第12章 伏暑

（2）、热闭心包，血络瘀滞
【临床表现】身热夜甚，神昏谵语，漱水不欲咽，舌 绛无苔，望之若干，扪之尚润，或紫晦而润。 【病机分析】热蒸血络，瘀热内闭。 【治疗方法】清营泄热，开窍化瘀。 【代表方剂】犀地清络饮（《通俗伤寒论》）
犀角汁四匙 粉丹皮二钱 青连翘一钱半(带心) 淡竹沥两瓢(和匀) 鲜生地八钱 生赤芍钱半 原桃仁九粒(去皮) 生姜汁二滴(同冲)
堂《证治准绳》又进一步明确指出：“暑邪久伏而发者，名曰伏暑”，正式 确立伏暑病名。
清代，周扬俊的《温热暑疫全书》、俞根初的《通俗伤寒论》、吴鞠 通的《温病条辨》、吴坤安的《伤寒指掌》、陆子贤的《六因条辨》等书， 都设专章讨论伏暑的发生发展及诊治规律，对伏暑的因、证、脉、治有了 更加深入的研究。
本病属于伏气温病范畴，如薛瘦吟说：“伏气有二：伤寒伏气，即春 温、夏热病也；伤暑伏气，即秋温、冬温也。”此处秋温、冬温，实指 “伏暑秋发”、“冬月伏暑”，与新感温病中感燥邪而发于秋季的秋燥和 感风热而发于冬季的冬温，名虽同而含义有别。
（3）热炽阴伤
【证候】：壮热，口渴，无汗，小便短少不利， 舌干红，苔黄燥，脉细说 【病机】暑热内炽，阴液耗伤 【治法】滋阴生津，泻火解毒 【方药】冬地三黄汤
黄连、黄芩、黄柏---清泄郁热 生地黄、麦冬、玄参---甘寒养阴 花露、苇根汁---甘凉滋润，清泄肺热
甘草配生地黄---甘苦和化阴气法
3.热在营血证治
（2）、暑湿夹滞，搏结肠腑
【临床表现】身热稽留，胸腹灼热，呕恶，脘痞腹胀， 便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉滑数。
【病机分析】暑湿与积滞互结阻于肠道 【治疗方法】导滞通下，清热化湿。 【代表方剂】枳实导滞汤（《重订通俗伤寒论》）
枳实6g 生大黄5g（酒洗） 山楂9g 槟榔5g 川 朴 5g 川连1.5g 六曲9g 连翘5g 紫草9g 木通 2g 甘草1.5g
症状：初起寒热，舌苔白腻，脉弦数，继则寒战高热 汗出，形如疟状。目前但热不寒，口干唇燥，面赤，口 苦粘腻，胸腹扪之灼手，大便日行一次，粘滞不爽，溲 黄而热，脉象滑数有力，舌苔根部黄腻，舌质红绛。
一、 概述
（一）伏暑定义 伏暑是发于秋冬季节而临床见有暑湿或暑热内蕴证
候的急性外感热病。本病起病急骤，病势深重，而且缠 绵难解。其病候的特点是：发病初期与感冒相似，继而 形似疟疾，但寒热多不规则，以后则恶寒消失而但发热， 入夜热盛，至天明得汗则身热稍减，而胸腹灼热始终不 除，大便可见溏而不爽，其色黄如酱。
（三）.论治要点
治疗原则：清泄伏邪、清暑化湿或清暑泄热
发于气分－解表清暑化湿—清泄少阳 —导滞通下 治法与暑温夹湿、湿温的证治相同
“伏暑、暑温、湿温、正本一源，前后互参，不可偏执”
发于营分－解表清营泄热—清心凉营，清泄火腑—凉血化斑
（四）、常见证候辨治
1.初发证治
（1）、卫气同病 【临床表现】头痛，周身酸痛，恶寒发热，无汗或少汗，
病案讨论
鄂××，女，19岁，1976年10月23日住院。住院病历 号：14359
病史：患者7天前曾有微畏寒发热，疲乏无力。3天前 因劳累觉口干苦，遂饮冷水，当晚即有寒战高热，体温 39.6℃。转来本院以高热待查收入住院治疗。住院一周， 曾用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转请中医 治疗。
症状：初起寒热，舌苔白腻，脉弦数，继则寒战高热 汗出，形如疟状。目前但热不寒，口干唇燥，面赤，口 苦粘腻，胸腹扪之灼手，大便日行一次，粘滞不爽，溲 黄而热，脉象滑数有力，舌苔根部黄腻，舌质红绛。
心烦口渴，小便短赤，脘痞，苔腻，脉濡数。 【病机分析】气分暑湿而外有表邪 【治疗方法】清暑化湿，疏表透邪。 【代表方剂】银翘散去牛蒡子加杏仁、滑石方
黄连香薷饮（《类证活人书》） 香薷9g 扁豆10g 厚朴6g 黄连4g，
（2）、卫营同病
【临床表现】发热，微恶寒，头痛，无汗或少汗，心烦 不寐，口干不甚渴饮，或斑点隐隐，舌赤少苔，脉浮 细而数。
4、处方：枳实导滞汤。 枳实6 g 生大黄5g 山楂9g 槟 榔5g 川朴5g 川连2g 六曲 9g 青连翘 5g 紫草9g 细木通3g 生甘草2g 800ml水煎取200ml
小结
一、小结本章内容，并提问。 二、课外工作布置
1 预习下节课内容 2 本次课程PPT课后上传QQ群供课后 学习；刘景源《温病学》课程视频 3 课外思考题
故两种类型初起均兼有卫表见证。 4. 发于气分者表证解除后，气分暑湿之邪每多郁阻少
阳，如患者内有积滞，常致湿热与积滞胶结于胃肠， 如暑湿转入中焦脾胃，则表现为湿热交混或热重湿轻 之证，暑湿化燥化火可入营动血。 5. 发于营分者表证解除后，可发展为血分证、气营（血） 两燔证，并可出现痰热瘀闭心包、热盛动风、斑疹外 发等。
轻法频下－轻法：苦寒攻下的作用轻；频
下：反复多次运用导滞通便之法。暑湿挟滞胶结 于肠腑，治当清化湿热，导滞通下，但攻下之制 不宜太重，若过用苦寒下夺不仅暑湿难以清化， 且有徒伤正气之弊，故攻下之力当轻。又因本证 为暑湿挟滞胶粘滞着肠腑，非一次攻下即能使病 邪尽除，往往需要连续攻下，因势利导，以使内 伏之邪清除贻尽。
《温病学》131页，思考题
（3）热瘀气脱
【证候】身热面赤，皮肤、黏膜瘀斑，心 烦燥扰，四肢厥冷，汗出不止，舌色暗绛 ，脉虚数。 【病机】暑热深入血分，热瘀互结，气阴 两脱 【治法】急予凉血化瘀，益气养阴固脱 【方药】犀角地黄汤和生脉散 （与单纯的血分证相比，兼有正虚之象）
4 肾气亏损，固摄失职
【证候】小便频数量多，甚则遗尿，口渴 引饮，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡，脉沉 弱。 【病机】伏暑后期，邪热已退，肾气肾阳 俱伤，肾虚不固。 【治法】温阳化气，益肾缩尿 【方药】右归丸合缩泉丸
【病机分析】营分暑热而外兼表邪 【治疗方法】清营泄热，辛凉透表。 【代表方剂】银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬方
2、邪在气分
（1）、暑湿郁阻少阳 【临床表现】寒热似疟，口渴心烦，脘痞，身热午后较
重，入暮尤剧，天明得汗诸证稍减，但胸腹灼热不除， 苔黄白而腻，脉弦数。 【病机分析】暑湿郁阻少阳气分，暑重湿轻。 【治疗方法】清泄少阳，分消湿热。 【代表方剂】蒿芩清胆汤（《通俗伤寒论》） 青蒿 6g 黄 芩 9g 淡竹茹 9g 仙半夏5g 枳壳5g 陈皮5g 赤苓9g 碧玉散9g（包）
温病学多媒体教学课件 — —伏暑
病案讨论
鄂××，女，19岁，1976年10月23日住院。住院病历 号：14359
病史：患者7天前曾有微畏寒发热，疲乏无力。3天前 因劳累觉口干苦，遂饮冷水，当晚即有寒战高热，体温 39.6℃。转来本院以高热待查收入住院治疗。住院一周， 曾用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转请中医 治疗。
病因－暑湿、暑热病邪
伏暑
发病季节－秋、冬
初起类似感冒，继而类疟，以后但热不寒， 胸腹灼热如焚，大便溏而不爽。
临床特征 发病急、病情重、病势緾绵

（二）历代医家对伏暑的认识
《素问·生气通天论》：“夏伤于暑，秋必痎疟”（病因、症状、发病季节） 宋《和剂局方》首载有“伏暑”之名，但指系病因而非病名。 最早将伏暑定为病名的，是明代方广的《丹溪心法附余》，其后王肯
（三），与现代疾病的关系
1.流行性出血热 2.钩端螺旋体病 3.散发性脑炎 4.流感
二 、病因病机
（一）病因 暑湿、暑热病邪
（二）伏暑的病理变化
1.发病急、病情重、病势緾绵。 2.初起发于气分者多暑湿性质显著，病势较轻；发于营
分者暑热性质较突出，病势较重。 3. 不论发于气分或发于营分，均由当令时邪引动而发，
（1）、热在心营，下移小肠
【临床表现】身热夜甚，心烦不寐，口干但不甚渴 饮，小便短赤热痛，舌绛，脉细数。 【病机分析】心营邪热下移小肠，小肠热结。 【治疗方法】清心凉营，清泻小肠。 【代表方剂】导赤清心汤（《通俗伤寒论》）
鲜生地18g 朱茯神6g 细木通1.5g 原麦冬3g（辰砂 染） 粉丹皮6g 益元散9g 淡竹叶6g 莲子心6g 灯芯 二十支（辰砂染） 莹白童便一杯（冲）
等危重证候；邪退后，可见多尿、遗尿等肾虚失固之 象。
（二）、辨证要点
1、辨清伏邪的发病部位 发于气分——初起卫气同病，暑湿在气而兼表 证，气分阶段可在少阳、脾胃、肠腑等； 发于营分——初起卫营同病，暑热在营而兼表 证，病程中可涉及心包、小肠、肝、肾和 全身脉络
2、辨明伏邪的性质 发病之初，有暑湿和暑热性质的区别。 气分阶段，辨明部位不同和暑、湿的多少 营血阶段，辨明有无兼有气分暑湿或邪热
参考答案：
1、病名：伏暑 2、病因病机：暑湿郁蒸气分，与积滞搏结肠腑。暑湿郁
蒸，故身热稽留；暑湿积滞胶结于肠腑，传导失司，故 大便溏而不爽，色黄如酱；暑湿积滞蕴结于里，则胸腹 灼热；暑湿阻遏气机，胃失和降，浊气上逆，则恶心呕 吐，脘痞腹胀；苔黄垢腻，脉滑数为暑湿积滞阻遏之象。 3、治法：导滞通下，清热化湿。
伏暑病理演变示意图
暑湿病邪（内伏） 发病 秋冬时令之气诱发
发于气分（卫气同病） 外内 达 传 邪在少阳 气营 分 分 邪结肠腑
发于营分（卫营同病）
热在心营，下移小肠
热闭心包，血络瘀滞
深入血分
三、辨治要点
(一)、伏暑的辨病依据
1、发病季节 2、起病急，病情较重。发于气分见暑湿郁蒸气分；发于
营分，初病则加暑热内炽营分证。 3、病程特点：有暑湿郁阻少阳；有湿热积滞郁结胃肠 4、病情严重时，可见：尿少、出血、发斑、神昏、厥脱