关于开展全省二、三级中医医院护理质量控制评价与调研工作的通知.doc
河南省二级三级中医医院校验评估细则
河南省二级三级中医医院校验评估细则一、院内管理1.组织架构：医院应建立科学合理的组织架构，明确各部门的职责和权限，确保机构运行的高效性和协同性。
2.人员管理：医院应制定完善的人事管理制度，包括人员的聘用、培训、考核、晋升和调动等方面，以确保医院人员素质的全面提升。
3.资源配置：医院应合理配置资金、设备和药品等资源，保障医疗服务的正常开展，并且要加强资源的监管和管理，防止浪费和滥用。
4.患者权益保障：医院应建立和完善患者投诉与处理机制，提高患者就医体验，保障患者的合法权益。
二、医疗质量1.医疗质量管理：医院应建立完善的医疗质量管理制度，包括医疗操作规范、医疗流程管理、医疗纪录管理等，保障医疗质量的可控性和可预期性。
2.医疗操作技术：医院应加强对医护人员的技术培训和学术交流，提高医务人员的专业水平，确保医疗操作技术的规范和安全性。
3.医疗质量评估：医院应定期进行医疗质量评估和绩效评价，发现问题及时整改，并对医疗质量水平进行持续改进。
三、医疗安全1.院内感染控制：医院应建立院内感染控制制度，包括医护人员的个人卫生、消毒灭菌管理、废物处理等方面，保障患者的医疗安全。
2.药品安全管理：医院应加强药品管理，包括药品采购、储存、配药和使用等环节的监控和管理，防止药品质量问题对患者造成伤害。
3.设备安全管理：医院应建立设备安全管理制度，包括设备的购置、维护、检测和更新等方面，保障医疗设备的安全可靠性。
四、人才培养1.医学教育：医院应积极承担医学教育任务，培养和引进有才能的医学人才，推动医学教育质量的提高。
2.人员培训：医院应为医务人员提供各类培训机会，包括岗位培训、学术交流和技能培训等，提高医务人员的综合素质和专业水平。
3.学术研究：医院应重视学术研究和科学创新，鼓励医务人员积极开展科研工作，提升医院的学术水平和影响力。
五、科研创新1.科研管理：医院应建立科研管理制度，包括科研项目的申报、立项、实施和结题等方面的管理。
国家中医药管理局办公室关于采集二级及三级公立中医医院2019年度绩效考核数据有关工作的通知
国家中医药管理局办公室关于采集二级及三级公立中医医院2019年度绩效考核数据有关工作的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2020.06.12•【文号】国中医药办医政函〔2020〕156号•【施行日期】2020.06.12•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文国家中医药管理局办公室关于采集二级及三级公立中医医院2019年度绩效考核数据有关工作的通知国中医药办医政函〔2020〕156号各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生健康委：为落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)、《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》(国卫办医发〔2019〕23号)等文件要求，现将采集二级及三级公立中医医院2019年度绩效考核数据的有关工作通知如下：一、三级公立中医医院数据采集内容及时间(一)填报公立医院绩效考核管理平台数据。
各三级公立中医医院应当于2020年6月15日—6月22日，按照《国家三级公立中医医院绩效考核操作手册(2020版)》(见附件1)的具体要求和《公立中医医院绩效考核管理平台用户使用手册》(以下简称《使用手册》)的操作流程，登录公立医院绩效考核管理平台(https://，以下简称管理平台)，在线填写相关数据及佐证资料，并由医院法人审核确认后上报。
除特殊说明外，定量指标中各年度数据均填报当年1月1日至12月31日的数据。
各省级中医药主管部门应当于2020年6月29日前完成辖区内三级公立中医医院填报数据的在线审核工作，重点对医院报送数据加强质控，确保数据的真实性、完整性。
(二)维护相关信息。
各三级公立中医医院应当于2020年6月22日前，在国家卫生健康委医疗机构、医师、护士电子化注册系统中维护本医院的相关人员信息。
其中，麻醉、儿科、重症、病理医师应当维护到具体科室。
二、二级公立中医医院数据采集内容及时间(一)上传住院病案首页数据。
河南省中医管理局关于中医医院等级评审有关问题的通知
河南省中医管理局关于中医医院等级评审有关问题的通知文章属性•【制定机关】河南省中医管理局•【公布日期】2015.03.17•【字号】•【施行日期】2015.03.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文河南省中医管理局关于中医医院等级评审有关问题的通知各省辖市和省直管试点县（市）卫生局（中医管理局），省直中医医疗机构：为保证新一轮中医医院评审工作稳步推进，按照2013年我省中医工作会议和《河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见》精神，现就等级评审有关问题通知如下：一、申报范围全省二、三级中医医院、中西医结合医院、中医专科医院。
二、申报程序（一）以省辖市、省直管县为单位，以四年为评审周期，确定中医医院等级评审工作规划。
（二）各医院根据评审工作总体要求和医院实际，开展院内广泛动员、全员培训、自查自纠。
（三）自查自纠结束后，通过市卫生局（中医管理局）向省中医管理局提交专家咨询申请书（详见附件1），申请专家咨询（咨询专家由省中医管理局从河南省中医医院评审专家委员会中指定，各医院邀请），各医院根据专家咨询意见整改到位后向市卫生局（中医管理局）提交相关材料和书面申请。
（四）市卫生局（中医管理局）组织初评后，以正式文件（附初评报告）向省中医管理局提交等级评审申请及相关资料。
（五）省直中医医院直接向省中医管理局提交创建计划，完成自评等程序后提出评审申请。
（六）省中医管理局收到正式评审申请后，审查程序及相应支撑材料后，统筹安排，委托河南省中医医院评审专家委员会评审。
三、提交材料（一）《中医医院等级评审申请书》（附件2）一式两份；（二）自查报告、自查评分表、初评报告各一份；（三）《专家咨询意见书》（附件3）和整改情况各一份。
各评审单位同时报送纸质材料和电子文档。
工作中有何意见和建议，请及时与我局业务处联系。
联系人：翟照永张莉联系电话：*************电子邮箱：******************附件：1、《中医医院等级评审专家咨询申请书》（略）2、《中医医院等级评审申请书》（略）3、《中医医院评审专家咨询意见书》（略）河南省中医管理局2015年3月17日。
甘肃省卫生厅关于开展二级中医医院等级评审工作的通知-甘卫中函[2013]83号
![甘肃省卫生厅关于开展二级中医医院等级评审工作的通知-甘卫中函[2013]83号](https://img.taocdn.com/s3/m/9166094976232f60ddccda38376baf1ffc4fe379.png)
甘肃省卫生厅关于开展二级中医医院等级评审工作的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 甘肃省卫生厅关于开展二级中医医院等级评审工作的通知（甘卫中函〔2013〕83号）各市、州卫生局，厅直各医疗机构，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院：为促进中医医院（含中西医结合医院、民族医医院、专科医院，下同）进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，根据《国家中医药管理局办公室关于开展二级中医医院评审工作的通知》（国中医药办医政函〔2013〕7号）要求，现就做好我省2013年二级中医医院评审工作有关事宜通知如下：一、评审工作总体安排（一）评审范围全省所有二级中医医院及符合条件的民营中医医院。
兰州市中医医院和靖远县中医医院已通过省卫生厅等级试评，不再参加此次评审。
2011年至2012年批复新建的嘉峪关市中医医院、皋兰县中医医院、平川区中医医院、临夏县中医医院、和政县中医医院、广河县中医医院、积石山县中医医院不参加此次评审（二）评审时间2013年3月至8月，省卫生厅组织专家，集中对各市（州）辖区内的二级中医医院进行评审，因基建等特殊情况需要缓评的，缓评时间截止到2014年4月底前。
各市州评审时间安排及拟参加评审医院名单详见附件1。
二、评审专家组组成（一）省卫生厅将从省级中医医院评审专家库中，按照国家要求抽取专家，组成评审专家组（每组12人）。
专家全部由被评审中医医院所在市（州）辖区外的专家组成，其中来自二级中医医院的专家人数不低于专家总人数的20%，二级中医医院的专家原则上不独立进行检查。
（二）临床科室和重点专科、检验输血、影像和医院感染方面的评审专家必须具有高级职称，来自省内三级医院。
国家卫生计生委办公厅关于开展医疗机构依法执业专项监督检查督查工作的通知
国家卫生计生委办公厅关于开展医疗机构依法执业专项监督检查督查工作的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2017.07.10•【文号】国卫办监督函〔2017〕694号•【施行日期】2017.07.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文国家卫生计生委办公厅关于开展医疗机构依法执业专项监督检查督查工作的通知国卫办监督函〔2017〕694号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：按照《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》（国卫办监督函〔2016〕870号，以下简称专项监督检查通知）要求，为督促地方认真做好专项监督检查，规范医疗机构执业行为，定于近期对部分省份有关工作开展督查。
现将有关事项通知如下：一、督查内容（一）卫生计生行政部门会同中医药管理部门组织领导、部署、推动、督导检查专项监督检查工作情况；（二）医疗机构自查整改和依法执业承诺情况；（三）卫生计生行政部门（含中医药管理部门）及其监督机构抽查情况、抽查结果使用情况、案件查处情况以及案件移送情况；（四）工作中的问题、困难以及下一步工作措施；（五）加强和规范医疗机构依法执业监管工作的意见和建议。
二、督查对象和形式（一）督查对象。
督查各级卫生计生行政部门、中医药管理部门、监督机构，抽查部分医疗机构。
每省份选择两个地市，每个省份选择6-8家医疗机构（至少包括三级医院2家、二级医院1家、中医医院1家）进行现场检查，已有干细胞临床研究机构的省份至少现场检查1家干细胞临床研究机构。
（二）督查形式。
采取听取汇报、召开座谈会、查阅相关文件档案、实地检查等形式，督查组可以结合实际确定本组的具体督查形式。
三、工作要求（一）请各省级卫生计生委协调本省份中医药管理部门，对照专项监督检查通知要求，以及此次督导检查的内容，组织开展对本地专项监督检查工作的督查，提前做好有关文件档案的准备，配合我委与中医药局联合督查组督查。
国家中医药管理局关于印发三级公立中医医院绩效考核指标的通知-国中医药医政函〔2019〕56号
国家中医药管理局关于印发三级公立中医医院绩效考核指标的通知
正文：
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国家中医药管理局关于印发三级公立中医医院绩效考核指标的通知
国中医药医政函〔2019〕56号
各省、自治区、直辖市中医药管理局：
为贯彻落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）要求，进一步深化公立中医医院改革，推进现代医院管理制度建设，加强和完善公立中医医院管理，坚持公益性，调动积极性，引导三级公立中医医院进一步落实功能定位，为人民群众提供优质高效的中医医疗服务，我局组织制定了《三级公立中医医院绩效考核指标》，现印发给你们，请在组织辖区内三级公立中医医院绩效考核工作时使用。
各地可以结合实际，适当补充承担政府指令性任务等部分绩效考核指标。
附件：三级公立中医医院绩效考核指标
国家中医药管理局
2019年04月11日
——结束——。
关于开展护理质量敏感指标数据调查的通知
关于开展护理质量敏感指标数据调查的通知各科室、温泉路分院：国家护理质量数据平台对二级以上综合医院开展护理质量数据调查工作，为做好我院数据的收集、上报，确保调研数据的有效性，经研究，决定在全院开展护理质量敏感指标数据调查工作，具体通知如下：一、组织架构：护理敏感指标质控小组隶属护理部质控小组。
组长：郝晓敏副组长：刘玉娟、杨艳霞、李芳芳成员：各科护士长二、职责分工：组长郝晓敏负责汇总所有敏感指标数据，按时填报国家护理质量数据平台。
副组长刘玉娟、杨艳霞、李芳芳在组长的指导下，指导各临床科室正确收集数据，分类整理各项指标数据。
三、具体安排：（一）1、需上报国家护理质量数据平台的全院性指标有：结构指标6项：床护比、护患比、每住院患者24小时平均护理时数、不同级别护士的配置、护士自愿离职率、护士执业环境测评;过程指标1项：住院患者身体约束率;结果指标6项：插管患者非计划拔管发生率、住院患者跌倒发生率、院内压疮发生率、导管相关尿路感染发生率、中心导管相关血流感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率。
ICU专科指标14项。
2、指标的指导、收集、统计、分析分配：结构指标+过程指标共7项由杨艳霞负责，6项结果指标由刘玉娟负责，ICU专科指标由李芳芳负责。
3、6月14日对全院进行敏感指标培训，质控小组于6月20日前完成国家护理质量数据平台上报的13项指标查检表，6月21日各科室开始数据的收集。
收集日为每月的21-20日，30日前各负责人完成汇总，次月5日前组长完成所有数据的整理、汇总，于季度首月1-20日完成国家护理质量数据平台上一季度数据的填报。
（二）指标质控小组结合各临床科室，根据专科特点制订院级敏感指标项目，7月份完成，8月份起实施。
（三）指标质控小组按月对收集数据进行分析，每季度进行一次数据分析汇总，存在问题在护理质量分析会上进行通报并追踪落实整改情况。
四、要求：各科护士长要高度重视敏感指标数据收集工作，积极组织护理人员学习敏感指标相关知识，发挥全体成员的智慧，确保数据的完整性、真实性，保证此项工作扎实开展，让数据为护理工作服务，使护理质量持续改进。
02 细则 河南省二级、三级中医医院校验评估细则(试行)
河南省二级、三级中医医院医疗机构校验评估细则（试行）
2.医疗技术管理符合国家和省相关规定，有指定部门负
（二）医疗 技术管理
责医疗技术管理工作，制定有医疗技术管理制度，实行 分级分类管理，监督评价和档案管理制度。并及时上报
相应诊疗数据。
查阅资料。无制度，不得分，未建立管 20 理、监督、评价制度的，不得分；无上
报数据，不得分。
3.有医疗技术风险预警机制和损害处置预案，在高风险 技术管理中，有保障患者安全措施和风险处置的预案， 并建立相应随访制度
10
实地核查病房手术间数及ICU床位。有任 何一项不符要求不得分。
1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医 药人员占医药学人员总数的比例不低于60%。 三级医院：每床至少配备1.0卫生技术人员。中医药人员 占医药学人员总数的比例不低于60%。
查阅人员花名册，统计卫生技术人员数 25 和职工人数。统计中医药人员比例 。1
5.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应 症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观 察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实等。
6.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条 例》等要求，规范特殊药品管理。
7.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。
5
现场查阅运行病历，核查三级医师查房 记录。 一项不合格扣1分
20
查询年度业务报表统计，每项每低5%扣1 分。
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陕中护质发〔2019〕1号
陕西省中医护理质量控制中心
关于开展全省二、三级中医医院护理质量控制评价与调研工作的通知
各质控中心各委员单位，各有关单位：
为了进一步完善我省中医护理质量控制与评价体系，了解各地市中医护理质量工作的开展情况，体现等级医院评审建设实效，确保全省中医护理同质化发展，在省中医药管理局的指导下，陕西省中医护理质量控制中心（以下简称“质控中心”）将开展2019年中医护理质量控制评价与调研工作。
现将有关事项通知如下：
一、时间和范围
质控中心每年对全省有代表性的二、三级中医医院开展中医护理质量控制评价和调研工作。
第一批于2019年6
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月至9月对全省10家质控中心委员单位进行调研（名单见附件1）。
具体时间由质控中心与相关医院沟通确定。
二、标准及内容
检查标准：陕西省中医护理质量控制中心2019年护理质量检查表（附件2）。
检查内容：护理组织管理，护理人力资源管理、患者安全、临床护理质量持续改进、优质护理服务、中医护理特色专科建设、新入职护士培训等质量相关工作的开展和落实情况。
同时，邀请医疗、护理等领域专家及骨干进行质量管理培训、科普知识宣讲及中医护理特色技术的推广等活动。
三、评价方式
检查采取现场查看、人员访谈、抽查考核、查阅资料、发放调查表等方式进行。
四、工作要求
（一）被检单位须由专人负责，确保各项工作的顺利进行，并于6月17日前将联系人与联系方式报送至质控中心邮箱
（二）质控中心负责成立检查组，并按计划分组开展工作。
各检查组务必坚持实事求是的原则，客观反映检查过程中存在的问题，全面收集整理相关数据资料，提出评价意见和改进建议，现场反馈给被检查单位，并向质控中心提交工作报告。
在完成全部检查任务后，由质控中心汇总分析检查结果，向省中医药管理局提交工作总结。
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（三）请检查组成员所在单位密切配合质控中心工作，按要求派员参加检查工作。
（四）检查期间相关单位和个人应严格遵守“八项”规定和纪律要求。
联系人：
联系方式：
电子邮箱：
附件：1. 2019年被检查单位名单
2.陕西省中医护理质量控制中心委员名单
陕西省中医护理质量控制中心
2019年6月10日
抄送：陕西省中医药管理局
陕西省中医护理质量控制中心 2019年6月10日印发
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附件1：
2019年受检查单位名单
榆林市中医医院
延安市中医医院
铜川市中医医院
汉中市中医医院
商洛市中中医院
韩城市中医医院
宝鸡市扶风县中医医院
渭南市蒲城县中医医院
咸阳市乾县中医医院
安康市旬阳县中医医院
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附件2：
陕西省中医护理质量控制中心委员名单
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陕西省中医护理质量控制中心护理质量评价表（修订
版）
医院名称：调研时间：
评价标准说明：采用ABC三档表示，根据调研单位实际情况进行评价，不进行综合档次划分。
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检查组专家签名：、、、
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