胃镜操作心得PPT幻灯片

2020/2/17
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何时让患者吞咽：
食管开口位于杓状会厌襞两小角软骨的后方，正常处 于关闭状态，插入困难时，要等到内镜前端顶在咽部 的楔结节的时候，右手推送内镜使内镜前端有一定的 阻力后再让患者做吞咽动作，待咽部张开时顺势送内 镜入食管 ；因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩，内 镜会被自然 的导向正确的方向，同时吞咽时食管入口部瞬间开启， 咽部抵抗感消失，内镜像被吸入一样进入颈部食管。
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推论：
对于通过由于病变引起的狭窄的食管的时候， 也可以用此方法，将镜身先端部指向管腔， 向前推进的过程中遇到有阻力的时候可以一 边旋转镜身一边向前推进内镜，往往可以顺 利的通过狭窄部，而且比较安全。因为简单 的向前推进的过程中，受力部位仅仅是一个 点，而旋转推进的时候可以将原来集中于一 点的力量分散开来，因此比较安全，而且旋 转推进的力量也比简单推进的力量大，就好 像是在拧螺丝一样，而且可以使镜身的先端 部自己寻找最容易扩张的进镜方向。
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3.通过食管：
1.内镜插入食管后（距门齿 15cm 后），即可边注气，观察食管腔有无狭窄及其 它病变后，边通过胃镜，一般在距门齿 40cm 左右（38cm～42cm）可见贲门及 上方的齿状线，在贲门开放状态下将胃镜插入胃体，（注意 ：在尚未确定没 有食管静脉曲张前绝对不可以轻易吸引食管内的粘液，乙肝阳性病人尤其应该 注意；食管腔内泡沫较多的时候，消除泡沫最好的方法不是去吸引泡沫，而是 吸引空气后管腔闭合，气泡大部分就消失了。
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4.通过贲门、胃底、进入胃体：
（1）进入胃后继续注气，将胃体张开后，其右上 方为胃底穹窿部，左下方为胃体部.此时不宜过分 充气，否则进入幽门会比较困难—充气较多幽门 与贲门距离变远。
（2）左旋镜身同时使操作手柄放平、向下即可使 内镜进入胃体。
（3）通过贲门后如果没有及时的右旋复位，就会 转到胃底腔里面去了，遇到这种情况最简单的做 法就是退镜，找清楚方向然后再从新进镜。
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2.口咽部到食管 入口的操作：
楔结节
要领：口腔内的进镜方向可以以鄂中线为指引，轻轻压 大钮进镜，通过会厌后，以左侧梨状窝为进镜方向，轻
轻顶大钮抵住左侧楔结节，右旋（顺时针）进镜或者顶
小钮（边旋边进），即可进入食管。
注意 ：梨状窝和食管下段的穿孔（多见于侧视镜操作）占全部穿 孔的50%；因此内镜通过咽部时不可过度用力，直接向前推进内 镜也是危险的，且不易成功，应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋 转（左手操作手柄顺时针旋转），右旋之前可以轻轻顶大钮。有的 操作者习惯通过咽部的时候抬高左手，实际上这样的操作和右旋的 结果是一样的——都是使内镜的先端部轻微右旋。
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其他进镜方法：
直接抵住食管入口（下图蓝色箭头所指，也 就是咽部正中靠近咽后壁的地方），内镜尖 端部直接抵住食管入口可以很容易的进入食 管，而且可以几乎不需要旋转镜身的，只需 要稍稍顶大钮抵住咽后壁稍稍用力推进内镜 就可以顺势滑入食管。但是常规胃镜检查时 候初学者使用这个方法会有一定误入气管的 风险。因此对于初学者而言，还是内镜尖端 部抵住左侧楔结节会更加安全一些。
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8.通过十二指肠上角进入十二指肠降段：
胃镜进入球部后，看清十二指肠上角后，此时腔一般在视 野的右上方，顶小钮靠近十二指肠上角，向右旋转镜身 （顺时针转向，一定要充分但是不要过分），下压大旋钮， 在此过程中看到光亮就说明已经成功了——通过十二指肠 上角，进入十二指肠降段。
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通过幽门小技巧：
1 、退镜、吸气后再进镜：进入幽门困难的时候，可以先稍 微退镜后先尽量吸气（因为胃内的气体越多，贲门幽门之 间距离越远，通过幽门就越困难），然后跟住幽门对准后 推进内镜，这样做的成功率就会大大提高。
2 、敲门法：进入幽门困难者可用敲门法—在幽门前反复进 退胃镜几次，刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张 幽门，则可乘机推进胃镜通过幽门。
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6. 通过胃体：
进入胃腔后，循腔进镜，尽可能沿小弯侧前进，减少胃镜与胃 体大弯接触，患者痛苦小，到达幽门时候消耗的镜身短。此时 腔位于视野的右上方（如上图后两幅），最好循大弯侧的纵行 皱襞为向导，向 右旋 转镜身，使内镜恢复常态，手柄变为直 立位垂直于病人长轴，至胃体下部后调大钮向上 （ up ），胃 镜在粘液湖上方沿胃体小弯侧通过，尽量不要0/2/17
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7.通过幽门进入十二指肠 ：
跟住幽门——利用调整旋钮和旋转镜身，使幽门始终保持在视野的中央。在幽 门口处于开启状态及胃窦部蠕动正常的情况下，只要对准幽门口进镜，就可以 通过幽门；若幽门紧闭，胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难，此时嘱病人 平静呼吸，调整角钮使胃镜端部正面对准幽门口，并尽量向幽门靠近，只要幽 门无病变，在紧贴幽门口同时幽门会自然开启，这时轻轻前推大旋钮 （ Down ） 就可以很容易的通过幽门。在幽门开放情况下，通过幽门时，术 者会有“落空感”。
胃镜操作心得
南阳市第二人民医院 内镜科 黄涛
因本人从事内镜工作时间较短 在胃镜操作方面有很多不足和 欠缺，请大家多多批评指教。
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胃镜操作可以简单概括为四个字：
寻腔进镜
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1.如何持镜：
要领： 1、左手持内镜的操作部，以拇指 和中指及无名指调节大小旋钮；中 指及食指控制水气及吸引按钮，同 时控制冻结图像以及解除冻结。 2、右手持软管部，控制进退、旋 镜，右手抓持镜身应不小于15cm， 以20～30cm为宜；抓持不宜过紧。
2.有关食管的几个数值：成人食管平均长度约 20 ～ 25 厘米,平均约直径2厘米， 食管有三个生理性狭窄区：第一生理性狭窄区为食管入口处（相当于 C6 水 平），距门齿距离约16-17 厘米；第二狭窄为主动脉弓及左主支气管横跨食管 前壁处，距门齿约 26-27 厘米；第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处（相当于 T11 水平），距门齿约 40-45 厘米 ；心脏引起食管压迫一般距门齿 35 厘米， 相当于右心房部位，食管调搏也将电极插至此处。另外，上部胸部食管被后方 的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁。