WHO 第四版结核病治疗指南解读
2024世界卫生组织结核病整合指南 结核病及其共患病-HIV解读(全文)
2024世界卫生组织结核病整合指南: 结核病及其共患病-HIV解读（全文）摘要2024年4月，世界卫生组织发布了《世界卫生组织结核病整合指南模块6：结核病及其共患病-HIV》，就HIV并发结核病的筛查、诊断、治疗、护理及预防的实施给出了具体建议，旨在减少HIV并发结核病患者的疾病负担、发病率、病亡率。
笔者针对该指南的重点内容进行解读供相关领域专业技术人员参考。
在全球范围内，结核病仍是严重的公共卫生问题，是由单一传染性病原体导致死亡的主要原因之一。
糖尿病、HIV感染、吸烟、营养不良和酗酒可能增加结核病患病风险，称为健康相关风险因素。
当结核病和健康风险因素共存时，这些因素可视为共患病。
所有共患病与结核病的不良治疗结局和不利的社会经济影响有关。
解决结核病患者的共患病、多重疾病和健康相关风险因素对于加速终止结核病疫情至关重要。
2022年10月，世界卫生组织(World Health Organization, WHO) 发布了《世界卫生组织应对结核病及其共患病合作行动框架》，以强化应对结核病及其共患病的各类措施，将解决结核病共患病问题纳入到以人为本的患者关怀策略中。
2024年4月，WHO在整合了最新的循证证据的基础上，发布了《世界卫生组织结核病整合指南模块6：结核病及其共患病-HIV》(以下简称《指南模块6-HIV》)并同步推出配套的实施手册支持会员国实施以人为本的有效干预措施，助力减少结核病及其共患病患者的疾病负担、发病率、病亡率和经济负担。
比起一般健康人群，HIV感染人群(people living with HIV, PLHIV) 罹患结核病的风险高14倍。
并发HIV感染的结核病患者抗结核治疗转归更差，抗结核治疗期间病亡率高2倍。
实施整合的以患者为中心的诊疗、预防服务不仅是有效应对HIV感染并发结核病的有力抓手，也是实现WHO “终止结核病策略”(WHO End-TB strategy) 的关键步骤。
2023世界卫生组织《全球结核病报告》解读
2023世界卫生组织《全球结核病报告》解读1摘要2023年11月7日，世界卫生组织发布了《2023年全球结核病报告》，该报告围绕全球结核病疫情负担、登记报告、治疗转归、创新进展等内容展示了全球结核病防控工作的基本要点。
作者通过对该报告的全球结核病负担、诊疗现状等方面进行解读，为结核病领域工作者全面了解全球结核病疫情现状、防控策略、行动及进展提供参考。
关键词: 结核；研究；总结性报告结核病目前仍然是世界上最大的传染病“杀手”之一，每年导致上千万人口发病，每天仍然有超过3500人死于这种可预防、可治愈、通过空气传播的疾病。
目前全球结核病防控成效距离世界卫生组织(World Health Organization, WHO) 和联合国(United Nations, UN) 提出的“终止结核病策略”目标还存在很大的差距，需要采取紧急行动。
2023年11月7日，WHO通过《2023年全球结核病报告》发布了全球最新的结核病疫情形势，以及抗击结核病行动的成效。
目前，全球结核病诊断和治疗服务规模已经显著恢复，新型冠状病毒感染对结核病防治服务的不利影响也开始扭转。
本文通过对全球报告中重要内容进行解读，为我国结核病防治领域专业人员掌握前沿动态提供参考。
一、全球结核病疫情负担(一) 全球结核病估算发病情况2022年，全球结核病估算发病患者为1060万例(95%CI: 990~1140万)，高于2021年的1030万例和2020年的1000万例。
其中55%为男性，33%为女性，0~14岁的儿童占12%。
2022年全球结核病估算发病率为133/10万(95%CI:124/10万~143/10万)，较2020—2022年间增加了3.9%，与2015年相比的发病率净降幅仅为8.7%，距离WHO “终止结核病策略”的“2025年设定的下降50%”的里程碑目标仍有较大差距。
全球各国结核病流行的严重程度差异较大。
30个结核病高负担国家占全球所有发病总数的87%，其中印度(27%)、印度尼西亚(10%)、中国(7.1%)、菲律宾(7.0%)、巴基斯坦(5.7%)、尼日利亚(4.5%)、孟加拉国(3.6%)和刚果(3.0%) 等8个国家占全球发病总数的2/3以上。
肺结核治疗指南解读ppt课件
六、治疗要点
5、乙胺丁醇（E）
抑菌剂与其它药物联用，延缓细菌 耐药性的产生，25mg/kg qd po，偶有 胃肠不适、球后视神经炎。
6、对氨基水杨酸 （P）
干扰细菌叶酸代谢，延缓细菌耐药， 8-12g/d 分2-3次口服，胃肠道反应。
六、治疗要点
（四）化疗方案 1、初治方案 A、初治涂阳方案 2S(E)HRZ/4HR或2HSP(E)/10HP(E) B、初治涂阴方案 2SHRZ/2H2R2或3H2R2Z2/2H2R2 粟粒性肺结核、有明显空洞用涂阳方案；
排除结核菌量多少，空间含结核分枝杆菌密度、 2、感染途径：主要是呼吸道 (飞沫、 通风情况、接触密切程度和时间长短以及个体 尘埃 ) 、其次消化道。 免疫力的状况； 化学治疗对结核病传染性的影响：化学治疗前 5%，4周后减少到0.25%,同时结核菌的活 力也丧失。
传染源：排菌的肺结核患者的痰液。 6 7
六、治疗要点
①药物与结核菌
全杀菌剂：异烟肼、利福平（细胞内外）；
半杀菌剂：链霉素（偏碱环境）、吡嗪酰 胺（偏酸环境）； 抑 菌 剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。
六、治疗要点
(2)化疗方法 疗程: 标准:12-18个月 短程:6-9个月 用药:间 歇：每周用药3次 两阶段：前1-3个月，每天用药（强化阶 段），后3次/w用药（巩固阶段）
1：结核菌素试验
1）方法：1:2000 OT或PPD液0.1毫升(5单位)， 左前臂屈侧中部皮内注射，48~72h测量皮肤 硬结的直径。
2）判断标准：
阴性≤4mm 弱阳性5-9mm 阳性10-19mm， 强阳性≥20mm 或局部出现水泡 与坏死
A、变态反应尚未建立； B、免疫抑制如应用皮质 3)结核菌素试验的意义 激素或营养不良等
WHO耐药结核病治疗指南(2016更新版)要点解读(修订版).doc
WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。
RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。
（一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。
这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。
（二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。
WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。
纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。
对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。
结核病的治疗解读
氟喹诺酮类〔FQ〕
包括氧氟沙星〔oflx〕、左氧氟沙星〔Lvfx〕、 莫西沙星〔Mxfx〕，对结核菌具有不同程度的 杀菌活性，通过阻止DNA的复制，转录而杀菌， 莫西沙星优于左氧氟沙星、氧氟沙星。它们之 间具有不同程度的交叉耐药，用于对一线药耐 药病人。不良反响主要有头痛、失眠，可诱发 癫痫病、精神病发作、肾损害和对关节软骨的 损害。因此对18岁以下青少年、儿童、孕妇不 宜使用，有精神病史、癫痫病史、肾病史慎用。
1.结核病化疗的现代观点
(1)病变中结核菌的代谢状态
结核菌为需氧菌，繁殖周期为每14-22 小时分裂一次， 最好生长环境为pH 7.40, PO2 为100-140mmHg 。
在人体病变中存在三种菌群 ①空洞壁内大量分裂繁殖活泼、代谢旺盛的结核菌。 ②闭合干酪病灶内的细菌，数量很少。 ③巨噬细胞内的结核菌:数量少，仅偶尔分裂繁殖。 以上①称分裂活泼菌( dividing bacilli) ，②及③称
ELISPOT〔酶联免疫斑点试验〕
体外测定分泌IFN-γ的T淋巴细胞数量 ，机制为致敏的T淋巴细胞接受特异性抗原如 ESAT-6和CFP10 ，即释放出IFN-γ ，使T淋巴 细胞出现黑班，计数带黑班的T淋巴细胞数目 ，协助诊断。
5. 潜伏结核感染 (latent tuberculosis infection)的治疗
世界卫生组织布结核杆菌防控指南解读
世界卫生组织布结核杆菌防控指南解读近年来，结核病成为世界卫生领域的一大挑战。
为了组织协调全球范围内的防控措施并提供准确的指导，世界卫生组织（WHO）发布了布结核杆菌防控指南。
本文将对该指南进行解读，深入探讨其中的重要内容。
布结核杆菌防控指南的目标是通过预防结核病的传播和确保有效的诊断、治疗，最终减少全球结核病的发病率和死亡率。
该指南强调了以下几个方面的内容：首先，指南提醒人们加强结核病的预防工作。
预防是最为重要和有效的措施，通过促进公众健康意识的提高，加强卫生教育，推广健康生活方式等方法，可以降低结核病的发病率。
同时，指南强调了预防感染的重要性，特别是对于高危人群，如艾滋病毒感染者、糖尿病患者、儿童等，应该加强监测和预防措施。
其次，指南提出了有效的结核病诊断和治疗的方法。
早期诊断和及时治疗是控制结核病传播的关键。
指南建议采用多种方法进行诊断，如痰液检测、X线检查等，并指出了各种诊断方法的优缺点。
对于多药耐药结核的治疗，指南提出了更为复杂和长期的治疗方案，强调了个体化治疗的重要性。
此外，指南还强调了结核病的监测和评估工作。
根据实际情况，建立有效的监测系统可以帮助了解结核病的传播情况和疫情趋势，为制定防控措施提供数据支持。
评估工作则是对已经实施的防控措施进行效果评估的过程，帮助优化防控策略，并及时进行调整。
最后，指南强调了国际合作的重要性。
由于结核病是一个全球性的健康问题，各国之间的合作和信息共享非常关键。
指南呼吁各国加强合作，共同努力，通过经验交流和资源共享，促进全球范围内的结核病防控工作。
总的来说，世界卫生组织布结核杆菌防控指南是一份全面而实用的指导文件。
通过加强结核病的预防工作，提高诊断和治疗水平，建立监测和评估系统，以及加强国际合作，我们可以更有效地控制结核病的传播，保护社会的健康。
同时，指南也提醒公众增强健康意识，推广健康生活方式，共同为预防结核病做出努力。
注：文章通过解读世界卫生组织布结核杆菌防控指南，强调了预防、诊断和治疗、监测和评估以及国际合作等方面的重要内容，旨在提供有益的信息和指导，促进全球范围内结核病的控制工作。
世界卫生组织2020年：耐药结核病治疗解读(全文)
世界卫生组织2020年：耐药结核病治疗解读（全文）世界卫生组织于2020年6月发布了《整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗》，基于新的循证医学证据，对耐多药/利福平耐药结核病短程和长程治疗方案提出了新的建议。
本文就新指南的主要内容特别是与2019版《耐药结核病整合版治疗指南》相比的主要变化进行解读，并结合我国当前的相关指南规范以及耐药结核病诊疗现状进行分析，为耐药结核病的临床治疗以及相关指南的更新提供依据。
2020年6月15日，世界卫生组织（WHO）发布了最新的《整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗》［1］（简称“2020版指南”），这是WHO继2018年8月发布《耐多药/利福平耐药结核病（multidrug- or rifampicin-resistant tuberculosis，MDR/RR-TB）治疗重大变化的早期沟通》［2］、2018年12月发布《MDR/RR-TB 治疗指南》［3］、2019年3月发布《耐药结核病整合版治疗指南》（简称“2019版指南”）［4］之后，再次对耐药结核病的治疗、关怀和管理提出新的建议。
WHO近年对指南更新的频率明显密集，凸显出了耐药结核病治疗的瓶颈问题及其在整个结核病控制中的重要作用。
本文对该指南的主要内容特别是主要变化进行解读，并结合中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心作为WHO结核病研究和培训合作中心连续两次参与WHO耐药结核病指南（2018版、2020版）制定的体会，以及我国现行耐药结核病相关指南规范以及治疗现状进行分析探讨，旨在基于循证的依据，对先进、成熟的研究成果和国际共识进行思考和吸纳，为我国结核病规划特别是耐药结核病诊疗防控提供参考。
一、2020版指南的总体思路和框架近10年来，WHO发布了10版耐药结核病相关的循证指南性文件。
指南的更新方式从既往的不同技术领域单独发布和更新的模式，趋向指南和政策建议的高度整合。
从2020年3月发布“整合版结核病指南模块一：结核病预防性治疗”［5］，到6月发布“整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗”，所有新发布的模块都明确说明其作用是取代WHO之前发布的该技术领域的所有指南和建议。
《结核病临床诊疗指南》解读
３ ． ２ ． １免 疫损害 者患肺结核 免疫 损害者是指原发免疫缺陷 性疾病及
接受放化疗和免疫抑制药物治疗的 患者。 由 于皮质激素或其他免疫抑制 药物和因素的干扰或掩盖， 肺结核的 症状隐匿或轻微， 因此， 可缺乏呼吸 道症状， 也可由于免疫防御机制受损 而以突发高热起病， 病变进展迅速， 呈暴发性经 过。 免疫损害患 者的肺结
在诊断肺结核时可按上述分类名称书写诊断并应注明病变范围左侧右侧或双32特殊群和不典型肺结核在临床上经常会遇到某些特殊人群患肺结核可在症状体征和胸部x现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点即所谓不典型肺结核较易延误诊断
髯 。
Ｂ Ｉ Ｒ Ｏ Ｚ Ｈ Ｕ Ｎ ’ Ｆ Ａ Ｎ Ｇ Ａ Ｎ ‘ “ ‘ ” “ ／ ＃ － Ｉ Ｓ ・ ”・ ” ‘ 翼
剂的 优点是有利于保证患者 联合、 足 量的化疗， 并便干督导 管理。
素或不耐 链霉素 者： ３ Ｔ Ｈ Ｏ Ｃ Ｓ （ Ｐ ） Ｚ Ｓ
（ Ｋ Ｍ／ Ａ Ｋ ／ Ｃ Ｐ Ｍ） ／ １ ８ Ｔ Ｈ Ｏ Ｃ Ｓ （ Ｐ ） ， Ｏ ｓ
耐异烟脐、 利福平者： ３ Ｔ Ｈ Ｏ Ｅ Ｚ Ａ Ｋ （ Ｓ Ｍ ／ Ｋ Ｍ ／ Ｃ Ｐ Ｍ） ／ １ ８ Ｔ Ｈ Ｏ Ｅ （ Ｐ ） （ 帕星腆，
２ ＨＲＺ ／ ４ ＨＲ； ２ ＨＲＺ ／ ４ Ｈ３ Ｒ： ； ２ Ｈ ３ Ｒ ３ Ｚ ３ ／ ４ Ｈ３ Ｒ ３ ，
Ｐ Ｓ Ｎ Ｚ ） 。 不同 的 抗结核药物对不同 菌
群有不同的抗菌活性， 异烟腆、 链霉 素、 利福平可迅速杀死Ａ 群细菌； 利福 平对Ｂ 菌群的作用则优于异烟胁； 酸 性环境中 有活性的毗菊 胺对Ｃ 菌 群 则有最好的杀菌效果。 目 前， 已经有 抗结核固定复合剂， 如异烟腆利福平 毗 嗦酸 胺 （ 商 品名 卫非特 ，
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・标准与指南・WHO第四版结核病治疗指南解读张正冬张海燕林存智世界卫生组织遏制结核病部遵循世界卫生组织新的循证指南规程，制定了第四版《结核病治疗指南》（以下简称第四版指南）。
第四版指南与第三版[1]相比，发生了重大变化，尤其对耐药性结核病治疗进行了大幅修订，并且对WHO确定的七个主要问题给出了多个建议，现对新指南进行解读，以便更好地为临床结核病诊疗提供指导。
一、修改了病例定义的内容1. 更改了涂阳肺结核病例确诊依据：第四版指南指出，对于有完善盲法复检室间质量评价（EQA）系统的国家，只要有一个抗酸杆菌涂片（AFB）阳性的患者便可被认为是确诊病例，而第三版指南中，需要两份阳性涂片才能确诊。
2. 指出痰涂片阴肺结核病例应具备的新特征：（1）痰标本涂阴，结核分枝杆菌培阳：当国内有完善的EQA系统时，如果工作量大，人力资源有限，并且治疗开始时至少有两个痰标本呈AFB阴性，那么该肺结核病例可视为涂阴；当某地区孕妇的HIV 现患率＞1%或结核病患者HIV现患率≥5%时，应对痰涂阴患者进行结核分枝杆菌痰培养，以确诊结核病。
（2）符合下述诊断标准，临床医生决定施以全程抗结核治疗：符合活动性肺结核特征的X线异常结果，并且证明HIV感染的实验室证据或有力的临床证据或如为HIV阴性（或居住在艾滋病低流行地区，HIV感染状况未知），对广谱抗生素（不包括抗结核药物、氟喹诺酮类药物和氨基糖甙类药物）治疗的反应没有改善。
二、对基本抗结核药物进行调整第四版指南借鉴其他指南，对于年龄在60岁以上及体重不足50 kg的患者，建议将链霉素的剂量减为每天10 mg/kg[2]。
由于氨硫脲与其他一线抗结核药物相比药效差、副作用多[3]，第四版指南将其剔DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2014.23.020作者单位：266012 山东省，青岛大学医学院（张正冬）；青岛市胸科医院结核科（张正冬）；青岛大学附属医院呼吸内镜（张海燕），呼吸科（林存智）通讯作者：林存智，Email: lindoc@ 出一线药物之列。
三、对标准治疗方案的选择给出多个新的建议1. 假定或已知患者药敏的新患者：建议：（1）新肺结核患者治疗方案应包含6个月的利福平治疗：2HRZE/4HR，2HRZE/6HE治疗方案应逐渐停用，原因是2个月利福平用药方案比6个月利福平用药方案更容易出现复发和死亡的情况[4]。
（2）如果可行，新肺结核患者最佳用药频率是整个疗程期间每日一剂。
还有两种选择：一种选择是新肺结核患者可在强化期内每日一剂，继续期每周三剂[2HRZE/4（HR）3]，前提是每一剂都要直接面视下督导；另一种选择是也可以整个疗程期间每周三剂 [2（HRZE）3/4（HR）3]，前提是每一剂都要直接面视下督导，并且患者没有感染HIV，也没有生活在艾滋病流行地区。
（3）新结核病患者在完整疗程中不应接受每周两剂的治疗，除非在正式研究中。
2. 新患者异烟肼高耐药地区：对于在继续期开始前没有为新患者开展异烟肼药敏试验的国家提出以下建议：在已知或疑似异烟肼高耐药的人群中，新结核病患者在继续期可用HRE取代HR。
3. 既往治疗患者：（1）建议治疗开始时或开始前应收集所有既往治疗结核病患者培养和药敏试验所需的标本，至少应针对异烟肼和利福平开展药敏试验。
（2）对于快速药敏试验方法可用地区既往治疗患者，建议若当地可开展快速分子药敏试验，应当根据试验结果选择治疗方案。
（3）对于可得到传统药敏试验结果地区既往治疗患者，建议在没有常规快速分子药敏试验结果用于指导患者管理的地区，经验治疗应按如下建议展开：治疗失败的结核病患者或其他耐多药结核病可能性高的患者应接受经验耐多药治疗方案。
如果国家数据显示接受第一个疗程后，在丢失或复发后返回的结核病患者耐多药可能性为中低，或此类数据不可用时，这些患者可接受包含一线药物2HRZES/1HRZE/5HRE的复治方案。
（4）对于常规药敏试验不可用地区的既往治疗患者，建议在没有常规药敏试验结果用于指导患者管理的地区，经验治疗方案可贯穿整个疗程。
国家结核病防治规划应获取并使用国内有关失败、复发和丢失患者组的耐药性数据，以便确定耐多药的水平。
四、对涂阳肺结核患者治疗期间的痰监测提出新的建议（1）建议对于接受一线药物治疗的涂阳肺结核患者，可在完成强化期治疗时进行痰涂片镜检，但它是一项条件性建议，不是强烈建议，因为此时难以通过涂片阳性预测复发或治疗前异烟肼耐药。
（2）建议对于新患者而言，如果在强化期结束时收集的标本为涂阳，应在第3个月结束时进行痰涂片镜检；如果在第3个月结束时收集的标本为涂阳，应进行痰培养和药敏试验。
（3）建议对于既往治疗患者，如果强化期结束时标本为涂阳，应进行痰培养和药敏试验，而不要像第三版指南推荐的做法，等到第5个月。
五、对艾滋病合并结核病的管理和治疗等进行修改和完善1. 将艾滋病与活动性结核病共同管理：由于两病相互促进、恶化可以迅速导致死亡[5]，分开管理容易顾此失彼，故第四版指南将两病共同管理，能有效减少病死率。
2. 对HIV感染者的结核病治疗给出新的建议：（1）建议已知HIV阳性的结核病患者和艾滋病流行地区的所有结核病患者应至少在强化期内接受每日一剂的结核病治疗，强化期每周三剂不再是可行的备选方案。
（2）建议在继续期内，这些患者的最佳用药频率也是每日一剂。
如果继续期内每日一剂不可行，则可以采用每周三剂的方案。
（3）建议HIV阳性结核病患者的结核病治疗时间应至少与HIV阴性结核病患者相同。
3. 指明了用药的时机：研究表明，立即开始适当的结核病治疗可以降低患有耐药结核病的HIV感染者的死亡率[6]，尽快实施复方新诺明预防性治疗可以大幅降低HIV阳性结核病患者的死亡率[7]。
因此，第四版指南明确指出，HIV阳性结核病首先是启动结核病治疗，继而是复方新诺明预防性治疗和抗病毒治疗。
对于抗病毒治疗，第四版指南建议在结核病治疗启动后8周内尽快启动抗病毒治疗，原因是HIV阳性结核病患者的死亡常见于结核病治疗的最初2个月内[8]。
六、高度重视耐药结核病，对耐药结核病治疗进行大幅修订（一）将耐多药结核病治疗药物进行分组第1组：吡嗪酰胺、乙胺丁醇和利福布汀。
该组中的药物药效最大，耐受性最好。
如果良好的实验室证据和临床史显示该组中的某种药物有效，应该使用这种药物。
第2组：卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、链霉素和左氧氟沙星。
如果有药敏或疑似药敏记录，则患者应注射第2组注射剂。
在氨基糖甙类药物中，卡那霉素或阿米卡星是首选注射剂，原因在于耐药结核病患者的链霉素耐药率很高。
此外，这两种注射剂并不昂贵，引发的毒性也比链霉素小。
第3组：莫西沙星、氧氟沙星和对氨基水杨酸。
如果结核分枝杆菌菌株对第3组药物敏感或认为第3组药物有疗效，则患者应服用第3组药物。
第4组：环丝氨酸、特立齐酮、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、氯法齐明和阿莫西林/克拉维酸。
由于成本低，乙硫异烟胺或丙硫异烟胺往往被加入到治疗方案中。
如果没有成本限制，可首先加入对氨基水杨酸，原因是肠溶配方相对耐受性更好，并且不会与其他药物交叉耐药。
当需要两种药物时，可添加环丝氨酸。
由于乙硫异烟胺或丙硫异烟胺与对氨基水杨酸的组合往往容易引起胃肠副作用和甲状腺机能减退，所以仅当需要第4组中的三种药物时才同时使用这些药物：乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、环丝氨酸和对氨基水杨酸。
特立齐酮可以取代环丝氨酸，假定具有相同的疗效。
第5组：氨硫脲、亚胺培南/西拉司丁、高剂量异烟肼和及克拉霉素。
鉴于第5组药物对耐多药治疗的作用不明确，不推荐常规使用这些药物，但如果使用第1组到第4组中的药物无法设计出适当的治疗方案时，可以采用这些药物。
（二）制定了设计耐多药结核病治疗方案的一般原则使用至少4种疗效确定的药物：下述因素出现得越多，药物有效的可能性就越高：（1）调查表明这些药物的耐药性在类似患者身上很少出现；（2）药敏试验结果显示出对实验室可靠性好的药物的敏感性：注射剂和氟喹诺酮类药物；（3）药物在当地使用并不普遍；（4）有关个体患者的决定：没有关于该药物的既往治疗失败史；没有对该种药物耐药的已知密切接触者。
不使用可能出现交叉耐药的药物。
去除不安全药物：（1）药物质量未知；（2）有关个体患者的决定：已知严重过敏或很难处理的不耐受；容易出现严重药物不良反应，例如肾衰竭、耳聋、肝炎、抑郁和（或）精神病。
根据疗效分等级纳入第1组到第5组内的药物：（1）采用任一种可能有效的一线口服药（第1组）；（2）注射有效的氨基糖苷类或多肽类药物（第2组），由于耐药结核病菌株的高耐药率和较高的耳毒性发生率，所以即便药敏试验显示出敏感性，也要避免使用链霉素；（3）采用一种氟喹诺酮药物（第3组）；（4）采用第4组中的药物，组成至少含有四种有效药物的治疗方案；（5）对于不足四种有效药物的治疗方案来说，可考虑添加第5组内的两种药物，药物的总数取决于不确定性的程度，治疗方案往往可以包含5到7种药物。
（三）制定了耐多药结核病治疗的规划管理策略对于利用常规方法诊断耐多药的国家：对疑似耐多药结核病，在等待异烟肼和利福平药敏试验结果期给予经验耐多药治疗方案；一旦确诊耐多药，继续标准耐多药治疗方案或二线药物药敏试验结果出来以后转为个体化耐多药治疗方案。
对于使用快速方法诊断耐多药的国家：一旦确诊耐多药，给予标准耐多药治疗方案或二线药物药敏试验结果出来以后转为个体化耐多药治疗方案。
（四）增加对耐多药结核病患者的监测频率对耐多药结核病患者每月都应开展痰涂片和培养，直到痰涂片和培养阴转。
阴转后，细菌学监测的最低频率为每月一次痰涂片，每季度一次培养。
医生应对耐多药结核病患者每个月至少监测一次，直到阴转为止，然后是2到3个月一次。
（五）延长耐多药结核病治疗的持续时间第四版指南指出，注射剂应最少使用6个月，等到患者首次涂阴或培养阴性后至少继续治疗4个月；建议培养阴转后应至少继续治疗18个月；如果出现慢性广泛肺部损伤病例，可将治疗时间延长为24个月。
七、对一些肺外结核病的治疗疗程及药物进行调整第四版指南仍建议对肺外结核和肺结核采取同样的治疗方案，但与第三版指南不同处在于它参考了其他指南，推荐结核性脑膜炎的疗程为9～12个月；对骨结核与关节结核的推荐疗程为9个月；除非疑似耐药，可推荐使用辅助性的皮质激素来治疗结核性脑膜炎和心包炎；治疗结核性脑膜炎时，应将乙胺丁醇换为链霉素。
八、为不稳定或晚期肝癌患者制定了新的治疗方案第四版指南指出，如果可行，上述患者开始治疗前，如果血清丙氨酸转氨酶水平是正常水平的3倍以上，应考虑下面治疗方案：（1）有两种肝毒药物的方案：9HRE（除非确认对异烟肼敏感）；2HREV/6HR；6-9RZE。
（2）有一种肝毒性药物的方案：2HEV/10HE。