CRT起搏器
心脏再同步化治疗(CRT)植入指征与术后管理
心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。
近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。
使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。
因此近年来CRT 的使用越来越多。
但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。
一、CRT指征掌握既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。
CARE—HF(Cardiac ResynchronizationHeart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。
该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。
上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。
CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。
2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。
CRT起搏参数的优化
PVC反应与PMT的检测和干预
CRT起搏参数优化_注意起搏装置对PVC和PMT的处理
● 双腔起搏器为什么要防PVC？ ○ 患者自身的PVC对起搏治疗本身并无意义 ○ 但PVC可能会引起室房逆传，从而引起双腔起搏器不恰 当的心室跟踪起搏（As-Vp） ○ 如果此种现象是连续的，就会导致PMT，从而引起患者 不适的症状
Cave: identical to ventricular sensing
CRT起搏参数优化_学会图表解析
Sampled：随访间隔期间的起搏百分比 Lifetime：从植入至今的起搏百分比
Sampled 的明细（不包括AMS时的起搏） •BP%=89.3% •AP%=86%
解析：该患者在随访间隔期内AMS负荷 较大且AF时BP%很低，AP%也不高
CRT起搏参数优化_注意起搏装置对PVC和PMT的处理
● 为什么双腔需要有PMT检测和处理功能？ ○ 双腔起搏器中“PVC的反应”功能，已经可以预防众多 因PVC而诱发的PMT ○ 但PMT有时也会因心房过感知、心房失夺获等原因诱发 PMT的产生 ○ 所以，我们需要对PMT有一套检测和处理办法
CRT起搏参数优化_PVC和PMT的处理导致CRT失效
● 程控设置：LV起搏先 ○ LV导线起搏左室时，同时 激动了RV，使优化的V-V 间期失效
● 程控设置：RV起搏先 ○ RV导线起搏右室时，LV 并未被激动 ○ V-V间期后，LV导线起搏 左室时，左室除极，而右 室阳极环上的刺激落入右 室生理不应期
● MTR管制了心房感知后 可触发最快的心室起搏
● 心房感知后触发心室起 搏，PV间期=程控值 ○ BR 60ppm ○ AV/PV 170/150ms ○ MTR 120ppm
CRTD起搏器植入术教学查房
血管并发症
手术过程中可能损伤血管，导 致血肿、血栓形成等血管并发 症。
出血
手术过程中或手术后可能出现 出血，严重时可能危及生命。
心脏骤停
手术过程中或手术后可能出现 心脏骤停，需要紧急处理。
CRTD起搏器植入术的并发症处理方法
感染处理
对感染部位进行彻底清创，使用抗生 素进行治疗。
出血处理
对出血部位进行压迫止血或手术止血。
对每次教学查房的效果进行评估和反馈，针对存在的问题和不 足进行改进，不断提高教学质量和效果。
06
总结与展望
CRTD起搏器植入术的总结
适应症
CRTD起搏器植入术适用于严重心 动过缓、心脏停搏等心脏节律异 常疾病，能够显著改善患者生活 质量，降低病死率。
手术效果
CRTD起搏器植入术在临床应用中 取得了显著的效果，多数患者术后 心功能得到明显改善，生活质量提 高。
CRTD起搏器植入术在心力衰竭治疗中的应用
总结词
CRTD起搏器植入术在心力衰竭治疗中具有重要价值，能够改善患者 心功能和生活质量。
详细描述
CRTD起搏器通过优化心脏收缩和舒张功能，减轻心力衰竭症状，提 高患者运动耐量和生活质量，降低再住院率和死亡率。
总结词
CRTD起搏器植入术在心力衰竭治疗中具有安全性和可行性。
CRTD起搏器植入术教学 查房
• 介绍 • CRTD起搏器植入术的原理与操作流程 • CRTD起搏器植入术的临床应用 • CRTD起搏器植入术的并发症与处理 • CRTD起搏器植入术的教学查房实践与
经验分享 • 总结与展望
01
介绍
CRTD起搏器植入术的定义
01
CRTD起搏器植入术是一种治疗心 脏疾病的手术，通过在患者体内 植入一种特殊的心脏起搏器来治 疗心律失常、心动过缓等症状。
心脏再同步化治疗
操作步骤
1.冠状静脉窦插管 选择左锁骨下静脉穿刺或分离头静脉送入导引钢丝，然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦。 2.逆行冠状静脉窦造影 在置入冠状静脉窦电极导线前，首先应行逆行冠状静脉窦造影，了解冠状静脉窦及其分支血管的走行。 3.经冠状静脉窦置入左心室电极导线 逆行冠状静脉窦造影完毕后，撤除造影导管，再沿静脉鞘将电极导线送入心脏静脉分支。 4.起搏阈值测试 当经冠状静脉窦将左心室电极导线置入静脉分支后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表心 电图。此外，要进行高电压刺激，检测是否有膈神经刺激。最后再将右心房、右心室电极导线植入，分别测试右 心房、右心室及双心室起搏阈值。测试满意后，将电极导线与脉冲发生器相连，然后将其埋置在患者左胸前皮下 囊袋内。
1998年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）起搏指南中将药物难治性心衰列为起搏的Ⅱb类适应 证。1998年Daubert等首先成功地经心脏静脉植入了左心室心外膜起搏导线，实现了左、右双心室同步起搏。
2001年，第1个商用双心室起搏装置在美国问世，次年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。期间及此 后开展了Path-CHF、Insync、MUSTIC、MIRACLE等临床试验，证明双心室起搏可改善伴有QRS时限延长慢性心衰 患者的心功能、提高生活质量。
并发症
心脏再同步化治疗置入的并发症高于普通起搏器，除与常规起搏器置入类似的并发症，心脏再同步化治疗的 并发症主要与左心室起搏导线和冠状静脉窦有关。
1.冠状静脉窦夹层和穿孔 冠状静脉窦夹层可由过于暴力地推进指引导管或注射造影剂时，因其头端按压在血管壁而引起。冠状静脉窦 夹层的发病率为2%～5%，但通常愈合良好。冠状静脉窦穿孔很罕见。 2.左心室导线脱位 左心室导线的脱落率高于心房或右心室导线，脱位倾向于发生在置入后不久。 3.穿刺出血、神经损伤 经锁骨下静脉穿刺置入导线已广泛应用于临床，虽然相对安全而且简便，但仍需警惕。主要并发症包括误穿 锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸、神经损伤等。 4.感染 首次置入的感染发生率为0.5%～1%，但长时间的操作会增加风险。
CRT起搏器治疗扩张型心肌病伴心力衰竭1例的护理与随访
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４０ ７ ４・
现代 中西 医结 合 杂 志 Ｍｏｅ ｏｒａ ｏ ｔ ｒｔ ｒｄｔ ｎｌ ｈ ｅｅａｄＷｅｔｒ Ｍｅｉ ｎ ０ １Ｄ ｃ ２ （６ ｄ ｒ Ｊｕｎ ｌ ｆｎｅ ａ ｄＴａ ｉｏａ Ｃ ｉ ｓ ｎ ｓ ｎ ｄｃ ｅ２ １ ｅ ， ０ ３ ） ｎ Ｉ ｇ ｅ ｉ ｎ ｅ ｉ
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即 给 予 强 心 、 尿 、 血 管 控 制肺 感 染 等 治疗 。 由 于患 者 心 功 利 扩 能 不 全 ， 力 衰 竭 反 复 发 作 ， 定行 心脏 再 同 步化 治疗 即 Ｃ Ｔ 心 决 Ｒ
起 搏器安装术。
２ 手 术 方 法
抗 生 素 由每 天 ２次 改 为 严 格 的 每 ８ｈ１次 静
间 断 压 迫 止 血 ８ｈ 。当 日观 察 伤 口 敷 料 干 燥 无 渗 液 、 血 、 渗 红 肿 ； 后 第 ２天 换 药 起 搏 器 腔 内挤 出 约 ５ｍＬ积 血 ； ４天 挤 术 第 出 约 ６ｍＬ积 血 ； ６天 囊 袋 肿 胀 并 有 波 动 感 ， 活 动 性 出 血 ， 第 有
［ 图 分 类 号 】 Ｒ ７ ． 中 ４３５
［ 献标 识 码 ］ Ｂ 文
CRT起搏器的全自动阈值管理动态心电图表现
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心脏起搏器、ICD、CRT的区别与护理
Cardiac Resynchronization Therapy
起搏器，CRT、ICD区别
起搏疗法的治疗对象1
• 缓慢性心律失常
心跳过慢
心动过缓的分类
• 激动信号受阻，影响心脏收缩
窦房结 传导系统
房室结
窦房结 传导系统
房室结 希氏束 左右束支
心动过缓的分类和心电图表现
心动过缓的症状
乏力、 易疲劳 心悸
起搏器的更换是整个脉冲发生器更换， 不能只换“电池”；
电极导线需在术中经过检测确认性能 良好后无需更换；
只需切开原来的囊袋，取出旧的换上 新的就完成，比首次植入更加简单。
THANKS 谢谢聆听
• 及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效 方法，抢救越早，成功率越大。
心动过速的ICD疗法
植入式心律转复除颤器（ICD）主要适应症：
猝死的高危人群
• 左室射血分数EF值低 • 冠心病心梗后 • 曾经发生过猝死和室速事件 • 有猝死的家族史 • 扩张型心肌病伴心衰 • 遗传异常：肥厚型心肌病、长QT综合征
术后护理—生命体征观察
心电监护：术后密切观察心率、心律、心电图波 监测起搏器的感知、起搏功能，及时发现有无电极脱落 严密观察血压变化，血压过低或脉压过小，注意有无心 包填塞；血压过高，易出现皮下血肿影响伤口愈合 观察呼吸频率形态, 注意有无心功能不全的发生 术后行全导心电图，密切观察QRS波形和时限 观察患者心功能改善情况，了解左室射血分数数值
心脏起搏器的介绍
心脏的传导系统
Human Cardiac Conduction System
心脏的传导系统
Human Cardiac Conduction System
窦房结 → 结间束 → 房室结 → 房室束 → 左右房室束支和Purkingje纤维 特殊的心肌纤维，具有自动节律性兴奋的能力，以指挥心脏有节律地跳动
一例扩张型心肌病安置三腔起搏器CRT-D的护理
护理经验144一例扩张型心肌病安置三腔起搏器CRT-D的护理丁桂林 宋丽萍 张艳萍安徽省第三人民医院心内科 安徽省合肥市 230000【摘 要】目的：探讨扩心病患者在抢救并行CRT-D术前，中，后的护理要点。
方法：2015年4月，我科采用药物和介入手术治疗扩心病并安置三腔起搏器患者，针对相关护理问题采取具体措施。
结果：患者术后随访心慌胸闷症状好转，术后无并发症。
结论：护士应迅速抢救，正确评估患者心理问题，沟通并规范术前，中，后护理，是保障手术成功，增加患者生活质量。
【关键词】扩张型心肌病；CRT-D；抢救；护理；健康宣教扩张性心脏病（d i l a t e d cardiomyopathy,DCM）主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭，是心血管病的重要死亡之一。
病因迄今不明，除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损伤，自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤等可导致或诱发扩张型心肌病。
临床上治疗主要扩血管药物，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，β受体阻滞剂等长期口服，不但能控制心衰而且还能延长存活时间。
但对一些重症晚期患者；左室射血分数（LVEF）〈30%和NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级，QRS增宽大于120ms；研究已经证实，心脏在同步化治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）可改善心力衰竭患者的临床症状，植入式心脏复律除颤（implanp cardiac defibrilla-tor,ICD）能有效预防心脏性猝死[1-3]。
因此植入具有CRT和ICD双重功能的装置（CRT-D）已成为扩张型心肌病患者的最佳治疗方案。
2015年4月，我院心内科成功安置1例心脏三腔CRT-D起搏器，现将6mm，用Y型宽胶布[2]固定，避免胃管的滑脱，增加舒适度。
持续胃肠减压的压力不要过大，每1-2小时抽吸胃液的性状、量、粘稠度并做好相应的记录以备进行比较，在治疗早期患者因病情加重或体液不足的，胃液常粘稠，不易引出，及时以少量温水冲洗胃管。
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CRT（三腔起博器）的相关知识
CRT（三腔起博器），CRT-D(带除颤功能的三腔起搏器)。
1. CRT需要植入三根电极，三根电极分别植入在右室心尖部(常用部位)，右房的心耳，左室(说的是左心室，其实是通过冠状窦进去后，进入靠近左室侧壁后者后壁的静脉，在心外膜起搏)对于心衰的病人安装起搏器，一般都是安装CRT，即普遍说的三腔起搏器。
具体来说，就是在左心室的静脉，右心室心尖，右心房放置三根电极
2. CRT的适应症是——心衰，心电图上QRS波大于120ms(或者超声心动提示左右室不同步)，射血分数低于(LVEF)35%，心功能三级或者可以卧床的四级，这几个条件必须同时满足。
CRT起搏器可以改善左右心室的同步性，减轻心衰的症状，有的时候还能使心腔变小，提高射血分数，对于心衰病人是有一定效果的。
但是不是所有安装CRT后的病人都会有很好的效果，有一部分病人效果也一般
3. 这个的手术成功率大概90%左右，植入不成功主要在于左室电极的放置，这个是难度比较大的，和病人血管情况，医生技术有关
4. 费用方面大概CRT机器的费用是9w，CRT-D从14w到24w的都有，寿命大概是5-6年
美国心脏病协会提出严重收缩期心衰的心脏再同步化治疗（CRT）适应症：NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF≤35%且QRS时间≥0.12秒，且为窦性心律者应接受CRT治疗。
NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF≤35%且QRS时间≥0.12秒，但伴房颤者可考虑接受CRT治疗。
NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，若LVEF≤35%，且因其他临床情况需进行心室停搏者，也可考虑进行CRT治疗。
美国心脏病协会提出植入性心脏转复除颤器（ICD）的适应症
1. 因室颤或血流动力学不稳定的持续性室速所至猝死成功复苏后，无可纠正的可逆性病因者；
2. 患有结构性心脏病与自发性持续性室速者，无论其血流动力学是否稳定；
3. 不明原因晕厥者，心脏电生理检查诱发出有血流动力学意义的持续性室速或室颤者；
4. 发生心肌梗死≥40天、NYHA心功能II至III级，LVEF<35%者；
5. NYHA心功能II至III级且LVEF≤35%的非缺血性扩张型心肌病者；
6. 发生心肌梗死≥40天，NYHA心功能I级但LVEF<30%者；
7. 心肌梗死后发生非持续性室速、LVEF<40%，且心脏电生理检查中可诱发出室颤或持续性室速者。
1990年，奥地利的霍赫莱特纳（Hochleitner）挑战禁区，应用起搏治疗心衰，这一突破传统的举动再次铸就了奇迹……
自1958年世界首例起搏器成功置入人体后的30余年内，起搏器的适应证一直固守于治疗缓慢性心律失常。
由于心衰是心脏机械功能障碍，而起搏器治疗的是电功能紊乱，起搏器治疗心衰犹如天方夜谭。
1990年，奥地利心脏病学家Hochleitner首次应用起搏器治疗心衰。
其报告的16例原发性扩张型心肌病（扩心病）患者均不合并缓慢性心律失常，但心
功能分级为Ⅲ或Ⅳ级，经抗心衰药物治疗无效后接受了DDD起搏器置入（AV 间期为100 ms）。
随访5年后，无患者因心功能持续恶化而死亡或因心衰加重再次入院。
虽然该研究未设对照组，但自身对照结果表明，治疗后患者的心功能由（3.6±0.4）级升至（2.1±0.5）级，左室射血分数（LVEF）由16%±8%增25.6%±8%。
截至2005年，CRT治疗心衰的适应证历经10余年，实现了从Ⅲ类至Ⅰ类适应证的“三级跳”。
十年一剑心衰认知愈加深入
从Hochleitner勇闯禁地至起搏治疗心衰适应证晋级为Ⅰ类的10年间，不仅磨砺出了心衰治疗的利器，与之相应的新概念、新理论、新认知也如雨后春笋般涌现。
1、“不良房室同步”
此概念指房室间期过短或过长，使心房辅助泵功能部分或全部丧失。
DDD起搏器有效治疗难治性心衰的实质在于，通过起搏器优化后的AV间期替代心衰患者的不良房室间期，从而明显改善心功能。
2、“后乳头肌功能不全”
传统观念认为，心衰患者常见的功能性二尖瓣反流是由左室扩张后二尖瓣环扩大导致二尖瓣相对关闭不全引起的。
近年研究发现，开启CRT 起搏后，二尖瓣反流可立即消失，而关闭CRT起搏时反流重现（图C、D）。
事实上，二尖瓣前叶、后叶与瓣环面积之比为1.8~2.2∶1，即使瓣环被扩张的左室拉大，瓣叶关闭后仍能覆盖二尖瓣开口。
这一反思使人们认识到，造成功能性二尖瓣反流的真正原因是“后乳头肌功能不全”，即后乳头肌在左
束支或室内阻滞时除极和收缩严重推迟，使二尖瓣后叶失去牵拉力，在心室收缩早期脱垂到左房导致二尖瓣反流。
CRT治疗时，左室电极导线在靠近后乳头肌部位的起搏使后乳头肌收缩提前，能缓解或消除二尖瓣反流。
3、“PR间期延长综合征”心房收缩期在心动周期中占0.1 s，其余 0.7 s心房均处于舒张状态。
PR间期过长时，P波触发的心房收缩持续0.1s后将进入舒张状态，此时心房腔扩大且房内压下降，造成心室舒张晚期（P波之后）产生反向压力差（左室舒张压高于左房平均压），使二尖瓣在舒张期提前关闭，并常伴功能性关闭不全而造成舒张期反流。
长期反流使左房和左室扩大，甚至诱发心衰。
通常将PR间期大于250ms、300 ms及350ms 分别定义为轻、中、重度延长，中、重度PR间期延长可导致“PR间期延长综合征”，严重者可发生心衰，而CRT起搏通过设置较短的AV间期可有效逆转心衰。
4、“室内分流”引起心衰心脏的球形扩张
各种病因导致的心衰最终都能形成球形心，新近提出的“室内分流”机制对左束支及室内阻滞者十分重要。
在心室收缩期，左室不同部位的心肌几乎在同一时间收缩力达峰，使左室内压升至最高，借此血流冲开主动脉瓣形成左室射血。
存在左束支或室内阻滞者，左室侧后壁心肌的电激动及收缩出现病理性延迟，该部位的心室局部压力低于中央区，使左室中央区向主动脉射血的同时，还向压力低的左室侧后壁部位沿压力阶差形成“室内分流”，长期“室内分流”必将引起心室的横向扩张，形成球形心。
由于CRT 起搏的左室电极导线就置于该部位，能使心肌除极及收缩时间恢复正常，消除“室内分流”，部分逆转心衰心脏的球形重构。
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