ＧＲＡＤＥ系统
描述 有证据认为特定诊断措施、治疗方法是有效的、 可行的、可获益的
：
ＴｈｅｒａｐｙｆｏｒＨｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｙｅ
ＨＢＶ
ＤＮＡ高载量组（≥ｌ旷拷贝／１１１１）的１、３、５年无瘤
选择治疗方案予以抗，一毒治疗是防治旧Ｖ／ＨＣＶ相关性Ｉ－ＩＣｅ
发生的重要的二级预防措藏（１，Ａ）。 三、ＨＢＶ相关性ＨＣＣ患者抗病毒治疗
生存率分别为８６．８％、４１．２％和２２．８％，累积总体生存率分 别为８８．５％、６４．３％和３２．２％，而低载量组（＜ｌＯ＇拷贝／
细胞癌抗病毒治疗专家建议》“１，供国内专家讨论、修改和补充。
２０１３年１月在吴孟超院士和汤钊猷院士的直接参与和指导下， 经由中华医学会肝病学分会肝癌学组、外科学分会肝脏学组、 放射学分会介入学组、超声医学分会介入学组以及中国抗癌 协会肝癌专业委员会、临床肿瘤学协作专业委员会（现名中 国临床肿瘤协会）、肿瘤介入学专业委员会等学组／专业委 员会（其后中华医学会肿瘤学分会肝癌学组和器官移植学分 会肝移植学组又相继参加）的专家共同讨论，在《专家建议》
数据来自单个随机临床试验（ＲＣＴ）或非随机研究
专家共识、病例报告或标准处置方案
ＨＢＶ和（或）ＨＣＶ持续感染是ＨＣＣ发生、发展和复发 的重要危险因素，更是ＨＣＣ患者死亡的危险因素，因此降低
ＨＢＶ／ＨＣＶ复制水平是防治ＨＢＶ／ＨＣＶ相关陛ＨＣＣ的关键
手段之一㈣。抑制病毒复制可减轻肝脏炎症活动、逆转肝纤 维化例，减少终末期肝病事件的发生，降低ＨＣＣ的发生率， 有助于提高ＨＢＶ／ＨＣＶ相关性ＨＣＣ患者的总体生存率。 推荐意见１：ＨＢＶ／ＨＣＶ相关性ＨｏＣ患者应用抗病毒治 疗的总体目标是：在针对ＨＣＣ的综合治疗基础上，通过抗病
基金项目：国家。十二五”科技重大专项（２０１２ｚｘｌ０００２—０１６） 通信作者：叶胜龙，上海，复旦大学肝癌研究所，２０００３２ Ｅｍａｉｌ：ｓｌｙｅ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ａ１
本自然史研究显示慢性乙型肝炎（ＣＨＢ）患者ＨＣＣ发生率 为（４０３～４７０）／１矿Ｌ６，－７Ｊ。导致ＨＢＶ相关性ＨＣＣ发生的病 毒学因素有：ＨＢＶ ＤＮＡ水平、ＨＢｅＡｇ持续阳性时间、病
Ｃａｒｃｉｎｏｍａ．
Ｓｈｅｎｇｌｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｓｔｙｅ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ，
Ｌｉｖｅｒ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００３Ｚ Ｃｈｉｎａ
丛。
Ｃａｒｃｉｎｏｍａ，
类一一一
［ｍｒ ｗｏｒ凼ｌ
Ｓｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ；Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ ｖｉｒｕｓ；
ＨＢＶ相关陛ＨＣＣ复发的主要病毒学因素为高病毒载量
和ＨＢｅＡｇ阳性１２７－凹１。有研究探讨了抗病毒治疗的综合作用。 Ｋｉｍ等［３０ｌ回顾了１２年（１９９９年４月至２０１１年４月）１３０５ 例ＨＣＣ患者首选ＲＦＡ治疗的效果，该组患者共有１５０２个 病灶，病灶平均大小为２．２ｃｍ（０．５～４．９ ｃｍ），其中２０６例 经肝活组织病理学检查证实。１ ０７７例（８２．５％）患者有肝硬 化背景，９１２例（６９．６％）为ＨＢＶ感染者，２３３例（１７．８％） 为ＨＣＶ感染者。１３０５例患者中１２８３例完成ＲＦＡ并存活３０ ｄ以上，其中７９５例（６２．０％）出现复发。复发者中原病灶进
６年总体病死率ＮＡｓ组为２９．０％，对照组为４２．戳∽＜
０．００１）。Ｃｏｘ回ຫໍສະໝຸດ 分析提示ＮＡｓ应用是降低ＨＣＣ复发的独
立影响因素（ＨＲ，０．６７１９５％凹，０．５５～０．８１；尸＜０．００１）。
Ｌｉ等∞１病例对照研究ＨＢＶ相关性ＨＣＣ根治术后予以ＮＡｓ 治疗观察残肝体积，术后６个月ＮＡｓ组（４３例）残肝体积 增量为（７８．０±加．１）ｃｍ３／／ｍ２，对照组（３６例）为（３５．８± ５６．０）ｃｍ３／ｍ２ ｐ＝０．００９），提示应用ＮＡｓ有助于残肝体积增 加，提高序贯治疗的耐受性，改善总体预后。Ｊａｎｇ等删将经 皮肝动脉化疗栓塞（ＴＡＣＥ）治疗的患者随机分组，治疗组 给予ＬＡＭ治疗。结果发现对照组（３７例）有１１例（２９．７％） 术后出现ＨＢＶ活跃复制导致的肝脏炎症反应，而ＬＡＭ组（３６ 例）仅有１例（２．８％）出现肝炎活动∽＝Ｏ．００２）。该研究认 为ＬＡＭ可降低患者因ＴＡＣＥ后炎症反应诱发肝衰竭的风险。 Ｘｉａ等㈣的研究表明对小肝癌经皮射频消融（ＲＦＡ）治疗后，
，
可行性／有效陛
目前证据不倾向支持诊断评估、治疗方案的 可行性／有效性 有证据认为特定诊断措施、治疗方法是无效的且不可 获益的，甚至在某些情况下是有害的 水平 数据来自多个随饥临床试验（ＲＣＴ）或荟萃分析