2012年美国风湿病学会痛风治疗指南评析
2012年美国风湿病学会痛风治疗指南解读
的，在T 2相上大部分是中等信号，少数为高信号，并且造影后呈现明显的强化。
这种强化可能和组织学上看到的周围“纤维血管区”中占优势的血管成比例。
在T 2加权像上的低信号点倾向于钙化灶。
6痛风、其他结晶性关节病和感染的影像学区别临床上，痛风的表现可以和感染性关节炎相似，包括发热，关节红肿热痛，血白细胞计数增多，血沉、C 反应蛋白升高；但痛风骨侵蚀的典型表现，易发作部位及缺乏邻近软组织化脓，有助于痛风诊断的征象。
抽取关节腔积液在偏振光显微镜见绿色针样晶体，革兰染色为阴性，将有助于痛风诊断。
关节软骨表面的MSU 结晶沉积物在超声中表现平行于骨皮质的回波曲线带，形成“双轨征”。
这是和焦磷酸钙结晶疾病有明显区别的征象，焦磷酸盐沉积症通常导致结晶沉积在关节内而不是关节表面。
超声为能检查出这些区别的最敏感的方式。
7影像学监测治疗效果随着更多新型、有效降尿酸方法的出现，人们尝试用影像学手段监测治疗疗效。
影像学变化包括痛风石的缩小、“双轨征”的消失、滑膜增生停止、关节渗出和骨髓水肿的改善。
CT 和MRI 采用先进的痛风石3D 绘图，使CT 和MRI 描述病变更加准确和逼真。
DECT 基于化学成分能识别尿酸结晶，在治疗随访中，观察溶解的痛风石方面更确切、可靠。
MRI 在随访滑膜增生和骨髓水肿方面有它特殊的价值，而超声是可以显示上述（除骨髓水肿外）所有影像表现的一种极好的廉价的方法，从而可以替代评估方法，并能提供精确的细节和良好的空间分辨率。
尽管MRI 在临床和科研方面同样有助于监测疾病进展，但随访不便捷且花费高。
因此，超声有望成为监测治疗反应的最佳方法。
综上所述，长期以来，影像学在诊断和随访痛风疗效方面价值十分有限，随着影像学技术的发展和临床案例探索，超声可用来指导穿刺获得组织样本，甚至在深部组织中寻找尿酸沉积物，从而有助于诊断。
准确地评估痛风的疾病活动性，并能有助于非典型急性痛风及伴痛风石的慢性痛风的诊断，同时评估治疗反应。
2015—2020年国内外痛风诊疗指南比较与解析
·4196··指南解读·2015—2020年国内外痛风诊疗指南比较与解析张妲1，黄志芳2，李新伦2，崔丽3*【摘要】 近年来全球痛风发病率呈升高趋势，国内外各学会发布的痛风诊疗指南对其规范化诊治具有指导意义。
2015年美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟联合发布了新版痛风分类标准，之后欧洲、美国及中国的痛风诊疗指南均进行了更新。
本文从痛风的诊断和治疗两方面对欧洲、美国和中国的痛风诊疗指南进行梳理和对比，以供临床实践参考。
【关键词】 痛风；指南；诊断；治疗【中图分类号】 R 589.7 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.035张妲，黄志芳，李新伦，等. 2015—2020年国内外痛风诊疗指南比较与解析［J］.中国全科医学，2021，24（33）：4196-4199. ［］ZHANG D，HUANG Z F，LI X L，et al. Comparative interpretation of 2015—2020 Chinese and International guidelines for the diagnosis and treatment of gout［J］.Chinese Genral Practice，2021，24（33）：4196-4199.Comparative Interpretation of 2015—2020 Chinese and International Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gout ZHANG Da 1，HUANG Zhifang 2，LI Xinlun 2，CUI Li 3*1.Department of Endocrinology ，Air Force Specialty Medical Center ，PLA ，Beijing 100142，China2.Department of Rheumatology & Nephrology ，Air Force Specialty Medical Center ，PLA ，Beijing 100142，China3.Department of Sleep Medicine ，Air Force Specialty Medical Center ，PLA ，Beijing 100142，China*Corresponding author ：CUI Li ，Associate chief physician ；E-mail ：【Abstract 】 Given the increasing global prevalence of gout，relevant diagnosis and management guidelines issued bygout societies of China and foreign countries will significantly guide the standardized diagnosis and management of gout. In 2015，the American College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism jointly released the gout classification criteria，and then the European，American and Chinese gout diagnosis and treatment guidelines have been subsequently updated. We reviewed and compared the 2015—2020 Chinese，European，and US guidelines for the diagnosis and treatment of gout，offering guidance for clinical practice.【Key words 】 Gout；Guidebook；Diagnosis；Therapy版痛风分类标准［3］，近5年来国内外学会陆续对痛风的诊治建议进行了更新［3-15］，见表1。
2020痛风管理指南解读
[1] Dalbeth N, Saag KG, Palmer WE, et al. Effects of febuxostat in early gout: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Arthritis Rheumatol, 2017, 69(12): 2386-2395.
NO2 建议
2.1 药物 ULT 的适应症
2.1.1 强推荐以下情况的痛风患者启动 ULT：
皮下痛风石≥1 个； 痛风引起的影像学损伤（任何形式）； 或痛风频繁发作，频率定义为每年≥2 次（证据质量：高；*中）。 有高质量的证据表明ULT 具有降低发作频率、痛风石和血尿酸（serum urate，SU）浓度的疗效。 患者小组的许多参与者声称尽管最初他们对使用 ULT 犹豫不决，但在经历了炎症症状和痛风石 的良好控制后，他们成为了早期研究机构的有力拥护者。
2.1.2 弱推荐既往发作>1 次但非频繁发作（<2次/年）的患者启动 ULT（证据质量：中） 对于发作频率较低且无痛风石的患者，ULT 的潜在临床益处低于较重的痛风患者。在一个单独的 研究中，既往发作≤2 次（且前一年痛风发作不超过 1 次）的患者随机接受非布司他（与安慰剂 相比）治疗后再次发作的可能性较小（30% vs 41%；P<0.05）[1]。
2.1.5 弱反对无症状高尿酸血症患者启动 ULT （证据质量：高） 一个旨在研究心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的随机对照试验（randomized clinical trials，RCT）结果显示，对于无症状高尿酸血症患者，3 年内痛风发作明显减少；且 ULT 组和安 慰剂组痛风发病率均较低（<1% vs 5%）[1]。从观察研究来看，在 SU 浓度>9 mg/dL 的无症状高 尿酸血症患者中，在 5 年内只有 20% 发展成痛风。总之，对于大多数无症状高尿酸血症患者 （包括合并有 CKD、CVD、尿石症或高血压），不太可能发展为痛风，故 ULT 的益处不会超过潜 在的治疗成本或风险。这也适用于超声或双能 CT 扫描有单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU） 晶体沉积的无症状高尿酸血症患者。
高频超声在痛风性关节炎中的诊断价值
·38·□临床研究/Clinical Research高频超声在痛风性关节炎中的诊断价值马 丽 王欣欣 （江苏省连云港市中医院，江苏连云港 222000）摘要：目的 研究痛风性关节炎（GA）患者行高频超声诊断的价值。
方法 选取2019年5月至2020年5月收治的32例GA 患者为观察组，另择取同期收治的32例其他关节炎患者为对照组，均行高频超声检查，分析诊断结果。
结果 两组比较关节积液、滑膜增厚差异无统计学意义（P ＞0.05）；与对照组比较，观察组多点状高回声、双规征及痛风石的占比更高（P ＜0.05）；急性期超声血流发生率（80.00%）高于慢性期（41.67%），急性期痛风石（5.00%）、肌腱内点团状强回声发生率（0.00%）低于慢性期（50.00%）（41.67%）（P ＜0.05）。
结 论 高频超声诊断GA 疾病能提高诊断率、减少误诊或漏诊，尽早明确疾病类型与分期，为患者疾病治疗提供重要的参考数据，利于改善预后效果，值得借鉴。
关键词：高频超声；痛风性关节炎；诊断价值Diagnosis and Value of High Frequency Ultrasound in Gouty ArthritisMA Li WANG Xinxin（Jiangsu Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang，Jiangsu 222000，China）Abstract：Objective To study the value of high frequency ultrasound in the diagnosis of gouty arthritis （GA）. Methods A total of 32 cases of GA patients from May 2019 to May 2020 in Jiangsu Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as the observation group，and 32 cases of other arthritis patients in the same period were selected as the control group，all underwent high-frequency ultrasonography to analyze the diagnostic results. Results There was no significant difference in joint effusion and synovial thickening between the two groups（P ＞0.05）；compared with the control group，the observation group had higher proportion of multipoint hyperecho，double gauge sign and gout stone（P ＜0.05）；the incidence of ultrasonic blood flow in acute stage（80.00%）was higher than that in chronic stage（41.67%），the incidence of gout stone in acute stage（5.00%）and intratendon punctate hyperecho（0.00%）was lower than that in chronic stage（50.00% and 41.67%）（P ＜0.05）. Conclusion High frequency ultrasound diagnosis of GA disease can improve the diagnosis rate and avoid misdiagnosis or missed diagnosis，early identification of disease types and stages，for patients with disease treatment to provide important reference data，conducive to improve the prognosis，worthy of reference.Keywords：high frequency ultrasound；gouty arthritis；diagnostic value作者简介：马丽，本科，主治医师，研究方向：肌肉骨骼超声及心血管超声。
2012版ACR痛风管理指南-宋立军
(tophi) deposited chiefly in and around joints, which
sometimes lead to deformity and crippling
反应;
中国指南未提及。
4、痛风关节炎急性发作的抗炎 镇痛药选择：
ACR指南推荐NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素，3种
药同等推荐，医师根据患者偏好、以前治疗反应、合
并症综合考虑;
中国指南建议糖皮质激素用于不能耐受NSAIDs和秋水
仙碱或肾功能不全者。
5、分层治疗的强调：
ACR指南强调分层治疗，痛风关节炎根据疼痛程度及
鼓励食用：低脂乳制品和蔬菜。
急性痛风性关节炎发作的基本治疗原则
急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗，且最好在
发病之初的24小时内开始。如果在ULT过程中出现急
性痛风性关节炎发作，不须暂停降尿酸药物。
要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一
旦发作，患者应知晓基本处理原则；
要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致，只有
嘌呤的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，推荐低脂或脱
脂乳制品和蔬菜；
② 减少酒精摄入（特别是啤酒、白酒和烈酒），避免
酗酒，疾病活动的患者须戒酒，尤其是药物无法有效
控制病情进展及慢性痛风性关节炎患者。
研究人员将食物建议分为三类：避免食用、限制食用
和鼓励食用。
客观的说，这些建议都是来自某些孤立的临床研究，
受累关节数，决定选单药还是联合治疗，对联合治疗
方案也做了建议;
痛风和高尿酸血症诊治指南解读课件
1977年ACR急性痛风关节炎分类标准
1．关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2．用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3．具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 ⑴急性关节炎发作>1次 ⑵炎症反应在1天内达高峰 ⑶单关节炎发作 ⑷可见关节发红 ⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀 ⑹单侧第一跖趾关节受累 ⑺单侧跗骨关节受累 ⑻可疑痛风石 ⑼高尿酸血症 ⑽不对称关节内肿胀(X线证实) ⑾无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实) ⑿关节炎发作时关节液微生物培养阴性
三、痛风的治疗
1、治疗目标 2、饮食管理 3、急性痛风治疗 4、降尿酸药物的治疗
四、无症状的高尿酸血症
痛风和高尿酸血症诊治指南解读
一、高尿酸血症的定义
心血管、内分泌：
男性＞7mg/dl 女性＞6mg/dl
ACR、EULAR、日本、台湾、风湿 不分性别、年龄＞7mg/dl
（1mg/dL=60µmol/L）
--见《中华风湿病杂志》2015年第7期
痛风和高尿酸血症诊治指南解读
3.急性痛风的治疗
NSAIDs 为各指南一线药物 吲哚美辛、塞来昔布
秋水仙碱 ACR、风湿：一线药物 强调小剂量
EULAR、台湾：二线用药 日本：注重在急性痛风发作先兆时应用 糖皮质激素 ACR、EULAR:一线药物
日本：二线药物 台湾：三线药物
参考指南
● 美国风湿病学会 2012 年痛风诊治指南（ACR） ● 欧洲抗风湿病联盟 2011 年痛风治疗指南（EULAR） ● 日本痛风－核酸代谢协会 2011 年高尿酸血症、痛风诊疗指南 ● 欧洲专家组 2013 年多国痛风诊断治疗的循证推荐意见 ● 中华风湿病学分会 2010 年原发性痛风诊疗指南（风湿） ● 中国医师协会心血管内科医师分会（2009 年）无症状高尿酸
难治性痛风诊治策略
风症状加重。
2017年英国风湿协会痛风指 南：在急性发作期间不要停 止使用别嘌醇。但又说： ULT的起始时间最好延迟至 炎症消失，因为患者无疼痛 时可以更好讨论ULT 。
尿酸“持续达标”策略之 降尿酸药物
降尿酸药物类
难治性痛风治疗的关键 —尿酸持续达标
什么是难治性痛风
refractory gout： [/iframe]
Diagnosed with symptomatic gout refractory to conventional therapy or unable to tolerate conventional therapy (for example: having one or more tophi and/or having experienced a gout flare within the previous 6 months and/or having chronic, gouty arthritis)
嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇
抑制尿酸生成药物—— 黄嘌呤氧化酶抑制剂
非嘌呤类：非布司他、topiroxostat
降尿酸药物 促进尿酸排泄药物
丙磺舒、苯溴马隆
促尿酸肾脏 排泄药
尿酸转运蛋白1抑制剂
Arholofenate 、tranilast
促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂
促进尿酸分解的药物——尿酸酶
拉布立布（rasburicase） 普瑞凯希（pegloticase）
应用PCR测序分型法(sequencing-based typing，PCR-SBT)对中国北 方汉族560名痛风患者HLA-B*5801的检测结果显示，HLA-B*5801突 变阳性率为10.5%，在目前报道的各种族中仅次于韩国。
《美国风湿病学会欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》解读
3、病理学标准
2、对于疑似痛风患者，医生可以根据该标准进行初步诊断。如果患者的临床 表现符合标准，则可以进一步进行影像学和病理学检查以明确诊断。如果患者的 临床表现不符合标准，则可能需要进一步检查以排除其他疾病的可能性。
Hale Waihona Puke 3、病理学标准3、在治疗方面，医生可以根据该标准对痛风患者进行分期治疗。对于急性发 作期患者，医生可以采取非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物治疗以缓解疼痛和炎 症。对于慢性期患者，医生可以采取降尿酸治疗以降低血尿酸水平，预防痛风发 作。同时，医生还需要对患者进行生活方式的干预，如控制饮食、增加运动等， 以降低痛风复发的风险。
痛风概述
痛风概述
痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍导致的慢性代谢性疾病。根据 国家卫健委2019年的数据，我国痛风患病率呈逐年上升趋势，且发病年龄日趋年 轻化。痛风的主要病理生理机制是尿酸盐结晶沉积，导致急性痛风性关节炎和痛 风石形成。痛风患者常伴发高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等代谢性疾病。
指南解读
要点分析
要点分析
1、分类：该指南将痛风分为急性发作期、间歇期和慢性期三个阶段，有助于 更好地理解患者的病情和制定相应的治疗方案。
要点分析
2、诊断：指南强调了病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查的重要 性，有助于提高诊断的准确性。
要点分析
3、治疗：该指南提出了针对不同阶段的治疗方案，包括抗炎、降尿酸和尿酸 盐溶解等治疗措施，具有很强的实操性。
在影像学方面，有以下两个标准： （1）关节超声：超声检查发现关节内有结晶沉积或痛风石；
2、影像学标准
（2）关节X线检查：X线平片显示关节周围有骨质破坏或囊性变。
3、病理学标准
3、病理学标准
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J Intern Med Concepts Pract 2012,Vol.7,No.6随着生活水平的不断提高，饮食结构的改变，痛风已由“帝王病”（king ’s disease ）转变为“病中之王”（king of the dis -eases ）。
之前，包括欧洲、日本、中国等都先后发布了痛风治疗指南，2012年10月，美国风湿病学会（American College ofRheumatology ，ACR ）正式发布了2012年ACR 痛风治疗指南（以下简称指南）。
与之前其他国家、组织发布的指南相比，该指南包含了许多新的内容，值得研究、思考。
本文在介绍2012年ACR 痛风治疗指南的同时，对其内容作一评析。
指南分为两部分。
第1部分主要针对降尿酸治疗和慢性痛风石性痛风的治疗；第2部分针对镇痛治疗、抗炎治疗和痛风性关节炎发作的抗炎药物预防[1-2]。
流行病学目前美国成年人痛风患病率为3.9%，全美约有830万痛风患者。
痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症[高血压、肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD ）]患病率增加，以及饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多有关。
中国等发展中国家经济处于上升期，生活水平不断提高和饮食结构改变是导致近年来痛风和（或）高尿酸血症患病率不断上升的主要原因。
美国等西方发达国家经济水平发展到相对平稳阶段，饮食结构基本上已经处于稳定状态，引发高尿酸血症的合并疾病以及药物因素则可能是导致痛风患病率不断上升的主要因素。
患者宣教和合并症处理对患者进行宣教，包括饮食指导、提倡良好的生活方式、告知患者治疗的目标，同时积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病是治疗的核心内容之一。
对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环节。
欧洲抗风湿联盟（EULAR ）会议上流行病学调查数据显示：痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从性较差。
家庭医师及非风湿科专科医师亦缺乏规范治疗的概念。
因此，指南特别强调宣教的重要性。
指南同时提出积极控制可导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛风的重要环节，值得重视。
降尿酸治疗黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitor ，XOI ）别嘌醇和非布索坦（febuxostat ）是首选的降尿酸药物。
降尿酸治疗应使症状、体征得到有效的、持续的改善，尿酸水平至少应降至<357μmol/L （6mg/dL ），一般应<297.5μmol/L （5mg/dL ），或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸<357μmol/L ，但对于有痛风石的患者，应该降至297.5μmol/L 以下。
别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d ，中、重度CKD 患者应从更小剂量（50mg/d ）开始，然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量。
维持剂量可超过300mg/d ，甚至在CKD 患者中也可超过此剂量。
对于服用剂量大于300mg/d 的患者，应该注意瘙痒、皮疹和肝酶增高，可尽早发现严重药疹。
对于特定的人群，如韩国裔，同时有3级以上CKD ，及所有中国汉族人、泰国裔，因为人类白细胞抗原（HLA ）-B*5801阳性率高，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA -B*5801快速PCR 检测。
如果单一的XOI 在增加到适当剂量后仍不能达到治疗目标（达标），可以联合使用一种促进尿酸排泄药物（urico -suric ）。
这些药物包括丙磺舒、非诺贝特（非适应证用药）、氯沙坦（非适应证用药），但不包括磺吡酮和苯溴马隆。
在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。
在指南中强调了达标治疗的理念，明确提出了降尿酸治疗的目标值，对于治疗效果的评判以及保证患者病情长期稳定具有非常重要的意义。
对伴有痛风石的患者制定更为严格的治疗目标，有利于痛风石的吸收。
降尿酸药物首选XOI 别嘌醇和非布索坦，而在中国广泛使用的苯溴马隆未被推荐。
主要原因是美国曾发现服用苯溴马隆后导致肝功能衰竭，因此该药被美国食品药品管理局（FDA ）禁止使用，目前美国市场已无供应。
另外一个原因是美国人群中HLA -B*5801阳性率明显低于一些亚裔人群，在亚裔人群中易发生的别嘌醇相关的严重药疹并不多·指南与解读·2012年美国风湿病学会痛风治疗指南评析邹和建1，3，姜林娣2，3（1.复旦大学附属华山医院风湿科，上海200040；2.复旦大学附属中山医院风湿科，上海200040；3.复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心，上海200040）关键词：风湿病；痛风；治疗中图分类号：R593.2文献识别码：A文章编号：1673-6087（2012）06-0458-03DOI:10.3969/j.issn.1673-6087.2012.06.016基金项目：上海市优秀学术带头人计划项目编号：（11XD1401100）；上海市科委基础研究重大项目（项目编号：11DJ1400100）458··内科理论与实践2012年第7卷第6期见，因此有条件将别嘌醇作为首选药物。
非布索坦是近年上市的新型XOI，其降尿酸作用与别嘌醇相当或略优，研究表明该药物导致的药疹明显低于别嘌醇，因此有广阔的市场前景。
但目前非布索坦在中国尚未上市，即便在美国和欧洲各国，药价依然非常昂贵，该药和别嘌醇同时被选为首选降尿酸药物，显然只是出于临床疗效的考虑，并未考虑药物经济学因素。
这一点在指南中也坦承告知。
由于我国别嘌醇引起的严重药疹发生率相对较高，苯溴马隆引起的严重肝功能损害相对少见，另外非布索坦目前未在我国上市，在降尿酸药物的选择上应考虑与ACR指南的差异。
别嘌醇相关的严重药疹与HLA-B*5801密切相关已经得到肯定。
在部分亚裔人群中，由于该基因的阳性率较高，因此一直为亚裔痛风患者用药顾虑。
早在2008年，中国台湾地方行政部门就已经发布指令，在服用别嘌醇前必须进行HLA-B*580检测。
但是在亚裔患者中，该基因检测并未广泛开展。
此次指南特别强调了HLA-B*5801检测的重要性。
我们的研究小组1年前成功研发了HLA-B*5801快速PCR检测方法，并且申报了发明专利，目前已经在向产品转化中，相信不远的将来，该项检测将成为可能。
别嘌醇的使用应该从小剂量开始，主要是出于以下考虑：小剂量开始可以减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。
2010年版中国痛风诊疗指南也提出应从100mg/d剂量起始，但是在实际工作中，尤其在基层医院和非专科医师中常被忽视。
对于使用足量XOI后仍不能达标的患者，可以合并使用促进尿酸排泄的药物，在国内，该观点也较早被接收。
但是合并哪种药物，什么时候开始合并用药仍值得注意。
何为足量?我们认为应该是药物说明书所载的最大允许剂量，但是应该充分考虑最大剂量时可能出现的不良反应，对于肾功能不全的患者更应谨慎。
非诺贝特、氯沙坦等药物原本并非用于降尿酸治疗，但在使用中发现这几种药物有利于促进肾脏尿酸的排泌，因此高尿酸血症患者在选择降脂药、降压药时，应优先选择这些药物。
但是在痛风患者中，不推荐单独采用这些药物来进行降尿酸治疗，而可与XOI合并使用，以提高降尿酸治疗效果。
国际上一些痛风治疗指南（包括中国指南）大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始，理由是急性痛风发作期采用降尿酸治疗可能会加重痛风的症状。
指南首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。
这一新观点值得在以后的临床实践中加以验证。
促尿酸排泄药物如果采用单药治疗，丙磺舒是促尿酸排泄药物的首选；非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用；有尿路结石病史者禁用促尿酸排泄药作为单药治疗；在使用促尿酸排泄药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过程中也应该随访；在治疗中应保证足量水分摄入，碱化尿液，检测尿pH值。
指南未将促尿酸药物作为首选，这符合从源头着手的思想。
但是也有部分患者对XOI无效或者不能耐受，仍有机会采用促尿酸排泄的药物。
因为前述原因，未推荐使用苯溴马隆。
强调促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性，因为药物使用过程中有更多的尿酸从肾脏排出，碱化尿酸可增加尿酸的溶解量，可防止尿酸盐晶体在肾脏的沉积或者形成结石。
尿尿酸的测定对于选择该类药物以及评价治疗效果具有重要的作用。
正常人尿尿酸一般<600mg/d，尿尿酸水平不高者适合采用促尿酸排泄药物，但尿尿酸明显增高时则不宜采用该类药物治疗。
尿酸酶和合并用药对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶普瑞凯希（pegloticase）治疗，但是对用药周期多长，目前缺乏共识。
在痛风患者中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿司匹林者，不要求停止服用。
尿酸酶可以直接分解体内过多的尿酸，是痛风降尿酸治疗的新选择。
该药为生物制剂，价格昂贵，其可能导致的过敏、耐药是生物制剂的共同特点，因此被推荐为二线药物。
小剂量阿司匹林可以抑制肾小管对尿酸的排泌，被认为是引起高尿酸血症的重要诱因。
之前，对于痛风但需服用阿司匹林者，医师往往建议患者服用其他抗凝药物作为替代。
指南提出，对于已经发生痛风的患者，阿司匹林所起的负面作用是可以忽略的，因此不必中止用药或换药，这一新观点对于以后的临床实践具有指导意义。
肾功能不全者降尿酸治疗对于2~5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作、目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗；对于肾功能不全的评估，内生肌酐清除率（Ccr）比血肌酐更为重要；由于没有非布索坦对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物；对于Ccr<50mL/ min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物。
一方面肾功能不全可以是长期痛风的并发症，另一方面各种肾病或者系统疾病引起的肾功能不全也可以导致继发性痛风发生。
肾功能不全患者降尿酸治疗一直是棘手的问题。
指南对于肾功能不全患者用药的提示显得非常重要。
血尿酸监测血尿酸监测对于痛风治疗是必需的。
在调整降尿酸药物过程中每2~5周测定1次。
在达标后（血尿酸<357μmol/ L）也要每6个月测定1次。
尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。
痛风患者治疗过程中血尿酸监测的重要性已得到普遍认同[3]。
但监测时间间隔没有明确规定。
指南明确提出了血尿酸监测周期，尤其是在降尿酸药物使用过程中每2~5周检测1次，与推荐的每2~5周进行1次药物剂量的调整相吻合。
459··J Intern Med Concepts Pract2012,Vol.7,No.6非药物治疗非药物治疗包括肥胖者减肥，尽量恢复正常体质量指数（BMI），提倡健康饮食，适当运动，戒烟，保证充足的水分摄入。