急性心肌梗死的溶栓治疗

急性心肌梗死的溶栓治疗

急性心肌梗死的溶栓治疗

急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制

斑块破裂＋血栓形成

ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”

ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”

AMI治疗历程

1960s以前—保守治疗，住院死亡率可高达30％

1960s —CCU 有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％

1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右

1990s —直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右

溶栓治疗在STEMI再灌注治疗中的地位

转运时间及发作时间决定再灌注方式

转运时间<30分钟: PCI

转运时间>60分钟: 溶栓

转运时间30~60分钟: 若发作时间<3小时:溶栓; 若发作时间>3小时:PCI

就诊时间至球囊时间>90分钟者: PCI优势尽失

溶栓治疗的理论基础

源于2个观察：

1. AMI早期闭塞性血栓的发生高； Dewood (1980)：AMI 24小时内冠造IRA闭塞者：<6h为86％；8～12h为68％；12～24h为64％

2. 及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。

大多数AMI患者，冠脉闭塞是由血栓形成于破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。

凝血过程

3个步骤：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱ

a（凝血酶），③因子Ⅰ（纤维蛋白原）激活成Ⅰa（纤维蛋白）。

因子Ⅹ的激活通过：

内源性途径（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；

外源性途径（Ⅲ，Ⅶ）。

血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作用

纤溶过程

激活物（溶栓剂）

↓

纤溶酶原→→ → → → →纤溶酶←抑制剂

↓

纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物

溶栓剂分类

按对纤溶酶激活方式分为：

直接： t-PA ,UK , scu-PA , APSAC

间接：SK, SAK

按对纤维蛋白的选择性分为：

选择性：t-PA, scu-PA, SAK

非选择性：SK，UK, APSAC

溶栓剂分代

第一代：UK，SK

第二代：t-PA, scu-PA

第三代： t-PA突变体等

各种溶栓剂简介(第一代)

链激酶（SK）

①由C组β溶血性链球菌产生

②半衰期10－33分钟

③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）

④用法：150万U，60分钟静滴

⑤抗原性，过敏反应，低血压

⑥FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原

各种溶栓剂简介(第一代)

尿激酶（UK）

①肾脏产生，可从尿中提取

②血管内皮细胞可产生u－PA，因而无抗原性

③非特异性纤溶激活剂

④用法：2.2万U/kg，30分钟静滴

第一代溶栓剂

第一代溶栓剂是有效的溶栓药，但其具有激活循环中纤溶酶原的特性(治疗剂量时)。由于血栓中纤溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态，使血栓局部纤溶酶原逐渐耗竭，该现象称为“纤溶酶原窃取(偷窃)”现象，特别在使用SK 时易于发生，可消弱这些溶栓剂的治疗效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏反应。SK非特异性激活补体及缓激肽系统可致低血压。

各种溶栓剂简介（第二代）

茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）

①理论上有选择性，临床未证实

②半衰期95分钟，可静推，30毫克一次性

③有抗原性

各种溶栓剂简介（第二代）

组织型纤溶酶原激活剂(t-PA, rt-PA)

①人血管内皮合成

②丝氨酸类蛋白酶

③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性）

④半衰期短5分钟

⑤加速给药法：100毫克67％头30分钟，33％后60分钟

⑥TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟

各种溶栓剂简介（第二代）

单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA）

①1979年人尿中发现，UK前体

②在血浆中无活性

③不被PAI－1抑制

④选择性受剂量影响，最适剂量40－70mg，60分钟IV

⑤剂量大时选择性部分丧失

⑥激活与FIB结合的纤溶酶原，同时于局部激活成UK

⑦rt-PA被FIB D片断激活，而scu-PA被E片断激活

⑧两者有协同作用（小剂量各10mg）

第二代溶栓剂

t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据认为体循环纤溶状态是导致出血的主要原因。

但t-PA及scu-PA在治疗剂量时仍可产生轻度体循环纤溶状态。

而且t-PA脑出血发生率仍轻度高于链激酶(0.7％对0.55%)

第二代溶栓剂

第二代溶栓剂有4个重要的缺点( limitations) ：

1．90’ TIMI 3级只有50％，(15－40％不能早期再灌注)

2．获此前向血流平均约需45’

3． 10％左右的再堵率(5-25%)

4．颅内出血并发率0.3-0.7%

溶栓治疗者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上

研发第三代溶栓剂

第3代溶栓剂：

研制目的：提高对FIB特异性；延长半衰期；减少出血

主要采用分子生物学及基因工程技术研发t-PA突变体，嵌合体（两种PA有效成分融合）及抗体标靶物

各种溶栓剂简介（第三代）

重组纤溶酶原激活剂（r－PA）

①半衰期15分钟

②给药法：静推，1000万U两次，间隔30分钟

③比t-PA更快恢复血流

各种溶栓剂简介（第三代）