产后出血的评估和处理

羊水中血量：
总羊水和血混合液量×羊水中HCT/产前血HCT ×100％
产后出血量评估：血红蛋白含量测定

动态监测外周血血红蛋白含量，一般来说，血红蛋 白每下降10g/l，失血400~500ml。

缺点：在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白
含量常不能准确反映实际出血量。
产后出血量评估：休克指数法Biblioteka 产后出血量评估：面积法
以专用的纱布、敷料作为浸染工具，并计算出浸染 面积，以10cm×10cm=10ml出血量为公式计算实 际出血量。
产后出血量评估：血污染羊水中血 量
的估计

仅适用于剖宫产。 记录分娩过程中羊水和血的混合总量，测定血液与羊
水混合液中红细胞压积（HCT）值，通过公式计算羊
水中血量。
支持治疗；


注意维持血压稳定，升压药的应用；
预防心衰、肾衰，使用抑酸剂、保护胃粘膜；

预防感染，强力抗生素的使用。
产后出血治疗：失血性休克治疗
• • • • •
失血性休克的治疗后要求： 收缩压≥90mmHg； 平均动脉压（MAP）≥60mmHg； 尿量30~60ml/h； 外周血红细胞压积（HCT）：27~30vol%； HGB>70g/L。
产后出血治疗：药物治疗
• • • •
中药制剂（益母草注射液）： 益母草注射液主要作用于子宫下段平滑肌收缩； 与缩宫素配伍使用效果佳，药物安全性好； 肌肉注射或宫体注射，2ml 肌注 2次/日； 治疗产后出血，益母草针单独使用，效果欠佳。
产后出血治疗：药物治疗
• •
垂体后叶素： 含有缩宫素和抗利尿激素，临床使用应谨慎； 肌肉注射或宫体注射，5~10IU/次，极量为20IU/次 ；
•
胃溃疡、哮喘、严重过敏或青光眼患者禁用，糖尿 病、高血压或严重心肝肾功能不全慎用。
产后出血治疗：药物治疗

卡前列腺素（欣母沛）：
•
是前列腺素F2a衍生物15－甲基衍生物的氨丁三醇
盐溶液；
• •
具有超强的促进子宫收缩作用，且维持时间持久； 深部肌肉注射或宫体注射，起始剂量为250ug/次， 间隔15~90分钟可多次注射，总剂量<2mg；
• • • • • •
失血性休克的诊断要点： 病史：产后阴道大量流血或缓慢持续的阴道流血； 意识状态； 外周循环灌注情况； 尿量：每小时小于25ml，表示肾血流不足； 休克指数； 中心静脉压：正常6~12cmH2O。
产后出血治疗：失血性休克治疗
（原则）


保证静脉通畅；
供氧，纠正酸中毒；


纠正病因，进行针对的止血治疗；
• • • •
处理： 剥离不全：人工剥离胎盘； 胎盘嵌顿：麻醉下轻柔取出； 胎盘粘连：人工剥离或B超监护下刮宫； 胎盘植入：植入浅可行刮宫术，大面积植入需行子 宫切除，如出血少可先行MTX保守治疗；
•
胎盘残留：徒手或行刮宫术
产后出血治疗：凝血功能障碍
•
处理： 保持子宫良好的收缩状态（按摩子宫为主，宫缩剂 的使用？）；


多胎妊娠
产后出血病史

剖宫产病史
产后出血病因
4T

Tone（张力）70％：子宫收缩乏力；


Trauma（损伤）20％：软产道损伤；
Tissue（组织）10％：胎盘因素；

Thrombin（凝血酶）1％：各种凝血功能障碍。
产后出血病因：宫缩乏力
• • • • •
是导致产后出血最常见的原因。 临床表现： 胎盘剥离延缓； 子宫软，无子宫轮廓； 凝血块； 阵发性，常有宫腔积血； 按压子宫大量血液涌出。
产后出血病因：软产道损伤

原因：产力过强、胎儿过大或操作不当。 临床表现：
•
•
胎儿娩出即出血；
出血鲜红、持续，有凝血块；
•
包括：子宫内翻、宫颈阴道裂伤、子宫破裂、阴道
壁血肿等。
•
深部血肿表现往往较迟，并有相关压迫症状。
产后出血病因：胎盘因素
• • • • •
胎盘未剥离： 剥离不全或剥离后滞留（乏力）； 嵌顿（膀胱充盈或宫缩剂应用后）。 胎盘剥离： 胎盘粘连（损伤、炎症）； 胎盘植入（损伤、炎症）； 胎盘残留（小叶、副胎盘）。
•
不良反应：恶心、呕吐或腹泻等。
产后出血治疗：药物治疗

卡前列腺素（欣母沛）：
•
是前列腺素F2a衍生物15－甲基衍生物的氨丁三醇
盐溶液；
• •
具有超强的促进子宫收缩作用，且维持时间持久； 深部肌肉注射或宫体注射，起始剂量为250ug/次， 间隔15~90分钟可多次注射，总剂量<2mg；
•
不良反应：恶心、呕吐或腹泻等。
产后出血的诊治流程（总结）

到场—全面评估—吸氧，监测生命体征，留置导尿— 开放2条静脉（1.胶体2.晶体）—留血送化验—呼叫B 超—了解子宫收缩情况，排除有无凝血异常—再次检 查胎盘—阴道检查，宫颈四把检查，必要时宫腔探查 （半小时）—试探性清宫（小剂量激素）—检查后排
除裂伤，B超排除残留—强力宫缩剂或凝血因子的使
产后出血的评估和处理
产后出血定义

分为早期产后出血和晚期产后出血，主要关注的 是早期产后出血。

产后24小时内，出血量≧500ml称为早期产后出
血。


最常发生于第三产程及产后2小时内。
其它定义：
红细胞压积降低10％；
产后出血的高危因素
产前


产中

先兆子痫
多产
第三产程延长 下降受阻 软产道撕裂 子宫内翻 会阴侧切或产钳助产 产程中加强宫缩
•
卡贝缩宫素： 一种长效的缩宫素，具有受体激动剂性质；
•
•
可静脉注射或肌肉注射，一般使用100ug/次；
作用强度优于缩宫素并可持续性起效。
产后出血治疗：药物治疗
• •
卡孕栓： 是前列腺素F2a衍生物； 对子宫平滑肌具有较强的收缩作用；
•
可以纳肛、阴道内和口服，纳肛效果肯定，一般使
用1~2枚/次；
•
髂内动脉结扎手术操作困难，需有经验医生慎重使
用。
产后出血治疗：手术治疗（阻断法）
产后出血治疗：手术治疗（阻断法）
•
经皮置管子宫动脉/髂内动脉栓塞术： 适用于宫缩乏力引起的保守治疗无效的各种难治性
产后出血，为介入技术参与的一种止血方法；
•
操作时间长，需要特定的设备，并发症相对较多。
产后出血治疗：手术治疗（切除法）
• • •
补充新鲜血浆、凝血因子和血小板等； 不断作凝血功能监测； 根据病因作相应产科处理。
产后出血治疗：失血性休克治疗

失血性休克的定义： 大量失血导致的急性循环障碍，使组织细胞灌 注不足，细胞缺氧导致酸中毒等代谢紊乱，器官功
能衰竭等。最易受累的器官为：肺、肾、心、肝。
产后出血治疗：失血性休克治疗

休克指数＝心率/收缩压（mmHg） 休克指数 ＜0.9 1.0 1.5 ≥2.0 估计失血量 ＜500 1000 1500 ≥2500 失血占血容量比例 ＜20% 20% 30% ≥50%
产后出血的处理原则

及早确定产后出血原因； 采用最恰当方法正确估计出血量；


注意相关因素；
在积极对症处理同时，注意抗休克治疗；


留置导尿，记录尿量；
血化验（常规、凝血、生化、血交叉）； 针对产后出血病因进行治疗。
产后出血治疗：药物治疗
• • • •
催产素： 产后出血和子宫复旧不良的首选用药； 可宫体注射或静脉注射，一般使用20~30IU/次； 可重复注射； 极量为24小时100IU之内。
产后出血治疗：药物治疗

产后出血处理成功的金科玉律：
诊断一定要有预判，处理永远要提早一步！
产后出血的治疗方案
一般处理 药物治疗 手术治疗
产后出血治疗：一般处理

周围环境维护（人员、设备空间），呼叫； 吸氧，进行呼吸管理，保持气道通畅；


心电监护，监测生命体征；
建立二条静脉通路，其中一条最好要大静脉（平衡液、胶体液、药物应用或 输血治疗）；
•
围产期子宫切除术： 为各种难治性产后出血的最为效果肯定的一种治疗 方法； 最常见原因为胎盘因素，其次为宫缩乏力、子宫破 裂和羊水栓塞； 对于难治性产后出血子宫切除术选择时机非常重要 ，宜早不宜晚； 缺点：患者永久丧失月经及自然受孕能力。
•
•
•
产后出血治疗：宫缩乏力
• • •
处理（MOPPABE)： 按摩子宫， 宫缩剂的使用， 手术止血： 子宫压迫法， 血管阻断法， 子宫切除术。
产后出血治疗：手术治疗（压迫法）
•
子宫压迫缝合术： 宫缩乏力引起的严重产后出血患者非常有效，成功 率在81~100％；
• • •
核心之处：在需要之处进行缝合； 主要术式：B-Lynch缝合术； 并发症：缝线脱落引起的肠管套叠、子宫坏死和宫 腔粘连等。
产后出血治疗：手术治疗（压迫法）
产后出血治疗：手术治疗（阻断法）
产后出血治疗：软产道损伤
• • •
处理（以手术缝合为主)： 子宫破裂：立即开腹行手术修补或子宫切除； 宫颈裂伤：四把血管钳检查，缝合不能过紧； 阴道裂伤：探清裂伤顶端位置，注意裂伤底部，避 免死腔；
•
会阴裂伤：仔细检查肛门外括约肌和直肠黏膜完整 性，缝合需注意解剖层次。
产后出血治疗：胎盘因素
产后出血量评估：目测法

优点：简便易行； 缺点：误差很大，比较主观，易低估真正的出血量。