支气管扩张病历模板
支气管扩张完整病历书写范文
支气管扩张完整病历书写范文嘿，朋友！你知道支气管扩张是啥吗？这可不是个能小瞧的毛病！咱先来说说支气管扩张的症状。
你想想，要是你的支气管像个任性的孩子，动不动就“发脾气”，扩张得不受控制，那会咋样？咳嗽！不停地咳嗽，有时还能咳出大量脓痰，那感觉，哎呀，就好像喉咙里住了个调皮捣蛋的小鬼，怎么都赶不走。
而且这咳嗽还不是一般的咳嗽，是那种能让你咳得胸口疼、肚子痛的厉害家伙。
还有咯血，这可吓人了，就像身体里藏了个不定时的小炸弹，不知道啥时候就会“砰”的一下给你来点血。
这难道不可怕吗？再讲讲病因。
感染！这可是个大头。
就像一场“战争”在支气管里打响，细菌、病毒这些“小敌人”不停地进攻，支气管的“防线”被攻破，就扩张了。
还有先天性的问题，就好像房子地基没打好，生来就有隐患。
另外，免疫缺陷也能掺和进来，身体的“保卫队”不给力，支气管只能自求多福啦。
你说，这身体的“战场”是不是很复杂？诊断支气管扩张可不能马虎。
医生会听听你的呼吸音，就像侦探在寻找蛛丝马迹。
还会让你去拍个胸部 CT，这片子一出来，支气管扩张的“真面目”就藏不住啦。
那清晰的影像，就像给身体内部拍了张“写真照”，啥问题都能看得明明白白。
治疗方法也是多种多样。
有药物治疗，抗生素就像勇敢的战士，冲向“敌人”把感染消灭掉。
祛痰药呢，就像是清洁工，把那些黏糊糊的痰都清理干净。
要是病情严重，手术可能也得上场，就像给身体来一场“大改造”，把坏的部分修理好。
说到这，你是不是觉得对支气管扩张有了更多了解？可别小看这毛病，平时得多注意预防。
增强体质，就像给身体穿上一层坚固的铠甲，让“敌人”没法轻易入侵。
避免呼吸道感染，就像给家门口设了道关卡，不让病菌轻易进来。
总之，支气管扩张可不是闹着玩的，咱们得重视它，了解它，才能更好地保护自己的身体，让健康一直陪伴着咱们！这就是我对支气管扩张的看法，你觉得呢？。
支气管扩张的病历范文
支气管扩张的病历范文支气管扩张是一种慢性呼吸系统疾病，其特征是气道的持续性扩张和炎症反应。
本文将详细介绍支气管扩张的病历范文，以便更好地了解该疾病的临床表现、诊断和治疗。
患者信息：姓名：张三性别：男年龄：55岁主诉：咳嗽、咳痰、气短现病史：患者张三，男性，55岁，因咳嗽、咳痰、气短等症状于某医院就诊。
患者病程长达3年，症状逐渐加重。
患者平素体健，无明显过敏史。
近期未感染上呼吸道疾病，无明显诱因。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体型适中。
呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在的哮鸣音，无明显湿啰音。
叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱。
辅助检查：1. 胸部X线检查：显示双肺纹理增多，肺野透亮度增加。
2. 肺功能检查：显示气流受限，FEV1/FVC比值降低。
3. 支气管扩张相关基因检测：未见明显异常。
诊断：根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，结合排除其他呼吸系统疾病，诊断为支气管扩张。
治疗：1. 药物治疗：患者给予支气管扩张药物，如β2受体激动剂和抗胆碱药物，以缓解气道痉挛和减少炎症反应。
2. 支持性治疗：患者进行氧疗，以提供足够的氧气供应。
3. 康复训练：患者进行呼吸肌锻炼和体力恢复训练，以增强肺功能和改善生活质量。
4. 避免诱因：患者需避免吸烟、空气污染和感染等诱发因素。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化和疗效评估。
根据患者的病情和治疗效果，调整治疗方案。
结语：支气管扩张是一种慢性呼吸系统疾病，临床表现为咳嗽、咳痰、气短等症状。
通过详细的病历记录和综合分析，可以帮助医生进行准确的诊断和制定个体化的治疗方案。
对于患者来说，积极配合治疗、避免诱因和定期随访是控制疾病进展和改善生活质量的关键。
支气管扩张病历模板
入院记录主诉：咳嗽、咳痰、胸闷伴有咯血一周余，加重一天现病史：一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。
今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，患者近2年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗，均好转出院。
否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“高血压.冠心病.糖尿病”等慢性病史；无手术、外伤史；无输血及献血史预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 38.0℃ P 68次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
护理病历支气管扩张(范文模板)
（3）指导病人进行有效咳嗽，指导家属协助叩背，利于痰液排出。
（4）观察病人咳嗽情况、痰液性状及量。
2019-
1-24
9:00
2019-1-17
15:30
气体交换受损
与肺部及支气管感染致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍有
2019-1-17
15:30
知识缺乏
缺乏该疾病的相关知识
能够正确掌握该疾病知识，预防发生
(1)指导病人增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识以提高病人在治疗中的依从性。
(2)通过教育病人懂得哮喘虽不能彻底治愈 但只要坚持充分的正规治疗，完全可以有效地控制哮喘的发作。
2019-
1-21
15:00
既往史：既往体质一般；否认“高血压病，糖尿病及心、脑、血管、肺、肾、肝”等重要器官疾病史，否认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史，有手术史:1年前因外伤致“右侧踝关节骨折”并行手术治疗，1月前行“内固定取出术”；否认输血史；否认药物食物过敏史；否认中毒史。
个人史：出生并生长于四川，生活习惯良好。无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史；有吸烟、饮酒史：吸烟30年，20支/天，饮酒史30年，100g/天；生活、饮食规律，无偏食、挑食等不良嗜好，无不洁性生活史。
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20
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清楚
病员自主卧位休息，未诉咯血，给予继续观察及心理护理。
2019-1-18
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36.4
83
20
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清楚
病员今晨未诉咯血不适，持续吸氧3L/分，给予晨间护理。
支气管扩张病历书写范文
支气管扩张病历书写范文# 支气管扩张病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：出租车司机。
住址：XX市XX区XX街XX号。
二、主诉。
反复咳嗽、咳痰，伴间断咯血3年，加重1周。
三、现病史。
患者这3年来啊，就像被咳嗽这个“小恶魔”缠上了似的。
经常是没什么缘由地就开始咳嗽，那咳嗽起来可真是停不下来，就像个开了闸的水龙头。
而且每次咳嗽都能咳出好多痰，痰的颜色有时候是白的，有时候又有点黄，就像老天爷随机调色似的。
这还不算完，时不时地还会咯血，就跟身体里藏了个小血包，时不时破一下。
每次咯血量也不一样，少的时候就是痰里带点血丝，像给痰染了点红颜料；多的时候能有小半口血呢，可把人吓得不轻。
这3年里，病情就这么时好时坏的，患者也没少遭罪。
每次犯病了就自己去药店买点止咳药、消炎药吃，吃了药能稍微好点，但过不了多久就又犯了。
就说这最近1周吧，不知道是得罪了哪路病魔大神了，病情突然加重。
咳嗽变得更加频繁，感觉肺都要被咳出来了。
咳痰也更多了，而且那痰变得特别浓稠，黄得厉害，就像黄河水似的。
咯血的次数也增加了，量虽然没有特别大，但是每次看到血从嘴里出来，患者心里就直发毛。
整个人感觉没什么力气，就像被抽干了精气神一样，稍微活动一下就喘得不行，连开出租车都开不了了，只能在家躺着。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
不过啊，小时候得过麻疹，那时候也是折腾得够呛。
麻疹好了之后，偶尔就会有点咳嗽，当时也没太在意，谁知道这就像个小种子，慢慢发展成现在这么个大麻烦。
患者没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。
对青霉素有点过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，可痒了。
五、个人史。
患者抽烟可有年头了，从20岁开始就抽烟，平均每天得抽个20来根，那烟就像他的亲密伙伴一样，走到哪抽到哪。
患者说他知道抽烟不好，但是这么多年了，想戒也戒不掉。
患者平时就坐在出租车里，活动量比较少，也没有什么特别的运动爱好。
支气管扩张病历书写范文
支气管扩张病历书写范文一、基本信息姓名：张某某性别：男年龄：45岁住院号：入院日期：2024年10月1日主治医生：李医生二、主诉患者因“反复咳嗽、咳痰伴气促1年，加重伴咳血1周”入院。
三、现病史患者1年前因咳嗽、咳痰就诊，经过抗生素治疗症状缓解，但反复发作。
1周前，患者咳嗽加重，伴有黄色脓性痰，量增多，偶有血丝，伴气促，休息时可缓解。
无胸痛、发热，夜间盗汗明显。
患者有吸烟史20年，每天约1包，否认饮酒和其他药物过敏史。
四、既往史个人史：无手术史，无外伤史。
家族史：无家族性遗传疾病。
五、体格检查一般情况：神志清醒，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
呼吸系统：双肺呼吸音粗，伴湿啰音，右下肺可闻及干啰音。
心血管系统：心率规律，无杂音。
其他系统：无明显异常。
六、辅助检查胸部X光片：双肺支气管扩张，右下肺可见局部浸润影。
CT扫描：支气管扩张表现，右下肺局部感染。
痰液检查：脓性痰，革兰氏染色提示革兰氏阴性杆菌。
血常规：白细胞计数升高，C反应蛋白增高。
七、诊断支气管扩张症慢性支气管炎（急性加重）右下肺感染八、治疗计划药物治疗：抗生素：头孢克肟0.5g，静脉滴注，每日3次，疗程7天。
支气管扩张剂：沙丁胺醇吸入，必要时使用。
祛痰药：氨溴索口服，每日3次。
物理治疗：每日进行呼吸训练，鼓励咳嗽排痰。
采用体位引流法，促进痰液排出。
监测与随访：每日监测生命体征，观察症状变化。
入院后第3天复查胸部X光，评估感染情况和支气管扩张。
九、出院建议患者症状缓解，肺部听诊改善，建议继续口服抗生素，定期复查，避免烟草和有害气体的接触，保持良好的生活习惯。
支气管扩张住院病历
姓名：陈转性别：女年龄：职业：家庭主妇民族：汉族婚姻：已婚籍贯：广东省东莞市住址：广东省东莞市红梅镇入院日期：——记录日期：——病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复咳嗽咳痰年余，一周前病情加重入院.现病史患者年前无明显诱因开始咳嗽咳痰，呈间断性发作.周前因天气转凉，突发左胸痛，呈钝痛，伴随呼吸困难，发热，咯血.患者长期慢性咳嗽，声音低微，持续时间长，伴咳痰，不随体位改变而缓解.痰为黄色，量少，无特殊气味.咯血地颜色由鲜红变为紫色，量少，无血块.曾多次入院，诊断为慢性支气管炎，治疗常有好转.起病后食欲不佳，大便干结，小便少而色黄，精神不好，睡眠欠佳.资料个人收集整理，勿做商业用途既往史否认肺结核、低血压，高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，有预防注射史.系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统呼吸困难胸痛无咽痛、咯血、发热、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史.泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史资料个人收集整理，勿做商业用途内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史.无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变.资料个人收集整理，勿做商业用途肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史.个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史婚育史已婚，家人体健家族史家族中无遗传性疾病及传染病史体格检查体温未测脉搏未测呼吸未测血压未测一般状况发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚.皮肤粘膜正常，未见黄疸、皮疹或出血点淋巴结全身浅淋巴结无肿大头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常资料个人收集整理，勿做商业用途耳：无流脓及乳突压痛，听力正常鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常肺脏：视：呼吸运动两侧相等触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感.叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第肋间，肩胛线第肋间，左侧肩胛线第肋间，双肺下界移动度约4cm.资料个人收集整理，勿做商业用途听：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音.心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第肋间锁骨中线内1.0cm.搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下：听：心率次分，心律整齐，无心包摩擦音桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率次分.周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕.触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及.叩：无移动性浊音，听：肠鸣音亢进，闻及振水音.肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛.外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常.神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常.征（—），征（—），征（—），征（—）. 资料个人收集整理，勿做商业用途实验室及其他检查胸部片初步诊断：支气管扩张医师签名：。
支气管扩张并感染 入院记录
xx县人民医院入院记录门诊号：住院号：科别：老年病区病房：老年病区床号：2 医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━老年病区住院病历（第1次）过敏史：无─────────────────────────────────────────姓名：xx 性别：女年龄：57岁民族：汉族籍贯：河南省职业：农民婚姻：已婚身份证明号：xx现在住址：xxx 入院时间：2019年05月12日08时30分入院情况:一般病史采集时间：2019年05月12日09时25分联系人姓名：xx 与患者关系：配偶病史叙述者：患者联系人地址：同患者地址电话：xxx 可靠程度：可靠━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━主诉: 咳嗽、咳痰伴心慌、胸闷3天余现病史: 3天余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴心慌、胸闷，活动后加重，夜间平躺后加重，端坐体位可缓解，无发热，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确诊治急来我院，行胸部CT示：右肺下叶支扩并感染、膨胀不全；左肺下叶结节，建议穿刺检查；纵膈淋巴结增大；两肺慢性炎症；双侧胸膜腔少许积液。
遂以"支气管扩张并感染、肺炎、胸腔积液"收住我科。
发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。
既往史: "冠心病"病史2年余，否认"高血压""糖尿病"等病史，无"肝炎""结核"等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，无毒物中毒史，预防接种史随社会进行。
个人史: 生于原籍,无外地长期居住史,无有毒有害物质接触史,无与传染病人密切接触史,无疫水疫区接触史,无烟酒等不良嗜好。
月经及婚姻史: ，平素月经规则，量色正常，无流产史，子女均体健。
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入院记录
主诉：咳嗽、咳痰、胸闷伴有咯血一周余，加重一天
现病史：一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。
今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，患者近2年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗，均好转出院。
否认“肝
炎、结核”等传染病史；否认“高血压.冠心病.糖尿病”等慢性病史；无手术、外伤史；无输血及献血史预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其
它不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，
经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T 38.0℃ P 68次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变
窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
专科检查
神志清，精神欠佳，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。
辅助检查
血常规：RBC:4.98*1012/L WBC:10.8*109/L Hb:147g/L PLT：216*109/L；腹部彩超示：胆囊壁稍增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
心电图示：心电轴正常，一度房室传导阻滞；胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染。
初步诊断：支气管扩张
医师：
首次病程记录
2017-03-20 10 :20
患者***，女，67岁，于2017年3月20日以“咳嗽、咳痰、胸闷一周余，加重一天”为主诉入院。
一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。
今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常。
体重无明显减轻。
患者近2年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗，均好转出院。
入院查体：T 38.0℃P 68次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg。
发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起，无腹
壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：支气管扩张伴咳血。
诊断依据：1.根据主述、现病史及专科检查、既往史等；2.血常规：
RBC:4.98*1012/L WBC:10.8*109/L Hb:147g/L PLT：216*109/L；腹部彩超示：胆囊壁稍增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
心电图示：心电轴正常，一度房室传导阻滞；胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染。
诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予止血；维持水电解质平衡；积极抗炎、抗感染疗法；中成药：清热解毒，化痰止咳；以及对症支持治疗。
医师：2017-03-21 8：30
今日查房，患者自诉咯血、咳嗽、咳痰、胸闷较昨天稍有缓解，痰液变稀，胸部仍然有闷痛不适感觉。
无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
双肺呼吸音粗，双肺听诊可闻及痰鸣音及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张。
查体：T 37.0℃，神志清，精神一般，睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
余无不适，今日治疗继续按原方案执行。
医师：2017-03-23 8:00
今日查房，患者自诉无明显咯血，咳嗽、咳痰症状较昨天减轻，痰液稀薄，量不多，胸痛仍然存在，胸闷减轻，上腹部胀闷感觉消失。
无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体：T：36.5℃，神志清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊，仍然有少量湿性罗音及痰鸣音。
睡眠及饮食尚可，二便正常。
余无不适，今日治疗暂无更改。
医师：2017-03-25 8:00
今日查房，患者自诉咯血症状消失，咳嗽、咳痰症状较前明显减轻，痰液稀薄，量少，胸痛症状较前缓解，胸闷明显减轻，上腹部胀闷感觉消失。
无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体：T：36.5℃，神志清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊可闻及少量湿性罗音。
睡眠及饮食尚可，二便正常。
余无不适，今日治疗暂无更改。
医师：
2017-03-26 9:00
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他明显特殊不适。
查体：T 36.3℃，神志清，精神可，睡眠及饮食可，二便正常。
心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音，肠鸣音可，昨日给予复查：血常规：RBC:4.15*1012/L WBC:7.1*109/L Hb:119g/L PLT：149*109/L；余无不适，患者要求出院，于家巩固治疗，劝阻
无效，准于出院。
告知其出院后注意事项，已给予办理。
医师：
出院记录
姓名：*** 入院日期：2017-03-20性别：女出院日期：2017-03-26
年龄：67岁住院天数：6天
入院情况：患者***，女，67岁，于2017年3月20日以“咳嗽、咳痰、胸闷一周余，加重一天”为主诉入院。
一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。
今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常。
体重无明显减轻。
患者近2年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗，均好转出院。
辅助检查：血常规：RBC:4.98*1012/L WBC:10.8*109/L Hb:147g/L PLT：216*109/L；腹部彩超示：胆囊壁稍增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
心电图示：心电轴正常，一度房室传导阻滞；胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感
染。
入院诊断：支气管扩张
诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予止血；维持水电解质平衡；积极抗炎、抗感染疗法；中成药：清热解毒，化痰止咳；及对症支持等综合治疗后，病情得到有效控制，恢复顺利，于今日出院，已给予办理。
出院诊断：支气管扩张
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食；
3.预防感冒，
4.不适随诊。
医师：。