呼吸支持技术

呼吸支持技术

(一)呼吸类型

为了提供适当的呼吸支持，应选择合适的呼吸参数以保证潮气量，气体分布时间和呼气时间。呼吸类型这一术语描述了单周期呼吸的全部过程。

1．呼吸周期

一个呼吸周期指从吸气开始到呼气终止的全部时间。这一时间过程（T）包括吸气时间（TI）和呼气时间（TE）、计算公式如下：

T＝TI＋TE

呼吸频率与潮气量（VT）的乘积，为每分钟通气量（MV）。

MV＝VT×RR

吸气时间与呼气时间的比值为吸呼时间比（I：E比）。

2．呼吸周期气道压力的变化

（1）影响气道压力的因素如下：

阻力

顺应性

吸气流量

潮气量

（2）平均通气压（Pmean）

平均通气压是作用于全部呼吸周期中的气道平均压力，它是氧合的主要决定因素。（3）压力－时间关系

可用压力－时间曲线表达压力与时间的关系。在这一曲线中，参考气道压力对应时间作图。压力单位采用cmH2O，时间单位为秒。对一个即定潮气量（定容通气）的吸气相，气道压力的高度和间期依赖于肺的力学特点，即阻力和顺应性。

P＝R×V

在低吸气流量或低阻力通气时压力升高的幅度很小。相反，高的吸气流量或气道阻力高时，压力升高幅度较大。

线性曲线的进一步增加是由流量V和顺应性C的商决定的

△P＝V/C

吸气流量越大，顺应性越小、气道压力的上升幅度将越大。

3．呼吸周期的容量变化

（1）容量－时间曲线

在容量－时间曲线中，吸气时容量增加。在间歇或无－流量－时相，应用的气体容量仍然保持恒定，在呼气时容量减少。

（2）流量－时间曲线

在流量时间曲线中，参考流量（V）对应时间作图。可互相区别开恒定和递减的流量。

在流量恒定时，吸气间期内气流流速保持不变。

递减气流的特点是初始的高气体流量后伴随着递减的气体流量。

(二)呼吸支持分类

患者完成呼吸功的程度可从0（指令通气）到100％。（＝自主呼吸）。如果患者执行部分呼吸功，即称为“部分通气支持”。不需要患者做任何吸气努力的呼吸支持则称“完全通气支持”。

（三）呼吸支持的选择

确定呼吸支持目的

为选择最合适的呼吸支持方法，必须首先区分通气衰竭还是肺氧合衰竭。肺氧合衰竭时，动脉血含氧量减少，主要受吸入氧浓度和气体祢散功能的影响。肺通气衰竭时（自主呼吸不适当时）最好保持适当的通气并用合适的呼吸支持模式改善通气的效率。

2．呼吸支持的策略

部分实践证明下述阶梯呼吸支持策略是成功的，适合大部分患者对呼吸支持的要求。策略A：预防呼吸衰竭

策略B：阶梯呼吸支持

第一步：不需呼吸机的呼吸支持

用面罩，气管导管或气切给予CPAP

第二步：部分呼吸支持

辅助呼吸支持（ASP、BIPAP、SIMV、MMV）

第三步：控制通气伴呼气末气道正压

（CPPV、BIPAP）

第四步：压力控制通气加PEEP并同时改变吸呼比值

（CPPV+IRV，IRV+BIPAP）

策略 C：辅助治疗

体位

NO吸入

血液净化

最初设定通气参数的参考意见

潮气量＝10～12 mL/kgBW

呼吸频率＝10～12次/分

最小吸气流量约30 L/分

吸呼比＝1：2

吸入氧浓度（FIO2）＝50％

呼气末正压5 cmH2O

改善氧合的策略

可通过三个方法改善氧合

FIO2↑

PEEP

IRV（＝反比通气）

在治疗肺不张时，PEEP和IRV代表病因治疗。

（四）常规通气模式

1．控制机械通气（CMV）

控制通气时，吸气是由呼吸机控制的，不存在任何自主呼吸，所以，也不存在自主呼吸与机械呼吸的同步问题。呼吸机代替全部呼吸功，并控制每次潮气量的大小和通气时间。

如果无呼气末正压（PEEP＝0），这一类型的CMV即被称为IPPV间歇正压通气。如果存在呼吸末正压（PEEP>0），通气的类型可称为CPPV（CPPV＝连续正压通气）。

并可分为容量控制通气和压力控制通气。

2．辅助通气

（1）完全辅助通气

辅助通气时，呼吸机供给由患者触发的指令通气。患者需有一定呼吸能力（呼吸功）触发机械通气，由呼吸机供给其余的全部通气量。

触发反应是负压（低于呼气末压的压力），靠其调整触发敏感性称为触发阀。触发阀是必需低于这一参考压，触发阀的通用原则为低于呼气末压力2 cmH2O。

某些呼吸机的触发阀是固定的（如低于PEEP 0.7 cmH2O）。延迟一定时间后才出现吸气称为触发潜伏，触发潜伏是指达到触发阀与机械通气实际开始之间的时间，应该少于150 msec。

当PEEP为零时，机械通气称为同步间歇正压通气（S－IPPV）。

（2）部分辅助通气（ASB）

ASB可被定义为辅助，压力一支持，流量－控制呼吸支持。

这一呼吸支持结合了压力控制通气和自主呼吸的优点。呼吸机部分替代患者呼吸努力，患者控制呼吸频率和潮气量。实践中，常应用ASB帮助克服气管和管道系统的气流阻力。

为克服气管和管道系统的流量阻力、常需要5~10 cmH2O的压力支持呼吸。

此外，也可经密闭面罩应用ASB。

3．间歇指令通气（IMV）

IMV是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式。用于患者有一定呼吸能力时，但不能保证所需的每分钟通气量，不足的部分由呼吸机供给。呼吸机间歇提供固定容量的呼吸, 但机械通气频率必须少于患者自主呼吸频率。

IMV是撤机的方法。因为IMV频率是固定的，所以在固定的时间给患者控制通气。因此，这一模式的缺点是如果患者正在呼气时，呼吸机与患者之间可造成人机呼吸对抗。

4．同步间歇指令通气（SIMV）

SIMV是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量。最低通气量由设定的潮气量和IMV频率决定。

每分钟最低通气量＝VT×fIMV

SIMV与IMV的不同之处是, SIMV的指令呼吸是与患者的自主呼吸同步的。为了预防机械通气出现在自主呼吸的呼气相，由一个精细调整的触发机制（如可变流量触发）来保证。在触发窗内，由患者吸气触发指令通气，因此可达到与患者自主呼吸同步的目的。较理想的触发窗是5秒，它可保证在较高的IMV频率时，也可覆盖全部的自主呼吸周期。因此，自主呼吸末, 患者在触发窗内始动吸气努力时即触发机械通气。

临床应用表明，长期应用SIMV机械通气后可帮助停机。停机过程中，呼吸机的SIMV频率被逐渐减少。因此延长用于自主呼吸的休息时间，一直到自主呼吸可满足每分钟需要的通气量为止。

SIMV也可用于长期机械通气，因为它可减少平均通气压，对循环产生较少影响。进而，可基本完整地保持患者的自主呼吸节律。此外，控制通气较少产生呼吸机依赖。基本原则是用SIMV时，患者尽可能采取自主呼吸，呼吸机只给予很少非常低的、安全的机械呼吸频率，保证每分钟最少通气量。

（五）新型通气模式

1．压力限制通气（PLV）

压力限制通气可通过切断过高的吸气峰压减少气压伤，因此适用于有气体分布不均的疾患。这一模式可减少气道峰压，以致于不超过选择的最大压力（Pmax）。在压力时间曲线上出现压力平台，在流量－时间曲线中出现减速流量。

只要Pmax超过平台压（Pplat），容量控制通气中的恒定容量即可得到保证。

常规：设定Pmax时应超过Pplat 3 cmH2O

2．低吸气流量通气

如果通气应用的是高吸气流量，在吸气时间结束前即向肺内送完了预先设定的潮气量（呼吸机是时间控制的）。那么吸气时间即可分为有流量时相和无流量时相，在压力时间曲线