2020 美国痛风指南
2020痛风管理指南解读
[1] Dalbeth N, Saag KG, Palmer WE, et al. Effects of febuxostat in early gout: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Arthritis Rheumatol, 2017, 69(12): 2386-2395.
NO2 建议
2.1 药物 ULT 的适应症
2.1.1 强推荐以下情况的痛风患者启动 ULT：
皮下痛风石≥1 个； 痛风引起的影像学损伤（任何形式）； 或痛风频繁发作，频率定义为每年≥2 次（证据质量：高；*中）。 有高质量的证据表明ULT 具有降低发作频率、痛风石和血尿酸（serum urate，SU）浓度的疗效。 患者小组的许多参与者声称尽管最初他们对使用 ULT 犹豫不决，但在经历了炎症症状和痛风石 的良好控制后，他们成为了早期研究机构的有力拥护者。
2.1.2 弱推荐既往发作>1 次但非频繁发作（<2次/年）的患者启动 ULT（证据质量：中） 对于发作频率较低且无痛风石的患者，ULT 的潜在临床益处低于较重的痛风患者。在一个单独的 研究中，既往发作≤2 次（且前一年痛风发作不超过 1 次）的患者随机接受非布司他（与安慰剂 相比）治疗后再次发作的可能性较小（30% vs 41%；P<0.05）[1]。
2.1.5 弱反对无症状高尿酸血症患者启动 ULT （证据质量：高） 一个旨在研究心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的随机对照试验（randomized clinical trials，RCT）结果显示，对于无症状高尿酸血症患者，3 年内痛风发作明显减少；且 ULT 组和安 慰剂组痛风发病率均较低（<1% vs 5%）[1]。从观察研究来看，在 SU 浓度>9 mg/dL 的无症状高 尿酸血症患者中，在 5 年内只有 20% 发展成痛风。总之，对于大多数无症状高尿酸血症患者 （包括合并有 CKD、CVD、尿石症或高血压），不太可能发展为痛风，故 ULT 的益处不会超过潜 在的治疗成本或风险。这也适用于超声或双能 CT 扫描有单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU） 晶体沉积的无症状高尿酸血症患者。
2020版美国痛风指南解读
2020版美国痛风指南解读2020年5月，最新版《美国风湿病学会痛风管理指南》因推荐内容变化较大，一经发布引发了广泛热议。
医脉通内分泌科于第一时间对指南的推荐部分进行了编译分享，很多老师留言发表了自己的看法。
本文中，余金泉老师对指南中的几个重要推荐变化进行了解读，小编进行了整理与各位老师分享，供大家参考。
2019年11月，美国风湿病学会（ACR）学术年会上发布了2020版ACR 痛风临床实践指南（草案），笔者也在第一时间撰文进行了分享，2020年5月，2020版ACR指南正式在Arthritis Care & Research刊发，目前已有不少分享。
前面看到了不少对新指南的解读，同样有不少同行认为有翻天覆地的变化，实则不然。
新版指南或许有些做法与过往推荐有了修订，但实在谈不上“翻天覆地”，而且不少推荐，笔者窃以为更重要的不是知其然，而是知其所以然——重要的不是指南怎么推荐，而是搞清楚指南推荐背后的逻辑，这样临床上决策时才游刃有余，以及可以做出最符合患者利益的治疗。
1痛风降尿酸治疗的指征以下三点为中高证据强推荐的指征（板上钉钉没错了！）：➤≥1处皮下痛风石；➤有证据表明存在痛风引起的影像学破坏；➤频繁发作（≥2次/年）的痛风。
中等证据弱推荐：以往曾发作一次以上痛风，但属于非频繁发作（＜2次/年）。
而对于首次发作的痛风患者，除了以下三种情况弱推荐应考虑降尿酸治疗：慢性肾脏病CKD3期以上；血尿酸≥9mg/dL（540μmol/L）；存在泌尿系结石。
不符合以上三种情况的首次发作患者，应该谨慎推荐开始降尿酸治疗。
笔者注解1：中国指南推荐无症状高尿酸血症降尿酸治疗的指征为：血尿酸水平≥540μmol/L或≥480μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。
中国指南的出发点是基于高尿酸血症的危害，而ACR的指征持反对意见，则主要基于目前无高质量证据支持无症状高尿酸血症长期降尿酸治疗获益超过治疗费用以及大量的患者发展成痛风的风险并不高，这与欧洲EULAR的推荐意见是一致的。
高尿酸血症痛风患者实践指南(2020完整版)
高尿酸血症/痛风患者实践指南（2020完整版）摘要高尿酸血症/痛风是我国日趋递增的常见代谢性疾病,严重威胁人民健康。
临床上，该病诊断的规范性及临床治疗达标率均有待提高，其中还欠缺针对患者对该病专家I缶床指南的理解、疾病知识晋及和配合医生执行规范诊疗的重要性的教育。
为此,从患者最关切的问题出发，成立多学科专家和患者共同参与的患者实践指南工作组，采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，按照国际规范流程，提出高尿酸血症/痛风患者实践指南的意见17条，旨在提高患者诊治的依从性,提高该病健康管理水平。
近年来，高尿酸血症/痛风的发病率呈逐年上升趋势［1,2,3］，人们对该病的认识亦不断提高,针对该病的临床专家共识或指南不断更新，但临床上该病诊治的规范性及达标率的实质性提高仍有待进一步提高。
其中患者对指南的理解和执行是重要环节，为此依托高尿酸血症与痛风病友会，从患者关切的问题出发，组成患者实践指南工作组，采用《世界卫生组织指南制订手册》的相关原则，提出如下高尿酸血症和痛风患者实践指南意见17 条。
指南形成方法1 ■指南发起机构与专家组成员：本指南由广东省免疫疾病临床医学硏究中心和高尿酸血症与痛风病友会共同发起，指南首席专家古洁若，首席方法学家杨克虎。
启动时间为2019 年1月20日，定稿时间为2020年4月11日。
2. 指南工作组：工作组由多学科专家和病友会成员组成，多学科专家涵盖风湿免疫科、影像科、内分泌科、伦理学及循证医学等学科专家。
证据的检索和评价由世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导，古洁若教授团队等专家工作组成员协同完成。
所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。
3. 指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册平台(International Practice Guidelines Registry Platform , / )注册(注册号为IPGRP-2018CN036 \本指南的设计与制订遵循世界卫生组织2014 年发布的《世界卫生组织指南制定手册》,结合国际指南协作网(Guideline International Network , GIN )患者版指南方法学手册,并参考指南硏究与评价(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation 口z AGREEII )工具⑷和国际实践指南报告标准(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare, RIGHT ) [5]。
痛风诊疗规范(2020年最新权威发布)
痛风诊疗规范（2020年最新权威发布）痛风诊疗规范专家组中华内科杂志摘要痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。
我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。
中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断、治疗时机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。
对患者的短期与长期治疗予以建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。
痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。
除关节损害，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。
痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。
欧洲的患病率为0.9%~2.5%，美国的患病率也逐年增长，从1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。
我国尚缺乏全国范围的流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为1%~3%，并呈逐年上升趋势。
男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，男∶女为15∶1，平均年龄48.28岁，近年来逐步趋于年轻化[1]。
50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。
我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。
中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减少误诊和漏诊，对患者的短期与长期治疗给予建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。
一、临床表现（一）病程传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。
在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）[2]。
美国ACR的痛风2020指南（草案）修改解读
美国ACR的痛风2020指南（草案）修改解读11 月 13 日美国风湿病学会学术年会隆重发布了 2020ACR 痛风临床实践指南（草案）。
余金泉医生介绍了部分修改要点「1」。
今天我们一起来解读部分重要内容。
（帅气的余金泉医生在美国 ACR）为什么在痛风发作的急性期可降尿酸？我们已知痛风是尿酸盐结晶所致。
降低血尿酸水平则成为预防复发的关键措施。
在今天，我们提倡血尿酸的达标治疗。
即把血尿酸水平维持在特定偏低的浓度，从而达到几乎永久不复发的目的「2、3、4」。
但，我们习惯上不在痛风发作的时候降血尿酸治疗。
这一做法的依据是急性期降尿酸治疗可能会加重或延长炎症反应。
但是，实际上这更多是基于临床经验，并无高质量研究来支持该做法「5」。
在实际临床工作里，我们看到如下问题：1. 很多痛风病人几乎不间断的痛风发作或持续。
由于没有规范降尿酸治疗，痛风带来的关节炎症无法终止。
因为医生在等待病人痛风不再发作。
2. 由于痛风发作时的抗炎症效果有效，导致病人不再配合医生做降尿酸治疗。
从而带来痛风反复或持续存在。
基于此，我们能否在痛风发作的时候开始启动药物降尿酸治疗呢？一项小规模随机对照试验发现「6」：在痛风发作时启动药物降尿酸治疗并没有引发痛风持续存在。
此后有更多研究证实了该看法「7」。
更强的证据：一些系统回顾证实，在痛风发作时即启动药物降尿酸是可以的「8、9」。
在综合多个研究后，现在美国ACR 最新的痛风指南草案里提出「有条件」时可在痛风发作时启动药物降尿酸治疗。
笔者认为需注意如下风险：1. 警惕合并使用时的药物副反应。
2. 药物降尿酸的强度不宜大，避免血尿酸剧烈波动。
（痛风患者的特征性变化）为什么选择别嘌醇作为一线降尿酸药物？目前国内降尿酸治疗时，很多医生选择苯溴马隆。
但苯溴马隆的安全性值得怀疑----有潜在的严重肝毒性风险。
欧洲的研究证实约17000 人即可有 1 例，而日本研究证实东亚人的概率更高「10」。
除了肝毒性外，促尿酸排泄药物可能增加尿酸盐肾结石的风险。
2020版：美国风湿病学会痛风治疗指南(全文)
2020版：美国风湿病学会痛风治疗指南（全文）在2016年EULAR[1]、2017年英国风湿病协会（The British Society for Rheumatology，BSR）[2]相继发表痛风治疗管理指南之后，新型治疗痛风的相关证据不断出现。
2020年ACR发布了新的痛风管理指南。
与之前的指南相比，该版指南中更新的观点颇多，共提出42条建议，其中包括16条强烈建议。
主要涉及起始降尿酸治疗（urate-lowering therapies，ULT）的指征，药物的滴定治疗方法，伴随预防发作的抗炎药物疗程等，于2020年6月在Arthritis & Rheumatism杂志正式刊出[3]，现介绍如下，希望能够指导痛风的实际诊疗。
1 起始降尿酸药物治疗的指征以及证据等级见表1。
①≥1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作（≥2次/年）。
②选择性建议，起始降尿酸药物治疗的指征是：既往曾经经历过1次以上的痛风发作，但发作频率<2次/年。
③对于首次痛风发作的患者，选择性建议起始降尿酸治疗；但选择性建议伴有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）≥3期，血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L），或者肾结石患者起始降尿酸治疗。
④对于无症状的高尿酸血症患者，选择性地建议不要开始降尿酸治疗。
表1药物降尿酸治疗的适应证随机对照试验显示，对于无症状的高尿酸血症患者，3年期间新发痛风仅为5%；血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L）的无症状高尿酸血症患者，5年内仅20%出现痛风。
因此对于无症状的高尿酸血症患者，降尿酸治疗的获益并未高于治疗花费和风险。
2 对于痛风患者起始降尿酸药物治疗选择的建议①对于任何起始降尿酸药物治疗的患者，强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物，包括伴有慢性肾脏病≥3期的患者：证据等级中，强烈推荐；②对于伴有慢性肾脏病≥3期的患者，强烈推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂，优于丙磺舒：证据等级中，强烈推荐；③强烈建议别嘌醇和非布司他从低剂量开始，别嘌醇伴有慢性肾脏病≤100 mg/d，对于伴有慢性肾脏病患者需要更低的起始剂量，非布司他≤40 mg/d，然后进行后续剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，强烈推荐；④选择性建议丙磺舒从小剂量（500 mg每日2次）开始，并进行剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，选择性推荐；⑤强烈建议降尿酸同时预防痛风发作（如秋水仙碱、NSAIDs、泼尼松/甲泼尼龙）。
《美国风湿病学会欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》解读
3、病理学标准
2、对于疑似痛风患者，医生可以根据该标准进行初步诊断。如果患者的临床 表现符合标准，则可以进一步进行影像学和病理学检查以明确诊断。如果患者的 临床表现不符合标准，则可能需要进一步检查以排除其他疾病的可能性。
Hale Waihona Puke 3、病理学标准3、在治疗方面，医生可以根据该标准对痛风患者进行分期治疗。对于急性发 作期患者，医生可以采取非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物治疗以缓解疼痛和炎 症。对于慢性期患者，医生可以采取降尿酸治疗以降低血尿酸水平，预防痛风发 作。同时，医生还需要对患者进行生活方式的干预，如控制饮食、增加运动等， 以降低痛风复发的风险。
痛风概述
痛风概述
痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍导致的慢性代谢性疾病。根据 国家卫健委2019年的数据，我国痛风患病率呈逐年上升趋势，且发病年龄日趋年 轻化。痛风的主要病理生理机制是尿酸盐结晶沉积，导致急性痛风性关节炎和痛 风石形成。痛风患者常伴发高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等代谢性疾病。
指南解读
要点分析
要点分析
1、分类：该指南将痛风分为急性发作期、间歇期和慢性期三个阶段，有助于 更好地理解患者的病情和制定相应的治疗方案。
要点分析
2、诊断：指南强调了病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查的重要 性，有助于提高诊断的准确性。
要点分析
3、治疗：该指南提出了针对不同阶段的治疗方案，包括抗炎、降尿酸和尿酸 盐溶解等治疗措施，具有很强的实操性。
在影像学方面，有以下两个标准： （1）关节超声：超声检查发现关节内有结晶沉积或痛风石；
2、影像学标准
（2）关节X线检查：X线平片显示关节周围有骨质破坏或囊性变。
3、病理学标准
3、病理学标准
(2020年整理)2020 美国痛风指南.doc
2020 美国痛风指南
美国风湿年会上，发布了2020 痛风临床实践指南（草案）
1. 急性期就开始降尿酸治疗
只要具有降尿酸治疗的指征，有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗，而不是等急性发作缓解后再开始。
2. 推荐无限期使用降尿酸治疗药物
相对于停药，更推荐无限期使用降尿酸治疗药物。
以往无论患者还是医生都对是否需要长期降尿酸治疗持怀疑态度，而本版指南终于明确，疗程就是没有疗程。
3. 反对查尿液尿酸水平，反对碱化尿液治疗
4. 秋水仙碱不要按说明书用
如果选择使用秋水仙碱，不推荐中国药物说明书推荐的用法，强烈推荐选择低剂量秋水仙碱（如0.5 mg，tid），而不是大剂量的秋水仙碱，在有一致治疗作用的前提下不良反应大大降低。
5. 降尿酸治疗一线用药推荐
慢性肾脏病CKD3 期以上者，强烈推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)-别嘌醇或非布司他，而不选择促尿酸排泄药物（丙磺舒）。
6. 限制高果糖玉米糖浆摄入
限制酒精和高嘌呤饮食接受度较高，限制高果糖玉米糖浆摄入应受到更大的重视。
7. 反对维生素C 补充剂
无论疾病活动情况，反对维生素C 补充剂应用。
8. 推荐亚裔人群使用别嘌醇前进行HLA-B*5801 基因检测，排除携带者（约为7.4%），以减少严重药物不良反应的发生。
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2020 美国痛风指南
美国风湿年会上，发布了2020 痛风临床实践指南（草案）
1. 急性期就开始降尿酸治疗
只要具有降尿酸治疗的指征，有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗，而不是等急性发作缓解后再开始。
2. 推荐无限期使用降尿酸治疗药物
相对于停药，更推荐无限期使用降尿酸治疗药物。
以往无论患者还是医生都对是否需要长期降尿酸治疗持怀疑态度，而本版指南终于明确，疗程就是没有疗程。
3. 反对查尿液尿酸水平，反对碱化尿液治疗
4. 秋水仙碱不要按说明书用
如果选择使用秋水仙碱，不推荐中国药物说明书推荐的用法，强烈推荐选择低剂量秋水仙碱（如0.5 mg，tid），而不是大剂量的秋水仙碱，在有一致治疗作用的前提下不良反应大大降低。
5. 降尿酸治疗一线用药推荐
慢性肾脏病CKD3 期以上者，强烈推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)-别嘌醇或非布司他，而不选择促尿酸排泄药物（丙磺舒）。
6. 限制高果糖玉米糖浆摄入
限制酒精和高嘌呤饮食接受度较高，限制高果糖玉米糖浆摄入应受到更大的重视。
7. 反对维生素C 补充剂
无论疾病活动情况，反对维生素C 补充剂应用。
8. 推荐亚裔人群使用别嘌醇前进行HLA-B*5801 基因检测，排除携带者（约为7.4%），以减少严重药物不良反应的发生。