2015年东城社区卫生服务中心慢性病管理工作计划
社区中心慢病管理工作计划
一、前言随着社会经济的快速发展，人们生活方式的变迁以及人口老龄化趋势的加剧，慢性病发病率逐年上升，已成为严重影响人民群众健康和生活质量的突出问题。
为有效预防和控制慢性病，提高社区居民的健康水平，特制定本社区中心慢病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性病的认知水平，增强健康意识。
2. 降低慢性病发病率和死亡率，提高慢性病患者的生存质量。
3. 建立健全慢性病管理网络，实现慢性病患者的早发现、早诊断、早治疗。
4. 加强慢性病患者的健康教育、康复指导和自我管理能力。
三、工作内容1. 慢性病宣传教育（1）开展慢性病防治知识讲座，普及慢性病防治知识。
（2）利用宣传栏、微信公众号等渠道，定期发布慢性病防治信息。
（3）开展慢性病防治知识竞赛，提高居民参与度。
2. 慢性病筛查与登记（1）定期组织社区居民进行健康体检，重点筛查高血压、糖尿病、冠心病等慢性病。
（2）对确诊的慢性病患者进行登记，建立慢性病档案。
（3）对慢性病患者进行分类管理，根据病情制定个性化治疗方案。
3. 慢性病随访与管理（1）建立慢性病患者随访制度，定期对慢性病患者进行随访。
（2）对慢性病患者进行健康教育、康复指导和自我管理能力培训。
（3）加强对慢性病患者的用药指导和监测，确保治疗效果。
4. 慢性病康复与关爱（1）组织慢性病患者参加康复活动，提高生活质量。
（2）开展关爱慢性病患者活动，传递社会关爱。
（3）鼓励慢性病患者积极参与社区活动，融入社会。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立慢性病管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 加强人员培训，提高慢性病防治工作水平。
3. 加强资金保障，确保慢性病防治工作顺利开展。
4. 加强与上级部门的沟通协调，争取政策支持和资源保障。
五、工作进度安排1. 第一季度：完成慢性病防治知识讲座、宣传栏制作等工作。
2. 第二季度：开展慢性病筛查与登记，建立慢性病档案。
3. 第三季度：加强慢性病随访与管理，开展康复活动。
社区卫生服务站慢性病管理工作计划
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社卫站慢性病管理工作计划
一、背景随着我国人口老龄化加剧，慢性病发病率逐年上升，已成为严重威胁人民群众健康的公共卫生问题。
为了有效预防和控制慢性病，提高居民健康水平，本社卫站特制定以下慢性病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病患者的知晓率、治疗率和控制率。
2. 降低慢性病患者的并发症发生率、致残率和死亡率。
3. 提高居民健康素养，营造良好的慢性病防治氛围。
三、工作内容1. 建立慢性病管理档案（1）对社区居民进行慢性病筛查，建立慢性病管理档案。
（2）定期更新慢性病管理档案，确保信息准确、完整。
2. 开展慢性病健康教育（1）开展慢性病防治知识讲座，提高居民健康素养。
（2）利用宣传栏、微信公众号等平台，发布慢性病防治知识。
（3）组织慢性病患者参加健康俱乐部，互相交流防治经验。
3. 加强慢性病干预措施（1）对慢性病患者进行生活方式干预，包括饮食、运动、戒烟限酒等。
（2）定期对慢性病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（3）对有需要的患者提供心理支持，帮助其树立战胜疾病的信心。
4. 加强慢性病防治能力建设（1）提高医务人员慢性病防治水平，定期开展培训。
（2）引进先进设备，提高慢性病诊疗水平。
（3）加强与上级医疗机构合作，提高慢性病转诊效率。
5. 加强慢性病监测与评估（1）建立慢性病监测系统，定期收集和分析慢性病相关数据。
（2）对慢性病防治工作进行评估，及时发现问题并改进。
四、工作步骤1. 第一阶段（1-3个月）：完成慢性病筛查、建立管理档案、开展健康教育。
2. 第二阶段（4-6个月）：实施慢性病干预措施，加强随访管理。
3. 第三阶段（7-9个月）：加强慢性病防治能力建设，提高诊疗水平。
4. 第四阶段（10-12个月）：加强慢性病监测与评估，总结经验，持续改进。
五、保障措施1. 加强组织领导，成立慢性病管理工作领导小组，统筹协调各项工作。
2. 加大经费投入，确保慢性病防治工作顺利开展。
3. 加强宣传动员，提高居民对慢性病防治工作的认识和参与度。
社区慢病管理个人工作计划
一、背景及意义随着我国经济社会的快速发展，慢性病发病率逐年上升，已成为威胁人民群众健康的主要疾病。
社区作为基层医疗机构，在慢性病管理中扮演着重要角色。
为了提高社区居民的健康水平，降低慢性病发病率，本人特制定以下个人工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性病的认识，增强自我保健意识。
2. 提高慢性病患者的规范管理率，降低并发症发生率。
3. 加强社区慢性病防治队伍建设，提高慢性病管理能力。
三、工作内容1. 学习与培训（1）积极参加上级卫生部门举办的慢性病管理培训，提高自身业务水平。
（2）学习国内外慢性病管理先进经验，结合社区实际情况，创新工作方法。
2. 社区慢性病调查与评估（1）开展社区慢性病调查，了解社区居民慢性病患病情况及危险因素。
（2）对调查结果进行分析，评估社区慢性病防治现状，为制定防治策略提供依据。
3. 慢性病患者的管理（1）对社区慢性病患者进行规范化管理，包括建立健康档案、定期随访、健康教育等。
（2）针对不同慢性病患者，制定个体化治疗方案，提高治疗效果。
（3）开展慢性病患者的健康教育，提高患者自我管理能力。
4. 社区慢性病防治宣传（1）通过多种形式开展慢性病防治宣传活动，提高社区居民对慢性病的认识。
（2）定期举办慢性病防治知识讲座，普及慢性病防治知识。
（3）利用社区宣传栏、微信群等平台，发布慢性病防治信息。
5. 社区慢性病防治队伍建设（1）选拔培养一批具有专业知识和技能的慢性病防治人员，提高社区慢性病防治队伍的整体素质。
（2）定期组织慢性病防治人员开展业务交流，分享工作经验。
四、工作措施1. 加强与上级卫生部门的沟通与协作，争取政策支持。
2. 建立健全社区慢性病防治工作机制，明确各部门职责。
3. 加强社区慢性病防治工作考核，确保工作落实到位。
五、预期效果通过实施以上工作计划，预计可实现以下效果：1. 提高社区居民对慢性病的认识，增强自我保健意识。
2. 降低社区慢性病发病率，提高慢性病患者的规范管理率。
社区卫生慢病管理工作计划
一、背景随着我国社会经济的快速发展，慢性病发病率逐年上升，已成为严重影响人民群众健康和生活质量的重要因素。
社区卫生服务中心作为基层医疗卫生服务机构，在慢性病防治工作中扮演着重要角色。
为了更好地履行职责，提高慢性病管理水平，特制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性病的认知度和自我管理能力。
2. 加强慢性病患者的早期筛查、诊断、治疗和康复工作。
3. 实现慢性病患者的规范管理和有效控制。
4. 提高慢性病防治工作的质量和效率。
三、工作内容1. 建立健全慢性病防治工作机制（1）成立慢性病防治工作领导小组，明确职责分工，确保工作顺利开展。
（2）制定慢性病防治工作计划，明确工作目标、任务和措施。
（3）建立健全慢性病防治管理制度，规范工作流程。
2. 加强慢性病宣传教育（1）开展慢性病防治知识讲座，提高社区居民的健康意识。
（2）利用宣传栏、海报、微信公众号等渠道，普及慢性病防治知识。
（3）组织慢性病防治志愿者队伍，开展社区宣传活动。
3. 优化慢性病筛查与诊断（1）对社区居民进行定期健康体检，及时发现慢性病患者。
（2）建立健全慢性病诊断标准，确保诊断准确。
（3）加强与上级医院的合作，为慢性病患者提供优质的诊疗服务。
4. 强化慢性病治疗与康复（1）为慢性病患者提供个体化治疗方案，确保治疗效果。
（2）开展慢性病康复训练，提高患者生活质量。
（3）加强家庭医生签约服务，为慢性病患者提供持续的健康管理。
5. 实施慢性病患者规范管理（1）建立慢性病患者健康档案，实现信息化管理。
（2）定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（3）开展慢性病防治知识培训，提高患者自我管理能力。
6. 提高慢性病防治工作质量（1）加强慢性病防治工作人员的培训，提高业务水平。
（2）定期开展慢性病防治工作检查，确保工作质量。
（3）总结经验，不断完善慢性病防治工作制度。
四、保障措施1. 加强组织领导，明确责任分工。
2. 加大经费投入，保障工作顺利开展。
社区慢性病管理工作计划
一、前言慢性病已成为我国居民健康的主要威胁之一，为有效预防和控制慢性病，提高社区居民的健康水平，根据国家卫生健康委员会和地方卫生健康部门的相关政策要求，结合我社区的实际情况，特制定本慢性病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性病的认知水平，增强自我健康管理意识。
2. 降低慢性病发病率，提高慢性病早发现、早诊断、早治疗率。
3. 提高慢性病患者的规范管理率和治疗依从性。
4. 提升社区居民的生活质量，降低慢性病对家庭和社会的影响。
三、工作措施1. 慢性病健康教育（1）开展慢性病健康知识讲座，普及慢性病预防、治疗、康复等方面的知识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，定期发布慢性病健康知识。
（3）开展慢性病健康主题活动，提高居民参与度。
2. 慢性病筛查与监测（1）对社区居民进行慢性病筛查，重点关注高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。
（2）建立健全慢性病监测体系，定期收集、整理和分析慢性病数据。
（3）对高危人群进行重点监测，及时掌握病情变化。
3. 慢性病规范化管理（1）对确诊的慢性病患者，建立个人健康档案，实施个性化管理。
（2）加强与医疗机构的沟通与协作，为慢性病患者提供连续、便捷的医疗服务。
（3）开展慢性病患者随访工作，及时了解病情变化，调整治疗方案。
4. 慢性病防治宣传（1）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，普及慢性病防治知识。
（2）开展慢性病防治宣传活动，提高居民对慢性病的关注度和参与度。
（3）加强与企事业单位、学校等合作，开展慢性病防治宣传。
四、工作保障1. 组织保障：成立慢性病管理工作领导小组，负责统筹协调、监督落实各项工作。
2. 人员保障：选拔业务能力强、责任心强的专业人员，负责慢性病管理工作。
3. 经费保障：积极争取政府和社会各界的支持，确保慢性病管理工作经费充足。
4. 持续改进：定期对慢性病管理工作进行评估，及时发现问题并改进。
五、预期效果通过实施本计划，力争实现以下目标：1. 提高社区居民对慢性病的认知水平，降低慢性病发病率。
慢性病管理工作计划(共4篇)
慢性病管理工作计划（共4篇）第1篇：慢性病管理工作计划2015年健康教育、慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：2015年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份****月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（15--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划慢性病已成为影响人们健康和生活质量的重要因素，为了更有效地管理慢性病，提高患者的生活质量，降低医疗成本，特制定以下慢性病管理工作计划。
一、工作目标1、提高慢性病患者的健康意识和自我管理能力，使其更好地控制病情。
2、建立完善的慢性病患者档案，实现动态管理和跟踪服务。
3、降低慢性病的发病率和并发症发生率，提高患者的治愈率和生存率。
4、加强与社区、医疗机构的合作，形成慢性病管理的合力。
二、工作内容1、患者筛查与登记与社区卫生服务中心、医院等合作，获取慢性病患者的信息，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病。
组织定期的社区健康体检活动，通过测量血压、血糖、血脂等指标，筛查潜在的慢性病患者。
对筛查出的慢性病患者进行详细登记，包括基本信息、病史、诊断、治疗方案等。
2、健康档案建立与管理为每位慢性病患者建立专属的健康档案，记录患者的基本情况、病情变化、治疗过程、检查结果等。
定期更新健康档案，确保信息的准确性和完整性。
利用信息化技术，实现健康档案的电子化管理，方便查询和统计分析。
3、健康教育与宣传开展慢性病防治知识讲座，邀请专家进行讲解，提高患者和居民对慢性病的认识。
制作并发放慢性病防治宣传资料，如小册子、海报、视频等，普及健康生活方式和自我管理知识。
在社区设立健康宣传栏，定期更新慢性病防治内容。
4、个性化治疗与管理方案制定根据患者的病情、年龄、生活习惯等因素，为每位患者制定个性化的治疗和管理方案。
包括药物治疗、饮食控制、运动锻炼、心理调节等方面的建议。
定期评估治疗效果，根据患者的病情变化调整方案。
5、随访与跟踪服务建立定期随访制度，通过电话、上门等方式，了解患者的病情变化、用药情况、生活方式等。
为患者提供用药指导、饮食建议、康复训练等服务。
提醒患者按时复诊，督促其进行必要的检查和治疗。
6、社区康复与支持建立社区康复小组，组织慢性病患者参加康复活动，如太极拳、瑜伽、慢跑等。
提供心理咨询和社会支持服务，帮助患者缓解心理压力，增强战胜疾病的信心。
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2015年东城社区卫生服务中心慢性病管理工作计划根据《山东省基本公共卫生服务项目实施方案》慢性病防治规划方案和要求，结合本辖区实际情况，在认真分析、总结过去一年的工作经验和教训的同时，制定2015年我中心慢性病管理工作计划：
一、工作目标
1、逐步建立慢性病基础信息，及时对慢性病基础资料进行整理、更新。
2、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理 并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、以城市社区和农村基层卫生服务机构为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立我中心慢性病管理、评价体系。
个体化治疗提供技术支持，城市社区和农村基层卫生服务机构随访管理高血压、糖尿病管理的模式和机制。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识。
控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、逐步在辖区内建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。
二、实施计划
积极开展慢性非传染性疾病综合防治工作,按照《国家基本公共卫生服务规范》中高血压、糖尿病患者管理规范要求,对35岁及以上居民开展高血压、2型糖尿病筛查,为35岁及以上居民首诊测血压 筛查高危人群,建议高危人群每半年至少测血压一次、每年至少测空腹血糖一次和餐后两小时血糖一次,并接受医务人员的生活方式指导。
发现高危对象与患者进行确诊,对原发性高血压、2型糖尿病患者建档纳入健康管理,评估是否存在危急症状,根据评估结果进行分类干预,如:定期的随访、每年至少1次较全面的健康检查。
三、培训
定期对社区有关慢病专业人员和社区卫生服务站医生进行业务培训和技术指导，以提高对高血压、糖尿病等慢性病的管理质量。
东城社区卫生服务中心
二〇一五年一月五日。