普通外科手术与应激性黏膜病变
普外科常见疾病与手术并发症
若保守治疗无效，可手术解除梗
阻。
❖ 输入襻梗阻：有急、慢性两种类型，表现为上腹部剧 烈疼痛、呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少，多不含胆 汁，上腹部有时可触及包块。
❖ 输出襻梗阻：表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内 容物。钡餐检查可明确梗阻部位。
碱性反流性胃炎
❖ 由于毕2式术后碱性胆汁、胰液、肠液流入胃内，破 坏胃粘膜屏障，导致胃粘膜充血、水肿、糜烂等改变。
直肠术后并发症
❖ 切口感染：有肠造口者，术后2~3天尽量取造口侧卧位，避免造口
肠管的排泄物污染腹壁切口，并密切观察切口有无充血、水肿、剧烈 疼痛及生命体征的变化。
❖ 吻合口瘘：术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、术前肠道准备不
充分、病人营养状况不良、术后护理不当等都可导致吻合口瘘。表现 为突起腹痛或腹痛加重、腹膜炎体征，若留置有吻合口引流管者可观 察到引流出略浑浊液体。应禁食、胃肠减压，行盆腔持续滴注、负压 吸引，同时予肠外营养支持，必要时急诊手术。
表现：T管流出血性胆汁或少量血液，亦可经胆管 排至肠道而出现黑便。
处理：小量出血在治疗下多自行停止，大出血病情 危重者需急诊手术治疗。
胆瘘
❖ 原因：小胆管或和副肝管损伤，胆囊管处理不当，胆 肠吻合口瘘，胆管远端堵塞，Ｔ管部分滑脱等。
❖ 表现：腹腔引流液出现少量胆汁样液体，如漏入腹腔 则有弥漫性腹膜炎表现。
❖ 腹腔内出血占早期出 血的84%, 均发生在 术后24 h 内, 多为止 血不彻底或结扎不牢 所致吻合口出血。
❖ 腹腔晚期出血( 1 周以 上) 多由于胰瘘、胆瘘 等腐蚀血管所致, 一旦 发生, 病死率将明显提 高。
量并降低渗透浓度。如饮食调
抑素奥曲肽0.1mg皮下注射每日三次，
整效果不佳可以生长抑素治疗， 常可奏效。
严重创伤及重症患者术后并发应激性溃疡的防治与护理
严重创伤及重症患者术后并发应激性溃疡的防治与护理蔡新良
【期刊名称】《山东医药》
【年(卷),期】2008(48)45
【摘要】应激性溃疡是外科较常见的严重并发症之一，发病迅速，死亡率高。
我们对55例严重创伤及重症术后并发应激性溃疡患者的临床资料进行回顾性分析，并总结预防对策及护理经验。
现报告如下。
【总页数】2页(P117-118)
【作者】蔡新良
【作者单位】深圳市宝安区人民医院,广东深圳,518101
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.骨折术后并发应激性溃疡的防治及护理 [J], 卢秀叶;赵振平
2.危重症患者并发应激性溃疡的病因、防治及护理 [J], 郑培;高微;陈莹
3.骨折患者手术后并发应激性溃疡的防治及护理体会 [J], 刘文凤
4.骨折患者手术后并发应激性溃疡的防治与护理对策 [J], 马晓华;王梅香
5.骨折患者手术后并发应激性溃疡的防治及护理体会 [J], 刘文凤
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1例脾切除术后应激性溃疡大出血病人的抢救及护理
４ 小 结
的同时 ，我们采取 了以下措施 。 ２ ． １ 给患者 侧 卧位 或平 卧 位头 偏 向一 侧 ，保 持 呼 吸道 通
畅 。防 止 窒 息 。
２ ． ２ 立 即建 立 良好 的静 脉 通道 ，快速 输 注平 衡 盐 溶液 或 ５ ％葡萄糖盐水 ，并做好输血 准备 ，我们 采用 ｌ ８号或 ２ ０号 留置 针头 ，分 别穿刺 大 隐静脉 及贵要 静脉 ，以保 证快 速 的 液体输入 以及抢 救药 物 的静脉 给药 ，及 时补 充 了有 效循 环 量 ，使血压 很快 回升 在 １ ０ ０ ／ ６ ０ ｍ ｍＨ ｇ左 右 ，为 临床 治疗 赢 得 了抢救 时间 ，为输血 做好 了充分的准备 。 ２ ． ３ 保持 胃管畅通 ，保 证 胃管 内给药途径 ，我 们认为 这一 点尤为重 要 。该 例 在 采取 其 他 措施 的 同时经 胃管 注 入 １ ． ５ ％碳酸氢 钠以中和 胃酸 ，并注入冰盐 水和 去甲肾上腺 素溶 液洗 胃，然后再用加 肾上腺 素的冰盐水 溶液 ３ ０～ ５ ０ ｍ ｌ 注入 胃内保 留，同时将洛赛 克、三七 、云南 白药 粉等注入 胃内， 有效 地控制 了大量 出血 。洗 胃的 同时还可 以肉眼观 察有无 继续 出血等 。 ２ ． ４ 吸氧 对 有休 克 者及 时 吸氧 可改 善病人 的烦 躁 不安 等 ，可缓 解心 、脑缺 氧状 态 ，对 于病情 改善及 止 血等 均有 较好的作用 。
一
脉搏 、尿量 、中心 静脉压 、红细胞 压积 等作 为判 断 出血性 休克程度 的参数 。同时严 密观察 呕吐 物 的颜 色 、性 状 、数 量 ，一旦有意外情况及 时报告 医生做 出相应 的处理。 ３ ． ２ 脾脏 切 除后 易发 生 凶险性 感 染 ，尤 其是 该 病人 系 儿 童 ，所 以我们做 各种 治疗 时严 格执 行无 菌操作 ，特别是 在 从 胃管 内抽或 进液体 或药 物时 ，始 终保持 无菌 ，并 对病 人 做好 口腔护理 ，房 间内每 日用 ８ ４液擦洗 床头板 、窗 台 、墙 壁和地面 ，并保持 一定 的温度 和湿 度 ，同时合 理使 用抗 生 素 ，从而预防 了各种感染 的发生 。 ３ ． ３ 针对患儿体质较瘦弱 ，加上 手术后不敢 主动活 动 ，为 了预防褥疮 的发生 ，我们 做好 晨 、晚 问护理 ，保 持病 床 的 清洁 、干燥 、舒适 ，定 时帮助 其做 适 当的活 动 ，并 在骨 隆
外科应激性溃疡护理体会(附38例)
消化 道 出血 。回顾 性 分析 我科 从 ２００５年 １月至 ２００９年 １２
月 收 治 的 危 重 患 者 并 发 应 激 性 溃 疡 出血 ３８例 进 行 抢 救 护
理体 会 报 告 如 下 。
－
１ 资 料 与 方 法
１．１ 一般资料
收集 我科 自 ２００５年 １月至 ２００９年 １２月收治 的手术
患者并发应激性 溃疡出血 ３８例进行分析 ，其中男 ２ｌ例 ，女
１７例 ，年龄 ２４—７１，平均 ４７．３岁。其 中烧伤 ５例 ，直肠 癌根
治术 １３例 ，胃癌根治术 １１例 ，肠梗 阻 ７例 ，阑尾切 除术 ２
例 。 出血 量 ２００—１４００ｍｌ，出血 时 间多 在 术 后 ２天 ，住 院 时 间
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒａｕｍａ；Ｓｔｒｅｓｓ ｕｌｃｅｒ；Ｎｕｒｓｉｎｇ
应激性溃疡是患者在遭受严重创伤 的应激情况下发生
的 以 胃粘 膜 糜 烂 和 急 性 溃 疡 为特 征 ， 引起 急 性 上 消 化 道 出
血 的粘膜病变 。常见 于大型手术后创伤 ，主要症状表现为上
－４＞·÷ ·寺 －孛 － ·夺 ·夺 ·夺 ·ｔ争 ·夺 ·夺 ·夺 · ·孛 ·夺 ·寺 ·夺 ·辛 · ·夺 ·夺 ·寺 ·夺 ·夺 ·寺 ·夺 ·夺 ·夺 ·夺 ·夺 ·夺 ·夺 ·孛 ·夺 ·夺 ·专 ·夺 ·夺 ·夺 ·夺 ·夺 ·夺 ·夺 ·寺 ·
胞核蛋 白 ５０Ｓ亚基 的联结 ，抑制蛋白质的合成而产生抑菌 作用。主要不 良反应可见恶 心 、腹痛腹泻 ，头痛 。暂 时性转氨 酶升高 ，停药后可恢复 。甲硝唑对大多数 厌氧菌具有强大抗 菌作用 。抗菌谱包 括脆 弱拟杆菌属和其他拟杆菌属 、梭形杆 菌 、产气梭状芽孢杆菌 、真杆菌 、韦容球菌 、消化球菌和消化 链球菌等。１５— ３０％病例 出现不 良反应 ，以消化道反应最 为 常见 ，包 括 恶 心 、呕 吐 、食 欲 不 振 、腹 部 绞 痛 ，一 般不 影 响 治疗 ；神经系统症状 有头 痛 、眩晕 ，偶 有感觉 异常 、肢体 麻 木 、共济失调 、多发性神经炎等 ，大剂量可致抽搐 。少数病例 发生等麻疹 、潮红 、瘙痒 、膀胱炎 、排尿 困难 、口中金 属味及 白细胞减少等 ，均属可逆性 ，停药后 自行恢复。本研究 中应 用该 三种药物 这对病因 ，溃疡愈合 ７５例 ，愈合率 ９３．７５％。 Ｈｐ阴转 ７２例，阴转率 ９０％。不 良反应情 况都为轻度反应 ，
外伤急诊术后应激性溃疡的发病机制及预防性治疗
外伤急诊术后应激性溃疡的发病机制及预防性治疗发表时间：2013-01-18T14:52:06.263Z 来源：《医药前沿》2012年第28期供稿作者：郑春成[导读] 外伤急诊手术的病人，术后采取积极的措施预防应激性溃疡的发生是很重要的。
郑春成（吉林省柳河医院外二科 135300）应激性溃疡是指病人在遭受各类创伤、重病和其它应激情况（包括大手术）下，出现的胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅表溃疡、渗血等，少数溃疡可引起大出血或穿孔。
而其中，急诊手术，尤以较大外伤手术后易出现应激性溃疡，现结合本院近2年内急诊手术病例，浅谈其发病机制及预防性治疗。
1 临床资料1.1 一般资料 2年内我科共收治较大外伤急诊手术病人69例，以胸腹部锐器刺伤及车辆肇事为主，年龄在18-57岁之间，其中男性57例，女性12例。
腹部外伤40例，胸部外伤9例，胸腹联合伤5例。
其中并发应激性溃疡5例。
主要表现为：术后上腹部疼痛，呕血或胃管引出新鲜血液等。
1.2 预防性治疗术后病人均给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、止血、抗感染等治疗。
必要时给予及时输血以改善胃内血流供应。
1.3 结果经上述治疗，均可治愈。
无大出血或穿孔等并发症的发生。
2 发病机制2.1 神经-内分泌失调应激状态下，机体可产生行为的改变、自行调节的功能和分泌多种激素。
副交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的激活在应激中起重要作用。
由应激原激活的神经内分泌成分包括由交感神经系统和肾上腺髓质分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）和加压素的释放。
以及促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，并促进肾上腺皮质激素的分泌。
CRF是杏仁体、背侧缝核、海马和蓝斑中的神经递质和神经调节物，使大脑在应激状态下多系统反应整体化[1]。
目前认为下丘脑-垂体-肾上腺轴通过作用于靶器官-胃肠，造成胃壁细胞或主细胞使胃酸及胃蛋白酶-胃粘膜的攻击因子分泌增多，引起应激性溃疡的发生。
骨折患者手术后并发应激性溃疡的预防及护理分析 于青
骨折患者手术后并发应激性溃疡的预防及护理分析于青发表时间：2014-07-24T10:50:49.593Z 来源：《中外健康文摘》2014年第19期供稿作者：于青[导读] 出现应激时机体的儿茶酚增多，导致内脏血流量减少，胃黏膜缺血，从而上皮细胞的能量不足。
于青（武警江苏省总队医院骨科 225000）【摘要】目的：探讨骨折患者手术后并发应激性溃疡的预防及护理方法。
方法：选取我院收治的32例骨折术后并发应激性溃疡患者作为研究对象，对其临床护理及预防对策进行回顾性分析。
结果：本组患者经细致、有效的全方位护理后，29例的应激性溃疡临床症状完全消失，全部治愈，护理有效率90.63%，其余3例病情显著好转，全部治愈出院，无1例死亡。
结论：对骨折术后患者进行积极的预防、护理，有助于降低应激性溃疡发病率，促进病情康复，改善预后，值得推广应用。
【关键词】应激性溃疡预防骨折护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）19-0244-02 应激性溃疡，主要是因为胃黏膜缺血，这是溃疡的基本条件。
出现应激时机体的儿茶酚增多，导致内脏血流量减少，胃黏膜缺血，从而上皮细胞的能量不足，不能产生足够的碳酸氢盐与黏液，胃黏膜屏障遭到破坏，H+顺浓度差进入黏膜内部，久而久之H+聚集造成损伤。
据相关研究显示[2]，患者创伤越严重，发生应激性溃疡的概率就越高，病情轻者，可出现呕血反应，病情严重者，则可能出现失血性休克，从而严重威胁到患者的生命安全，所以临床上应对其引起高度的重视。
现将32例骨折手术后并发应激性溃疡患者的预防及护理方法总结如下。
1 一般资料与方法1.1 一般资料选取我院在2010年2月-2014年2月收治的32例骨折术后并发应激性溃疡患者作为研究对象，男18例，女14例，患者年龄在21-67岁之间，平均（41.3±2.4）岁，平均住院时间为（4.5±1.2）周，其中脊柱骨折2例、胸骨骨折3例、股骨粗隆骨骨折3例、股骨干骨折5例、锁骨骨折8例、股骨颈骨折12例。
外科学名词解释
参考
答案：
将穿透力强的局麻药用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻于粘膜下神经
未梢，使粘膜产生xx现象。
16．全身xx：
参考
答案：
麻醉药经呼吸道吸入、静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系
统的抑制。临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制
和一定程度的肌肉松驰，这种方法称全身麻醉。
17．套袖式坏死:
参考
答案：
电接触烧伤时，电流通过人体，因为骨骼的电阻大，局部产生的热能也大，在骨骼周围的组织可形成环形坏死，呈袖套样，故称为套袖式坏死。
18．中厚皮片
参考
答案：
包括表皮和真皮的，成人厚度一般为0.3~0.6mm不等。
19．Ⅰ°烧伤:
参考
答案：
Ⅰ°烧伤：
仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状，干燥，烧灼感，3～7天内脱屑痊愈，短期内有色素沉着。
39．低渗性缺水:
参考
答案：
又称慢性缺水或继发性缺水，机体失钠多于缺水，故血清钠浓度低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，此类水、钠代谢紊乱称低渗性缺水。
40．阴离子间隙（AG）：
参考
答案：
血浆中未被检测相互的阴离子的量称阴离子间隙，其主要组成是磷酸、乳酸及其它有机酸，其正常值为10～15mmol/L。
在肌肉可表现为颜色改变，切割时收缩性减弱。
25．xx新九分法：
参考
答案：
xx新九分法：
按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积，即头颈部=1×9%；躯干=3×9%；
两上肢：2×9%；双下肢=5×9%+1%，共为11×9%+1%
26．跳跃式烧伤:
外科学总论名词解释+简答题
外科学总论名词解释+简答题1.阴离子间隙（AG）是指血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）浓度间的差值，其主要由磷酸、乳酸及其它有机酸组成，正常值为10～15mmol/L。
2.反常性酸性尿是由于低钾血症引起的代谢性碱中毒，导致细胞外液的H+浓度降低和远曲小管Na+，H+的交换增加，使排H+增多，但尿液仍呈酸性。
3.DIC（弥散性血管内凝血）是指在某些致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。
4.低血容量性休克是由于体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液，引起有效血容量急剧减少所致的血压降低和微循环障碍。
5.失血性休克是一种循环血量减少性休克，各种因素造成全血或血液成分之一部分发生急速丧失，导致循环血量不足引起。
6.感染性休克是由以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染所引起的脓毒病综合征伴休克，也称脓毒性休克。
7.创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击、重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足，以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。
8.CVP（中心静脉压）是指右心房与腔静脉交界处的压力，是反映右心前负荷及右心功能的相符，是反映循环功能和血容量的常用指标，正常值为6～12cmH2O。
9.休克代偿期是机体对有效循环血容量的减少早期有相应的代偿能力，中枢神经兴奋性提高，交感一肾上腺轴兴奋。
10.氧供依赖性氧耗是指VO2随DO2而相应提高，反映DO2不能满足机体代谢需要，应提高CO，直至VO2不再随DO2升高而增加为止。
11.应激性溃疡是指机体受到诸如创伤（包括手术）、烧伤、休克等打击时，由于交感---肾上腺髓质系统兴奋，胃肠血管收缩，血流量减少，胃肠粘膜缺血造成胃肠粘膜的损害。
临床以胃为主的上消化道粘膜发生急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。
12.非少尿型急性肾衰是一种急性尿毒症综合征，由多种原因引起肾功能损害，导致血中尿素氮、肌酐升高及水电解质紊乱。
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3
SRMD的临床表现
4
SRMD的预防
5
SRMD出血的治疗
现有国外指南
➢ 1999，American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis
Am J Health-Syst Pharm 1999;56:347-79
ICU的住院时间（天）
SRMD(stress related mucosal disease)
1
SRMD国内外现有指南
2
SRMD的高危人群3SRMD的临床表现4
SRMD的预防
5
SRMD出血的治疗
SRMD(stress related mucosal disease)
1
SRMD国内外现有指南
2
SRMD的高危人群
……
SRMD对预后的影响--ICU中出血与死亡率高具有相关性
90
伴消化道出血
80
无消化道出血
ICIUCU患患者者的的死死亡亡率率（%（%））
70
60
P<0.03
50
P<0.001
40
30 57
20
46
10
24
0 Peura 1985
21
Cook 2001
文献中未计算p值 Ann Intern Med 1985;103:173-177. Crit Care 2001;5:368-375 Am J Med 1984;76:623-630. Am J Med 1987;83:29-35
普通外科手术与 应激性黏膜病变
各种别名
急性胃粘膜病变 (acute mucosal disease) 应激相关性粘膜损伤(SRML, stress-related mucosal lesions) 应激性糜烂(stress erosions) 急性糜烂性胃炎(acute erosive gastritis) 应激相关性胃粘膜出血(stress-related gastric mucosal bleeding) 应激性溃疡(stress ulcers) 应激性胃炎(stress gastritis) 应激性胃肠坏死综合征 应激性黏膜病变(SRMD, stress-related mucosal disease)
应激状态上消化道出血的发生率
基础疾病
胃十二指肠出血发生率(％)
手术
3.2~10.9
颅脑创伤
10.4~73.6
大面积烧伤
18.9~37.0
脑血管意外
14.7~66.6
多脏器功能衰竭
43.5~85.0
各种危险因素 进一步增加外科手术后SRMD的发病率
年龄增加
急诊手术
SRMD
需要再 次手术
长时间 低血压
严重腹腔感染或水电解质酸碱失衡 （19）肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张者行外科手术 （20）各种类型的肝切除术
中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）
SRMD的危险因素
（21）肝脏移植手术； （22）术前曾行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗； （23）梗阻性黄疸； （24）各种类型的肝门胆管癌手术； （25）医源性胆管损伤，梗阻性黄疸行高位胆管整形和胆肠
［收缩压 <90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或较基础压降低>40mmHg］ （5）应用抗凝药物； （6）应用大剂量皮质醇； （7）长期应用免疫抑制药物和胃肠外营养； （8）贫血和低蛋白血症； （9）合并凝血功能障碍； （10）既往有胃肠道出血史；
中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）
* *
77 64
9
Schuster 1984
22
Zuckerman 1987
SRMD对预后的影响--出血导致ICU患者住院天数延长
回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长7.9天（95%CI=1.4-14.4天）
出血
▪未出血
ICU住院时间延长提示 -疾病严重程度更高 -患者的支出更高
患者比例
Critical Care 2001;5:368-375
Am J Health-Syst Pharm 2007;64(13):1396-1400
现有SRMD国内指南
➢ 2002,应激性溃疡防治建议，中华医学杂志编辑委员会 中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001
➢ 2009,普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗，中国普通外科专家建议 中国实用外科杂志2009年11月第29卷第11期
SRMD(stress related mucosal disease)
1
SRMD国内外现有指南
2
SRMD的高危人群
3
SRMD的临床表现
4
SRMD的预防
5
SRMD出血的治疗
SRMD的危险因素
（1）年龄≥65岁 （2）呼吸衰竭，机械通气>48h （3）凝血障碍（INR>1.5，或血小板计数< 50×109/L） （4）持续低血压＞30min
➢ 2004，ASHP (updates), Stress Ulcer Prophylaxis in the Postoperative Period
Am J Health-Syst Pharm 2004;61(6):588-96
➢ 2007，ASHP (updates), Stress Ulcer Prophylaxis in Hospitalized Patients Not in Intensive Care Units
吻合术 （26）反复多次胆道手术后再次手术； （27）急性重症胆管炎； （28）重症急性胰腺炎； （29）胰腺外伤； （30）各种类型的胰腺外科手术
中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志 2009，29（11）
SRMD可能的发生机制
Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100.
SRMD的危险因素
（11）急性肾功能不全；
（12）急性肝功能衰竭； （13）严重脓毒血症和脓毒症休克； （14）病人心、肝、肺、肾等重要脏器功能不良或者合并较严重基础疾病 （15）手术时间长（手术时间＞4h），失血量大，或围手术期
发生低血压或休克； （16）严重创伤，如严重腹部损伤或者胸腹联合伤 （17）胃肠外科复杂的大型手术，大段肠切除 （18）急性弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻，肠瘘以及术后并发