病历管理制度
病历管理制度包括哪些
病历管理制度包括哪些1. 病历管理的基本原则病历管理应当遵循保密、准确、完整、及时、规范等基本原则。
保密原则是病历管理的首要原则，病历中的患者信息应当严格保密，遵守相关法律法规和医疗伦理规范。
准确原则是指病历中的医疗记录应当准确无误，真实反映患者的病情和治疗过程。
完整原则是指病历应当记录完整，包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程等内容。
及时原则是指病历应当及时完成和归档，确保医疗记录能够随时查阅。
规范原则是指病历管理应当遵循相关的法律法规、标准和规范，确保病历的质量和合法性。
2. 病历管理的组织架构病历管理的组织架构应当明确，包括病历管理部门、病历质控委员会、病历审核委员会等。
病历管理部门负责医疗记录的管理和归档工作，病历质控委员会负责对医疗记录的质量进行监督和评估，病历审核委员会负责对医疗记录的合法性和规范性进行审核和监督。
各个部门之间应当形成有机的协作机制，确保病历管理工作的顺利进行。
3. 病历管理的流程规范病历管理的流程包括病历的填写、审核、归档、查阅、保管等环节。
病历的填写应当由医务人员按照规定的格式和内容要求完成，确保病历的准确性和完整性。
病历的审核应当由专门的审核人员进行，对病历的内容进行严格审核，确保病历的规范性和合法性。
病历的归档应当按照规定的时间要求完成，确保医疗记录能够随时查阅。
病历的查阅应当严格控制，只有经过授权的医务人员才能查阅相关的医疗记录。
病历的保管应当按照规定的要求进行，确保病历的安全性和完整性。
4. 病历管理的质控机制病历管理应当建立完善的质控机制，对医疗记录的质量进行监督和评估。
定期对病历的质量进行抽查和评估，发现问题及时整改。
建立定期的病历质量评估机制，对医疗记录的准确性、完整性、及时性等方面进行评估，提出改进建议。
加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的病历管理意识和能力。
建立患者病历满意度调查机制，了解患者对医疗记录的满意程度，为提高医疗服务质量提供依据。
病历管理制度(参考6则)
《病历书写制度》病历书写制度（一）：病历书写制度（一）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（二）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明初诊字样。
4．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
5．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
6．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
7．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（四）住院病历的书写要求：1．新入院病员务必填写一份完整病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
2．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
3．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4．再次入院者应写再次入院病历。
5．病员入院后，务必于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历管理制度(精选18篇)
病历管理制度〔精选18篇〕篇1：病历管理制度〔一〕凡出院〔死亡〕72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
〔二〕患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
〔三〕住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
〔四〕病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者施行医疗活动的'医务人员及医疗效劳质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段〔如偷窃、抢夺〕获取的病历资料视为无效。
〔五〕因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处分。
〔六〕严禁我院医务人员违背规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
〔七〕病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存〔病案室留复印件〕。
篇2：病历管理制度〔一〕、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员〔主治医师以上职称的医师〕、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评资料，进展量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为了规范医院的病历管理工作，确保病案信息的准确性、完整性和安全性，保护患者的隐私权，提高医疗质量和效率，特制定本病历管理制度。
二、管理规定（一）病历的编写与管理1.严格按照国家和地方有关规定和标准，对每位患者建立完整的病历档案。
病历档案包括病历首页、病程记录、检验检查结果、治疗方案等相关信息。
2.医务人员在填写病历时必须如实记录患者的临床表现、诊断和治疗情况，不得删除、篡改病历内容。
对于病历中的错字、涂改，应及时更正并注明更正的日期和说明。
3.每一份病历必须由主治医生或经授权的医务人员签名并注明签署日期，且签名应清晰可辨。
对于多科联合治疗的病历，各科医生均应签署并注明职称、科室。
4.病历的纸质备份应按时归档，并采取安全保密措施，禁止未经授权的人员查阅、复制和转移病历。
5.病历的电子备份应存储在安全、可靠、隔离的系统中，建立严格的权限管理机制，确保只有授权人员才能访问和修改病历。
（二）病历的查询和使用1.严格按照患者的合法、合规授权进行病历查询和使用，未经患者同意，禁止查阅和使用患者的病历。
2.医务人员在查询和使用病历时应确保操作规范、合法、安全，不得泄露、篡改、滥用患者的病历信息。
3.病历查询和使用记录应存档并定期进行审查，对于违规操作者，将依法依规进行处理。
（三）病历的保存和归档1.病历的纸质原件应按照统一的编号、分类进行归档，建立完善的病历档案管理制度。
2.病历的纸质原件应保存至少15年，对于特殊情况（如未成年人的病历），可根据法律法规的规定，延长保存期限。
3.病历的电子备份应进行定期备份并存储在不同的位置，确保数据的安全和可靠性。
4.病历档案的借阅应符合相关规定，借阅者需提供合法、合规的借阅申请，并承诺保密病历内容，借阅时间一般不超过30天。
5.借阅人员应对所借阅的病历负责，严禁私自复印、摄影或泄露病历内容。
三、安全检查（一）定期组织对病历管理工作的检查和评估，发现问题及时整改并制定相应的改进措施。
病历管理制度(15篇)
病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。
病历管理制度有哪些
病历管理制度有哪些一、病历管理制度的基本要求1. 病历的完整性病历应当对患者的病情全面准确地记录，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
病历应当在患者就诊后及时填写，不能出现漏填漏项的情况。
2. 病历的保密性病历是患者的隐私，医院及医护人员应当保护好患者的隐私信息，不得随意泄露。
只有患者本人或经过患者授权的人员才能查阅病历，其他人员未经允许不得查阅。
3. 病历的准确性医院及医护人员在填写病历时应当认真细致，不得虚构信息或者漏报重要内容，保证病历的准确性。
对于不确定的信息应当注明，以便后续的医疗团队能够及时了解。
4. 病历的存档管理医院应当建立健全的病历存档管理制度，对病历进行分类存档、定期清理、定期归档等措施，确保病历的安全性和完整性。
医院应当依法保存病历记录，保留一定的保管期限。
二、病历管理制度的实施1. 建立病历管理规范医院应当制定病历管理规范，明确各个环节的责任和要求，建立病历管理的制度和流程。
医院应当对医护人员进行相关的培训，提高其对病历管理制度的认识和执行。
2. 强化信息技术支持随着信息化的发展，医院应当引入信息技术来支持病历管理，建立电子病历系统，降低病历管理的成本和提高工作效率。
电子病历系统不仅能够减少纸质病历的存储和检索成本，还可以提高信息的安全性和完整性。
3. 强化审核和监督医院应当建立病历审核和监督制度，定期对病历进行审核，发现错误和不合规的情况及时进行整改。
医院还应当建立病历质控小组，对病历管理进行监督和评估，确保病历管理制度的有效实施。
4. 加强沟通与协作医院内部不同科室之间应当加强沟通协作，确保病历信息的及时传递和共享。
医护人员之间应当建立良好的合作关系，相互协作，共同完成病历的记录和管理工作。
三、病历管理制度的效果评估医院应当对病历管理制度进行定期的评估和审查，评估其实施效果和存在的问题，及时进行改进和完善。
通过不断地评估和改进，提高病历管理的质量和效率，确保医疗服务的安全性和可靠性。
病历管理制度
病历管理制度第一章：总则第一条：为规范医疗机构的病历管理工作，提高医疗服务的质量和安全，制定本病历管理制度。
第二条：本制度适用于本医疗机构的全体医务人员。
第三条：医疗机构的病历应按照国家相关法律法规和行业标准，规范健全，及时完善。
第四条：病历应当真实、准确、完整、规范。
对于患者的个人隐私应该做好保护。
第五条：医疗机构应当确保病历的安全可靠，防止病历信息的泄露、丢失、篡改等风险。
第六条：病历管理工作应当与医疗质量管理工作相结合，形成良好的互动机制。
第七条：医疗机构应当建立健全病历管理的责任制度，明确各级管理人员的职责。
第八条：医疗机构应当加强对医务人员的病历写作培训，提高其病历写作能力和专业素养。
第二章：病历的建立和管理第九条：医疗机构应当对每一位就诊患者建立电子病历和纸质病历，要求医生在患者就诊后48小时内完成病历的书写。
第十条：病历应当按照医疗行为的时间顺序，记录患者的个人信息、病史、体格检查、诊断结果和治疗方案等内容。
第十一条：医生应当在病历上签名，并注明姓名、职称和执业证书编号。
病历上记录的医学诊断和治疗建议应当由医生本人负责。
第十二条：医疗机构应当确保病历的保存环境符合相关标准，并及时进行病历的数字化备份和存档。
第十三条：医疗机构应当对患者的病历进行定期的质量检查，发现问题及时进行整改。
第十四条：医疗机构应当建立健全病历管理的流程和制度，确保病历的查询、打印和传递安全可靠。
第三章：病历的保密和使用第十五条：医疗机构应当建立完善的病历保密制度，确保患者的个人隐私安全。
第十六条：医疗机构的全体医务人员在处理病历时应当遵守相关的保密规定，不得非法获取、使用或泄露病历信息。
第十七条：医务人员处理病历时应当注意保持病历的完整性和准确性，不得随意篡改、删除或造假。
第十八条：病历的使用应当遵循患者知情同意的原则，不得超出医疗服务的需要无合理理由泄露患者的病历信息。
第十九条：病历的传递应当采取安全可靠的方式，确保病历不被篡改、丢失或泄露。
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病历管理制度病历管理制度（精选13篇）病历管理制度篇1一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。
在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。
值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。
归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。
5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。
考核结果由医务科进行统计汇总。
2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。
（四）护理文书书写管理办法1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）有关要求。
2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
4．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。
5．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。
护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
五、医疗、护理病历奖惩办法（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；（三）出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。
（四）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。
（五）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。
（六）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
（七）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。
（八）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。
病历管理制度篇2为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（20xx年版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
三、病历归档管理1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。
3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。
四、病历查阅管理1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。
对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。
病案室应在及时供给所需病历。
如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。
五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。
1、患者本人或者其委托代理人；2、死亡患者法定继承人或者其代理人。
3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。