【热门专题汇】后交通动脉瘤夹闭的技术应用
破裂后交通动脉瘤经绿色通道超早期手术夹闭临床分析
130中国处方药 第17卷 第2期·临床研究·后交通动脉瘤（PcoAA）是一类特殊形式的颈内动脉瘤，发生在后交通动脉分叉处，是颅内动脉瘤的常见形式[1]。
当患者出现后交通动脉瘤时，时常会表现出蛛网膜下腔出血和动眼神经麻痹，其中，动眼神经麻痹是最为主要的临床表现，主要是由于波动性瘤囊对动眼神经产生压迫，以及动脉瘤破裂出血对动眼神经产生刺激所致[2]。
在后交通动脉瘤发生破裂后，患者还会形成脑内血肿，患者在临床分级较差。
为应对此种现象，要求对患者进行明确诊断，并实施早期手术，对患者预后具有决定性作用。
但由于手术时机和方法选择问题，临床上仍有待商榷。
我院对破裂后交通动脉瘤患者使用绿色通道超早期手术，取得优异成果，现将实践成果报告如下。
1资料与方法1.1 一般资料回顾性分析本院2015年1月～2018年12月收治的破裂后交通动脉瘤患者63例，对其进行绿色通道超早期手术夹闭。
其中，男女患者数量比例为40/23，年龄47～62岁，平均年龄（53.5±3.9）岁，病程4个月～3年，平均病程（1.6±0.4）年。
入院时Hunt-Hess分级Ⅲ级22例，Ⅳ级31例，Ⅴ级10例。
所有研究对象均知晓本项研究，并在同意书上签字。
该研究经医院伦理委员会批准。
1.2方法1.2.1 CT扫描对所有研究对象进行头颅CT平扫，对出现后交通动脉瘤破裂导致脑内血肿的患者进行绿色通道开启：行头颅CTA检查，确定动脉瘤位置、大小、形状等一系列基础信息，并且在短时间内给予患者尼莫地平注射液（天津药业集团新郑股份有限公司，20 mL：4 mg，批号：国药准字H20055035），剂量为0.5 mg/h。
同时做好团队分准备，开展术前准备工作，进行急诊开颅手术。
1.2.2夹闭手术对患者行全身麻醉，保持仰卧位，将相应动脉进行剥离，分离载瘤动脉和动脉瘤，锐性剥离瘤颈，充分游离瘤体，根据实际情况适当进行动脉瘤夹闭。
“真正”后交通动脉瘤介入治疗2例报告及文献复习
“真正”后交通动脉瘤介入治疗2例报告及文献复习赵富文;程序曲;支文勇;施振华;蔡家晨;李健;潘耀华【摘要】目的探讨胚胎型后交通动脉及胚胎型大脑后动脉与“真正”后交通动脉瘤的形成关系,以及该类型破裂动脉瘤的介入治疗方法选择的可行性.方法回顾分析常熟市第二人民医院近期2例临床诊断为破裂后交通动脉瘤的临床资料;并检索万方医学网相关文献进行复习.结果 2例患者的术前病史、急诊头颅CT为典型的破裂动脉瘤表现,CTA确诊左侧后交通动脉瘤,动脉瘤开口均位于后交通动脉上,且距颈内动脉后交通动脉结合部有一定距离,经术中DSA证实.综合动脉瘤情况选择单纯弹簧圈栓塞,治疗效果满意,术后反应轻,恢复快.结论“真正”后交通动脉瘤多合并胚胎型后交通动脉,合适病例选择介入栓塞治疗效果良好.【期刊名称】《临床神经外科杂志》【年(卷),期】2018(015)006【总页数】3页(P466-468)【关键词】真正后交通动脉动脉瘤;大脑后动脉;介入治疗【作者】赵富文;程序曲;支文勇;施振华;蔡家晨;李健;潘耀华【作者单位】215500苏州,常熟市第二人民医院神经外科;215500苏州,常熟市第二人民医院神经外科;215500苏州,常熟市第二人民医院神经外科;215500苏州,常熟市第二人民医院神经外科;215500苏州,常熟市第二人民医院神经外科;215500苏州,常熟市第二人民医院神经外科;上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R651.1胚胎型后交通动脉主要是指发育粗大的后交通动脉(PCoA)且作为同侧大脑后动脉的主要供血动脉[1]。
胚胎型大脑后动脉(FPCA)是指同侧大脑后动脉P1段缺如或发育不良，P2段供血来源于同侧增粗的后交通动脉[2]。
“真正”后交通动脉瘤(TPCOAA)是指动脉瘤起源于后交通动脉上，于颈内动脉和后交通动脉的结合部有一定距离；由于不同于其他类型的后交通动脉瘤，临床罕见[3]。
其常伴有胚胎型后交通动脉或胚胎型大脑后动脉，也可以同时存在；也有报道有合并同侧颈内动脉闭塞病例[4]，临床脑血管影像表现不尽相同。
临床护理路径在脑动脉瘤夹闭术患者中的应用
临床护理路径在脑动脉瘤夹闭术患者中的应用傅桂金【摘要】目的探讨临床护理路径在脑动脉瘤夹闭术患者中应用的护理效果.方法选取2014年3月～ 2018年3月期间我院脑动脉夹闭术的患者85例为研究对象,采用随机数字表法将患者分为观察组43例及对照组42例,对照组予以常规护理干预,观察组予以临床护理路径干预,观察两组患者临床疗效,治疗前后MBI和NIHSS 评分及SAS和SDS评分.观察满意度及并发症发生情况.结果观察组临床观察总有效率为95.35％,明显高于对照组的85.71％(P＜0.05).两组值治疗前MBI和NIHSS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后两组的MBI和NIHSS评分皆高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).治疗后观察组患者的MBI评分高于对照组,NIHSS评分低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).两组值治疗前SAS和SDS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后观察组的SAS和SDS皆高于对照组(P＜0.05).治疗后观察组患者的SAS和SDS低于对照组(P＜0.05).观察组患者的护理满意率为93.02％,对照组为83.33％(P＜0.05).观察组患者的并发症发生率为4.65％,明显低于对照组的14.29％(P＜0.05).结论临床护理路径在脑动脉瘤夹闭术患者中应用效果显著,提高了患者临床疗效与满意度,减低了并发症,缩短了患者住院日,促进患者的康复.【期刊名称】《中国医药科学》【年(卷),期】2018(008)016【总页数】4页(P131-133,192)【关键词】临床护理路径;脑动脉瘤夹闭术;护理应用【作者】傅桂金【作者单位】福建省邵武市立医院,福建邵武354000【正文语种】中文【中图分类】R473.74颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。
手术讲解模板：后交通动脉瘤夹闭术
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
再向内侧切开视神经上的蛛网膜，敞开视交叉池和终板池，放出脑脊液。 后交通动脉瘤的显 露，至此已很充分（图4.4.2.1-22）。至于是否将Liliequist膜打开视情况而 定。打开此膜可放出大脑脚间池的脑脊液，更有利于脑的回缩， 但如有出血可进入脚间池，一般不需将此膜切开。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
概述：
后支；后组供应丘脑底部核团（Luys体）。 这些动脉之间不互相沟通，损伤后可造成 供血区梗塞。 后交通动脉瘤多发生于颈内动脉与后交通 动脉交界处的远侧角，但亦可发生于后交 通动脉与脉络膜前动脉之间的颈内动脉壁 上，还有极少数（4.6%）动脉 瘤发生于后交通动脉本身，或后交通动脉 发出点的近侧
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
概述： 角处（图4.4.2.1-4）。后交通动脉瘤影 像学表现见图4.4.2.1-5。
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
适应证： 后交通动脉瘤夹闭术适用于：
手术资料：后交通动脉瘤夹闭术
适应证： 1.后交通动脉瘤破裂后病情较轻，属于 Hunt和Hess分级Ⅰ～Ⅲ级者，可在3天内 进行手术。
手术步骤：
翼点软组织的解剖与其他部位的头皮不同， 在头皮与颅骨之间有颞肌相隔。颞浅筋膜 的前1/4分成两层，浅层只含脂肪、面神 经的颞支（支配额肌）和大的颞静脉；深 层覆盖颞肌，并含有颞深静脉和动脉。如 果在帽状腱膜下层分离头皮瓣至显露出额 骨颧突，约有30%的机会损伤面神经的额 支，导致一侧额肌瘫痪。
手术步骤：
额颞部弧形切口，起自耳前上方1cm处， 与颧弓垂直向上，越过颞嵴，弯向前方， 终于矢状线旁1～2cm（图4.4.2.1-7）， 切口完全隐于发际内。注意勿伤及颞浅动 脉的主干和面神经支配额肌的分支。
后循环动脉瘤：夹闭还是栓塞？
后循环动脉瘤：夹闭还是栓塞？原著：Aaron Cohen-Gadol（USA）翻译：侯坤（吉林大学附属第一医院）审校：朱卿（苏州大学附属第二医院）出处：转载自“神外资讯”公众号显微手术与血管内治疗都是治疗后循环动脉瘤安全、有效的方式；但根据两种治疗方式的不同风险，特别是位于富含穿支区域及脑干前方时，这些特定的后循环动脉瘤具有明显更适合的治疗方式。
虽然大多数后循环动脉瘤为囊状动脉瘤，但该区域夹层假性动脉瘤与梭形动脉瘤的发生率较高。
在制定后循环动脉瘤的治疗计划时，要考虑病变可及性、动脉瘤与穿支血管及后床突的解剖关系、双抗治疗的必要性/安全性（特别是对破裂动脉瘤合并脑积水的患者）。
后循环动脉瘤包括椎动脉（VA）、椎基底（VB）交界处、基底动脉分叉处、小脑后下动脉（PICA）、小脑前下动脉（AICA）、小脑上动脉（SCA）与大脑后动脉（PCA）的动脉瘤。
与前循环动脉瘤不同，这些动脉瘤位置深在、入路困难，形态更复杂。
由于后循环动脉起源于脑干前方，供应非常重要的区域，出现并发症后往往是灾难性的，因此治疗起来比前循环动脉瘤更困难。
虽然血管内治疗与显微手术治疗都有潜在的神经系统并发症风险，但目前的治疗主流正从显微手术向血管内治疗过渡。
在过去10年间，经验的积累及研究的增多使这一趋势更加明显，比如国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验（ISAT）与国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）的结果均显示，后循环动脉瘤显微手术的并发症发生率高于血管内治疗。
尽管如此，不加区分地套用治疗原则仍是不明智的。
所有动脉瘤的治疗都应由包括高级显微手术与血管内治疗专家在内的多学科团队进行评估，做到根据不同动脉瘤与患者的特点来决定最终治疗计划的目的。
本章，笔者将重点讨论后循环动脉瘤选择显微手术还是血管内治疗的细节问题。
许多概念已在《前循环动脉瘤：夹闭或栓塞》一章中进行了探讨。
基底动脉分叉部动脉瘤：显微夹闭病例基底动脉分叉部动脉瘤的显微夹闭在技术上颇具挑战性，因为这类动脉瘤的手术可及性相对较差，操作可带来较高的丘脑穿支梗塞的风险。
后交通动脉瘤手术技巧--TheNeurosurgicalAtlas系列
后交通动脉瘤手术技巧--TheNeurosurgicalAtlas系列Figure 1 Walter Dandy，动脉瘤手术的先驱，图示说明如何暴露和控制术中动脉瘤破裂并且用银夹夹闭后交通动脉瘤瘤颈，动脉瘤随后被切除。
起源于颈内动脉后壁的脉络膜前动脉（AChA）和后交通动脉（PCoA）动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤（占所有动脉瘤的35%）。
后交通动脉瘤大约占破裂动脉瘤的四分之一。
除了蛛网膜下腔出血以外，后交通动脉瘤的患者常表现为动眼神经压迫症状，偶尔表现为脑栓塞症状。
自发无痛的动眼神经麻痹首先被认为是后交通动脉瘤所致。
后交通动脉瘤也可能出现自发性沿小脑幕到凸面的硬膜下血肿。
那样的硬膜下血肿常表现出脑疝前期的占位效应症状，需要急诊手术清除血肿。
本章将描述后交通动脉瘤夹闭的手术技巧。
关于脉络膜前动脉动脉瘤的手术技术在其他章节描述。
手术指征当前后交通动脉瘤的治疗方法包括临床观察、血管内治疗、显微外科夹闭。
小型未破裂动脉瘤或者高龄患者（>75岁）更大的未破裂动脉瘤，患有潜在影响生存的其他疾病的患者可以选择临床观察。
ISUIA 2（The Second International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms）把后交通动脉瘤分组在破裂风险高的后循环动脉瘤，小于7mm PCoA动脉瘤5年以上的破裂风险是2.5%，大于7mm的动脉瘤破裂风险显著增加。
但是，对该研究持质疑批评的人认为，后交通动脉瘤破裂的风险和可被安全观察的前循环小动脉瘤是一致的。
预期寿命长的后交通动脉瘤患者比前循环其他小型动脉瘤应该更积极的选择介入手术。
那些选择观察的动脉瘤观察期间如果体积增大或出现动眼神经麻痹，应该重新考虑介入手术。
后交通动脉瘤在形态上常常既能够介入也可以手术夹闭。
手术夹闭后交通动脉瘤比较容易，手术过程只需要最低限度的显微解剖和脑牵拉。
作者通常建议具备下列情况的后交通动脉瘤适合显微手术夹闭：年轻（<>。
后交通动脉动脉瘤夹闭术中瘤夹的选择和应用
后交通动脉动脉瘤夹闭术中瘤夹的选择和应用李良;莫大鹏;张莹【摘要】Objective To investigate the selection and application of aneurysm clips for microsurgi-cal clipping of posterior communicating artery aneurysms ( PCoAA ) . Methods The clinical data of 46 patients with PCoAA whom underwent microsurgical clipping in Peking University First Hospital from January 2007 to June 2011 were analyzed retrospectively. The aneurysms were classified according to the relationship between the aneurysm neck and its parent artery. The locations of aneurysm necks, the types of aneurysm clip and the placement of aneurysm clips were analyzed. The patients were followed up by outpatient department examination, telephone inquiry and DSA for 4 months to 4 years. Results ①The 46 patients with PCoAA were divided into 3 types according to the site of aneurysmal necks in parent artery: internal carotid artery (n = 19), PCoAA ( n = 5 ) proper, and bifurcation ( n = 22) . ②The bent clip, straight clip, angled fenestrated clip, and bayonet-shaped clip were used in 37, 6, 2, and 1 patients, respectively. The clip length was 6-7 mm in 54. 3% patients, and was 5-7 mm in 21. 7% patients. In the PCoAA type and bifurcation type aneurysms, the clips were parallel to the direction of the vessels, whilein the internal carotid type aneurysms were placed vertically the clips to the internal carotid artery in 13 patient, and parallel to the direction of the vessels in 6 patients. ③The postoperative follow-up showed that the patients did not have the clinical manifestations of aneurysm recurrenceand rupture. Twelve patients were followed up with DSA, and it revealed that their aneurysm necks were occluded completely and no residual aneurysms seen. Conclusion In the PCoAA clipping, confirming the location of aneurysm necks and identifying the relationship between the aneurysm and its surrounding vessels are critical for selecting and placing aneurysm clips. The first choice of bent aneurysm clip may improve the success rate for complete occlusion of PCoAA.%目的探讨开颅夹闭后交通动脉动脉瘤(PCoAA)的手术中,动脉瘤夹的选择规律和使用方式. 方法回顾性分析2007年1月-2011年6月,北京大学第一医院开颅手术夹闭的46例PCoAA患者的临床资料.根据动脉瘤颈与载瘤动脉的关系对动脉瘤进行分型,分析瘤颈的位置、术中动脉瘤夹的型号及放置方式等.术后对患者以门诊、电话、DSA进行随访4个月至4年.结果①将46例PCoAA分为颈内动脉、后交通动脉、分叉型3种类型.其中分叉型22例、颈内动脉型19例、后交通动脉型5例.动脉瘤的位置(按时钟模式的12个钟点方向)位于1个钟点的2例,跨2个钟点的34例,跨3个钟点的10例.②对37个动脉瘤选用弯型动脉瘤夹、6个选用直型、2个选用成角度跨血管型(90°)、1个选用枪型.瘤夹长度54.3％ (25/46)的为6～7 mm,另有21.7％(10/46)的长度为5～7 mm.对后交通动脉型及分叉型动脉瘤夹放置均采用平行于血管方向,而对颈内动脉型动脉瘤,垂直血管放置瘤夹13例,平行于血管放置瘤夹6例.③术后随访显示,患者均无动脉瘤复发及破裂的临床表现.对12例行DSA随访,显示动脉瘤颈均夹闭完全,无动脉瘤残留.结论 PCoAA夹闭术中,确认动脉瘤颈的位置,辨别瘤周血管的解剖关系,对动脉瘤夹的选择和放置至关重要.首选弯型动脉瘤夹,能提高完全夹闭PCoAA的成功率.【期刊名称】《中国脑血管病杂志》【年(卷),期】2012(009)002【总页数】5页(P57-61)【关键词】颅内动脉瘤;显微外科手术;后交通动脉动脉瘤;瘤夹的选择【作者】李良;莫大鹏;张莹【作者单位】100034 北京大学第一医院神经外科;100034 北京大学第一医院神经外科;北京市神经外科研究所首都医科大学附属北京天坛医院神经外科【正文语种】中文后交通动脉的起始部是颅内动脉瘤好发的部位，约占颅内动脉瘤的17.0%～21.3%［1］。
前交通动脉瘤显微外科手术夹闭62例临床疗效分析论文
前交通动脉瘤显微外科手术夹闭62例临床疗效分析【摘要】目的探讨显微外科手术夹闭前交通动脉瘤的手术时机，术式选择和预后情况。
方法回顾分析我院自2005年1月至2012年10月间收治的62例前交通动脉瘤所致蛛网膜下腔出血的患者临床资料。
所有患者均行翼点或扩大翼点入路开颅夹闭动脉瘤。
结果手术夹闭术后恢复良好（改良rankin评分0-2分）35例，功能障碍（改良rankin评分3-5分）20例，死亡7例。
结论早期大脑开颅手术夹闭动脉瘤有效降低再出血风险，术后并发症少，手术疗效确切。
【关键词】自发性蛛网膜下腔出血；前交通动脉瘤；显微外科手术夹闭文章编号：1004-7484（2013）-02-0600-01自发性蛛网膜下腔出血每年的发病率为10.5∕100000，由动脉瘤所引起的蛛网膜下腔出血约占病因的2∕3，是严重危害人类生命的急性脑血管病[1]。
前交通动脉瘤是最常见的颅内动脉瘤，约占所有颅内动脉瘤的30%，近年来显微手术夹闭前交通动脉动脉瘤已被神经外科医生所共同接受。
研究前交通动脉瘤不同的手术时机、手术方式以及怎样减少术后并发症的发生进而取得最优的临床效果显得尤为重要，以便为患者选择更为有利的治疗方案。
1 对象与方法1.1 一般资料 62例前交通动脉瘤病人均为本院住院收治的病人，男41例，女21例；年龄29-71岁，平均45岁。
入院时头ct均确诊蛛网膜下腔出血，按hunt-hess分级：i级22例，ⅱ级17例，ⅲ级14例，ⅳ级9例，按fisher分级：i级26例，ⅱ级16例，ⅲ级12例，ⅳ级8例。
1.2 临床表现主要表现为突发性头痛、恶心、呕吐，明显的脑膜刺激征，伴或不伴有意识障碍。
26例患者神志清楚，16例患者呈嗜睡状态，12例呈浅昏迷状态，8例呈深昏迷状态，其中23例患者存在语言，肢体活动障碍。
16例患者合并高血压，10例患者合并糖尿病。
1.3 影像学检查所有确诊为蛛网膜下腔出血的患者待生命体征平稳后行3d-cta或3d-dsa进一步确诊为前交通动脉瘤。
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【热门专题汇】后交通动脉瘤夹闭的技术应用
PCoA起源于床突上ICA的后壁。
在其分叉处，PCoA在近端ICA's眼动脉段和其远端交通段之间提供了一个自然分界。
交通段后壁发出AChA，一支在PCoA手术中需要识别和保护的重要动脉。
PCoA指向后内侧，连接前（颈内动脉）和后（基底动脉）循环。
PCoA与大脑后动脉（PCA）相接，将PCA分为P1和P2段，PcoA 在走行中还发出几支重要的丘脑穿通动脉。
图1：显示右侧翼点入路显露ICA末端。
外侧裂已经充分解剖。
PCoA在ICA后方发出并走行向后内侧方。
隐隐可见PCoA发出段的“凸起”是明显的。
注意ICA-PCoA交界处和动眼神经的关系。
AChA 隐藏在ICA背面（图片由AL Rhoton，Jr.授权）
图2：显示右颞下视角观察ICA外侧。
注意PCoA与AChA起始部之间的关系（白色箭头），ICA-PCoA交界处与动眼神经的解剖关系被再次标注。
沿PCoA行程可见几支丘脑穿通动脉（图片由AL Rhoton，Jr.授权）
PCoA两个重要的解剖变异值得进一步讨论：胚胎型大脑后动脉（PCA）和漏斗型PCoA。
胚胎型PCA是一种发育变异，见于20-30%的患者。
因PCA从PCoA向基底动脉移行时发育不全，导致粗大的PCoA大部分或完全供应PCA分布区。
这类病人必须特别注意，因为PCoA起始部的冲击可引起枕叶缺血，下面将详细讨论。
这种变异增加了PCoA动脉瘤形成和破裂的概率。
漏斗型PCoA可见于10%的患者，表现为动脉起始部增宽，漏斗样降至正常大小血管。
本质上不是病变，不应被误认为是PCoA动脉瘤。
PCoA动脉瘤可起源于床突上ICA，靠近PCoA起始部远端（交界部动脉瘤，最常见）或直接起源于PCoA本身（真性PCoA动脉瘤）。
大多数PCoA动脉瘤位于PCoA和AChA之间的ICA，融合了两支血
管的起始部。
PCoA离开ICA后壁后，走行在后内侧，穿过Lilieguist 膜，汇入PCA。
与PCoA动脉瘤密切相关的是AChA。
一支很小，但至关重要的末梢动脉。
AChA通常发自床突上ICA，可能由三个以上分支组成，其走行通过脚池，直至进入侧脑室颞角，途中发出若干支关键穿通动脉。
AChA通常紧贴PCoA动脉瘤远端发出，偶尔也会在更远端发出，甚至发自ICA分叉部或M1段。
还可能与PCoA融合。
PCoA和AChA 均从ICA背侧发出，指向后内方。
当翼点入路手术从前向后观察时，这些血管向远离术者视线方向走行。
术者仅能观察到在离PCoA起始部很近的地方一动脉凸起，此后PCoA即隐藏在ICA背侧走行。
图3：ICA后部，外侧观显示PCoA（用右侧剥离子移动）、它的穿支血管与AChA（鲜红色）之间解剖关系。
图中可见动眼神经（图片由AL Rhoton，Jr. 授权）
大多数PCoA动脉瘤指向下方、后方和侧方。
指向侧方的动脉瘤与幕缘和颞叶联系紧密，因此，即使颞叶的轻微操作也容易造成动脉瘤破裂。
更多向下指向的动脉瘤与动眼神经接触；但他们也靠近后床
突，可能会干扰动脉瘤夹的放置。
PCoA和动眼神经走行在紧邻的平行层面内，因此一个扩大向下突出的PCoA动脉瘤可以压迫神经。
动眼神经包含外周副交感神经纤维支配瞳孔缩小，以及中枢运动纤维支配内侧腹直肌、上直肌、下直肌和下斜肌，以及眼睑提肌。
因此，大型PCoA动脉瘤会导致瞳孔散大和上睑下垂，表现眼球位于外下位或“落魄”眼。