2015中国缺血性卒中血脂管理指导规范.ppt

（三高：高发病率、高致残死亡率、高复发率）
无论是卒中的初发，还是卒中的复发，高胆固醇血症， 尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是重要的可控危 险因素之一
据全球最新血脂流行病学研究发现，以中国为主要人口 的亚太地区人群总胆固醇水平逐年升高，而同期欧美发 达国家已呈下降趋势。
2012 年 ， 国 内 学 者 研 究 数 据 显 示 ， 全 国 约 有 2.2 亿 （22.5%）成年人总胆固醇水平边缘性升高（5.18～6.21 mmol/L ） ， 约 有 0.9 亿 （ 9.0% ） 成 年 人 总 胆 固 醇 水 平 ≥6.22 mmol/L
对于有肝炎、肝硬化或其他肝损害病史的缺血性卒中患者，在评估其获益风 险比的基础上可考虑使用他汀类药物，必要时可联用保肝药物。活动性肝脏 疾病或转氨酶持续升高的患者应暂时停用他汀类药物（Ⅱ类推荐，B级证据） 药物治疗时必须监测肝功能或肌酶，如AST/ALT超过3倍正常上限，暂停给药， 停药后每周复查肝功能直至正常。当肝酶正常后可考虑重新试用原有他汀类 药物或其他调脂药物(Ⅲ类推荐，C级证据)
对于有脑出血病史或脑出血风险较高的缺血性卒中患者，在评估风险 获益比的基础上，可考虑使用他汀类药物 （Ⅲ级推荐，C类证据）
北加州凯撒医疗机构的Alexander C. Flint博士及其同事发现，服用他 汀类药物的ICH患者出血后30天时的存活机率比非使用者高4.25倍。 研究人员在《JAMA Neurology》杂志上在线报道，使用他汀的住院病 人出院回家或到急性康复机构的机率比非使用者也高2.57倍(P<0.001)。 然而，当他汀使用者因ICH入院而停止使用他汀时，其两种结局比他汀 使用者表现出更高的风险 他汀或可降低血小板聚集和血栓形成水平，因此能够恶化ICH，但它们 也能调节免疫系统，抑制炎性过程，提高脑血流量，并促进神经保护 作用和组织恢复 他汀使用仍然能够增加某些病症的风险，如淀粉样脑血管病，因此应 该避免应用
在服用他汀类药物的过程中发生的缺血性卒中/TIA患者，卒
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中发生后应继续服用他汀治疗
（Ⅱ类推荐，B级证据）；
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卒中发生前未服用他汀的患者，卒中发生后建议早期启动他 汀治疗（Ⅱ类推荐，C级证据）。
合并糖尿病
合并肾功 能异常
合并肝功 能异常
出血性卒中
合并糖尿病的卒中患者无论其基线LDL-C水平如何，都应在生活方式 干预的基础上加用他汀类药物(Ⅰ类推荐，A级证据)。 LDL-C治疗目标值＜1.8mmol/L(70mg/dl)或LDL-C降30-40% （Ⅱ类推荐，B级证据）
SPARCL研究是迄今唯一一项专门针对非心源性卒中/TIA二级预防的 前瞻性随机双盲对照研究，研究结果显示阿托伐他汀强化治疗（80 mg/d）近5年可使卒中/TIA相对危险降低23%，致死性卒中相对危险降 低43%，冠状动脉粥样硬化性心脏病事件相对危险降低42%。 一项纳入20项研究，23577例患者的荟萃分析证实，他汀可显著降低 心房颤动的发生或复发风险，因此具有动脉粥样硬化证据的缺血性卒 中患者均是适宜接受他汀类药物治疗的人群。 在SPARCL研究事后分析中，与降脂幅度小于50%相比较，应用阿托 伐他汀使LDL-C水平降幅超过50%的患者，其卒中复发风险显著降低 31%； LDL-C降至＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）与降至≥2.6 mmol/L（100 mg/dl） 相比，卒中再发风险显著降低28%且LDL-C降低幅度增大并不增加出 血性卒中风险。
对脑出血患者的他汀类使用未作出任何推荐。 但对于有脑出血病史或脑出血风险较高的缺血性卒中患者， 在评估风险获益比的基础上，可考虑使用他汀类药物 （Ⅲ级推荐，C类证据）
而他汀类药物作为降低胆固醇的一线药物，在中国缺血 性卒中患者中的应用严重不足，他汀类药物安全规范的 使用亟待提高
研究证据等级及推荐强度
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缺血性卒中/TIA患者，推荐同时采用非药物方式干预，推荐 使用生活方式改变包括控制体重和合理膳食等。(Ⅰ类推荐 ，A级证据)
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具有高危特征的颅内、颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗 以预防首发卒中风险，建议将LDL-C目标值控制＜2.6 mmol/L（Ⅰ类推荐，B级证据）；对于极高危患者建议将
LDL-C目标值控制＜1.8 mmol/L（Ⅱ类推荐，B级证据）。
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LDL-C水平＜3.4 mmol/L，男性≥50岁，女性≥60岁，无心 脑血管病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症但具有至少 一种危险因素且hsCRP≥2.0 mg/L人群，长期的他汀治疗，
可以减少卒中风险及死亡（Ⅱ类推荐，B级证据）。
1 卒中的流行病学 2 他汀类药物与缺血性卒中的一级预防 3 他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防 4 他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗 5 特殊缺血性卒中人群血脂管理
脑卒中合并糖尿病
肾脏疾病或肾功能异常
肝脏疾病或肝功能异常
出血性卒中患者的血脂管理
他汀治疗与自发性脑出血的转归
卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一位原因，最新报道 2010年中国年卒中死亡人数高达170万。占人口总死亡人数 的20%。 我国的卒中病死率是欧美国家的4～6倍。 全国大约每年新发卒中250万例。70%患者为缺血性卒中。 我国缺血性卒中心源性缺血性卒中/TIA患者，长期使用他汀类药物可 以预防缺血性卒中/TIA的复发
（Ⅰ类推荐，A级证据）。
对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水
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平≥2.6 mmol/L(100mmg/dl)，建议使用他汀治疗以减少卒 中复发风险，将LDL-C降至＜2.6 mmol/L以下
(Ⅱ级推荐，B类证据)
服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDL-C仍无法达标的患者
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和（或）服用他汀类药物有禁忌时，可以考虑联合或换用胆 固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物
（Ⅱ类推荐，C级证据）。
2011年发表的北都柏林人群卒中的前瞻性研究共纳入448例缺血性卒中患者， 结果显示卒中后72 h内启用他汀治疗与缺血性卒中后近期及远期死亡率下降 显著相关 178例卒中后接受静脉溶栓的患者，结果显示卒中后24 h内启动他汀治疗可 显著改善溶栓患者24-72 h神经功能缺损及3个月时的功能预后，且未增加颅 内出血风险 12689例缺血性卒中患者，与住院时未使用他汀者相比，院内开始他汀治疗 者1年生存率提高45%，而入院前使用他汀者，其住院期间停药死亡风险增 加2.5倍； 住院前、住院期间服用≥60 mg/d他汀的患者，其死亡率相对于服用＜60 mg/d者有更进一步的显著降低，提示早期他汀类药物的使用存在“剂量-效 应”关系 2013年1月Stroke杂志发表的最新他汀类药物的系统评价，纳入113148例患 者，结果提示，卒中前使用他汀与改善卒中结局、降低死亡风险相关
慢性肾脏疾病(CKD)患者是心脑血管疾病极高危人群，降低LDL-C可降低CKD患者的心脑 血管事件风险（Ⅱ类推荐，B级证据） 在年龄≧50岁、eGFR<60ml但未接受慢性透析或肾移植的缺血性卒中患者中，推荐应用 他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗(Ⅰ类推荐，A级证据)；在年龄≧50岁、eGFR>60ml 的CKD患者中推荐应用他汀类治疗(Ⅰ类推荐,B级证据);18-49岁、eGFR<60ml、未接受 透析或肾移植的患者，建议使用用他汀类治疗(Ⅰ类推荐，A级证据)。
（Ⅰ类推荐，B级证据）。
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而伴有多种危险因素的极高危患者目标值为LDL-C下降 ≥50%或LDL-C水平＜1.8 mmol/L(70mmg/dl) （Ⅱ类推荐，B级证据）。
若缺血性卒中/TIA患者考虑其病因可能是动脉硬化所致，
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即使胆固醇水平正常、无冠心病，或无动脉硬化证据，也应 当考虑他汀类药物治疗以降低血管性事件发生风险