黑斑息肉综合症

应该是Peutz-Jeghers综合征Peutz-Jeghers综合征(Peutz-Jeghers’s syndrome，下简称为PJS)又称家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病，简称黑斑息肉综合征。

本征有3大特征：①黏膜、皮肤特定部位色素斑；②胃肠道多发性息肉；③遗传性。

以往认为本病罕见，近年来临床报道病例较多。

本病可发生于任何年龄，多见于儿童和青少年，男女发病率大致相同。

1896年Hutchinson首先报道了1对孪生女孩的上唇有黑色素斑点，1919年其同事Weber报道了两姊妹中的1个在20岁时死于肠套叠。

1921年Peutz报道了一家三代人中曾有7人患小肠息肉病，口唇和颊黏膜有黑色素斑点。

描述了本病的家族遗传性。

1949年Jeghers会同Mckusick和Katz 等收集了世界文献22例，并报告了自己的10例，强调了本病的家族遗传性及皮肤、黏膜色素斑的特点，引起了广泛注意。

1954年Bruwer等首次使用Peutz-Jeghers综合征这一名称。

Vilchis等报道，此综合征全世界每年平均有10例。

但1977年Mcallister等收集欧美文献共320例，1987年后藤明彦收集Japanese文献共355例，孟荣贵等收集1985-1989年国内文献44篇共173例，说明PJS在我国并不少见。

一．病因PJS属于家族遗传性疾病，其遗传方式为常染色体显性遗传，由单一多效基因所传递。

患者的染色体分纯合子和杂合子2种，由于基因的突变，二者都能发病。

纯合子的出现率很低，而往往易致死胎或夭亡。

在临床上所见的患者中以杂合子居多。

在双亲中的一方正常，另一方为杂合子，其子女中约有1／2可能发病。

患者的健康子女如果不是近亲婚配，不会有致病基因传给后代而发病。

郭敏等报道了3个家族8例患者中，一家为父女遗传；一家为母子遗传；另一例共生4子，第3、4子则患本病，其长子仅唇部、口腔黏膜有黑色素斑，并无胃肠道多发性息肉，可称为不完全的显性遗传。

PJS患者约有50％无明显家族史，可能是由于新的基因突变所造成的，但其后代仍有发病的可能。

目前还不能通过遗传标志预测本病患者子女中谁可能发病，这有待进一步研究。

二．病理PJS患者的主要病理改变为黏膜、皮肤色素斑和胃肠道息肉。

黏膜、皮肤色素斑为真皮基底内黑色素细胞数量增加，黑色素沉着所形成。

本征的息肉为错构瘤性，非肿瘤性息肉。

息肉的表面是正常肠或胃上皮细胞所构成的腺管。

螘国铮通过对6例PJS患者病理检查认为，本征息肉的最大特征是间质内有平滑肌束，呈树枝状分布，穿插至腺体间，腺体可错位于肠壁肌层及浆膜内，腺上皮杯状细胞往往增多，分泌亢进，腺体增多可呈增生腺体或簇状，也可呈乳头状生长。

在该组6例中，有4例伴存腺瘤样结构，大多数腺瘤样结构与息肉同存一体，有的位于息肉顶部或体部，个别腺瘤单独存在。

关于本征的癌变问题，文献讨论颇多。

大多数学者认为错构瘤癌变机会少，即便有恶变，也须严格区分是息肉恶变还是合并与息肉无关的肠管原发性癌症。

有人发现癌变多发生于有错构瘤及腺瘤同时存在的病例，因此认为癌变很可能是由腺瘤演变而来，不一定来自本征的息肉。

有些在癌性溃疡的边缘也密布着息肉，但究竟是伴发还是癌变尚难定论。

一般认为本征息肉即使发生癌变，其恶性程度也较低，病变局限，转移也不多见。

关于癌变多发部位，学者们的报道不一致。

小西等综合***及欧美文献提出本征息肉恶变的部位主要在大肠、十二指肠、空肠和胃。

有的则认为在胃及小肠。

Dozois等收集321例，其中有11例恶变，占3.4％；宇都宫等报告为8.6％；刘汝报告为3.6％。

须田等对409例本征的胃肠道息肉进行组织学检查，发现直径在1.Ocm以下者恶变中为0；1.0～3.0cm者为1.6％；3.Ocm以上者为15％。

息肉越大，其恶变率越高。

在螘国铮报告的6例PJS患者中，有2例伴发肠癌，从形态学观察，2例均呈隆起型高分化腺癌，其中1例伴淋巴结转移，1例侵及肠壁全层。

三．临床表现本征临床表现不一，个体差异很大。

病情轻者可无自觉症状，严重者可出现腹痛、腹泻、黏液便、便血、便秘、呕血等消化道症状。

除以上症状外，本征尚有色素沉着、胃肠道息肉2大特征性表现。

1、色素沉着：①部位：色素斑主要发生于面部、口唇周围、颊黏膜、指和趾，以及手掌、足底部皮肤等处；②色泽：多数患者发生在上下唇和颊黏膜的色素斑为黑色，其余部位多为棕色或黑褐色；③出现时间：可出现于任何年龄，斑点多在婴幼儿时发生，至青春期明显，部分患者在30岁后可逐渐减退或消失；④与息肉关系：绝大多数病例为两者同时存在，约5％的患者仅有胃肠道多发性息肉或色素沉着。

两者在出现顺序上，临床多为先有色素斑点，然后才发生息肉，但色素斑的数目和深浅与息肉的数目无相关性；⑤色素斑的特征：其外形为圆形、椭圆形、梭形等多种形态，一般界限清楚，以口唇及颊黏膜最明显，下唇尤为突出。

色素斑常紧密相连，不高出于皮肤及黏膜表面。

2．胃肠道息肉：常呈多发性，息肉可发生在整个胃肠道，以小肠多见，在胃、大肠、阑尾腔也有生长。

这些息肉大小不定，小者仅为针头般大小的隆起，大者直径可达10.0cm，多为0.2～0.5cm，表面光滑，质硬，蒂的长短、粗细不—，也可无蒂。

较大息肉可呈菜花样。

此外，胃肠道息肉所引起的长期腹泻和便血可导致贫血；当息肉发展成大型息肉时，可发生肠梗阻；也可因息肉过多或息肉牵拉引起肠套餐，有时还可并发直肠脱垂。

肠套叠大多数可自行复位，如不能及时复位，延误较久可引起肠坏死。

四．检查1．视诊：应检查口唇、口腔黏膜、手掌、足底、指和趾、肛门周围等部位，观察有无色素斑。

2．直肠指诊：在手指可触及的直肠范围内检查无息肉。

3．X线检查：因为本征的息肉可散在地分布整个消化道，所以，对发现皮肤黏膜有色素斑的可疑患者，必须做胃肠钡餐造影和钡剂灌肠双重对比造影，以了解是否有息肉存在。

但应说明，如未发现息肉并不能排除本征的存在，其理由是：①息肉的出现多晚于色素斑点；②—些较小的息肉或基底宽且低平的息肉不易直接观察到。

所以还须应用内窥镜检查加以证实。

4．内窥镜检查：包括胃镜、直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查，如发现息肉和可疑组织应取活组织检查。

5．超声波检查：怀疑并发肠套叠和肠梗阻者可做腹部超声波检查。

6．组织学检查：本征所发生的肠息肉在镜下多数显示为正常细胞的排列畸形或错构瘤的结构。

黏膜肌有带有上皮成分的树枝样畸形，在息肉内有平滑肌纤维，上皮细胞虽然有异常排列，但亦为分化正常的杯状细胞而无增生。

五．诊断如发现口唇、口腔黏膜等部位的色素斑，结合X线及内窥镜检查发现有消化道息肉存在并经组织学证实为错构瘤，即可确诊。

然而，近年来因不典型患者报道有所增加，故在直肠中发现腺瘤性息肉或绒毛状息肉亦不能排除本征。

大多数患者都有家族史，但必须强调指出，并不是所有患者都有家族史，故有人将具有色素斑、胃肠道多发性息肉及家族遗传这3大特征者称为完全性PJS；仅有黑斑及家族史或仅有黑斑及息肉而无家族史者称为不完全性PJS。

本征须和其他胃肠道息肉病相鉴别。

六．治疗本征的治疗，主要是对胃肠道息肉及其并发症的治疗。

若患者感到黑斑有碍美容，且要求治疗时，也可对黑斑治疗。

1．胃肠道息肉的治疗：①对息肉较小无症状者，以内科保守治疗为主，并定期随访，每隔1～2年做纤维结肠镜检查1次，但应告知患者，胃肠息肉随时有并发出血、肠套叠及肠梗阻的可能，一旦发作，应及时诊治；②有蒂息肉在1.Ocm左右者，可经内窥镜行电凝切除，1次可摘除多个息肉；③息肉较大(2.0cm以上)且有症状者应尽早手术，可行肠切开单纯息肉摘除术，以免发生肠套叠、肠梗阻；④并发肠套叠、肠梗阻者，应行急诊手术，具体术式应根据当时情况而定；⑤结肠、直肠内息肉较大且密集丛生无法逐个摘除者，可行全结肠切除术，保留部分直肠，行回肠直肠吻合，保存良好的肛门功能。

直肠残留息肉，可经内窥镜做电凝或冷冻切除。

华积德报告治疗17例，认为一旦确诊，应根据病情缓急和息肉大小及位置，可手术治疗以除去病因。

他们认为本征的手术适应症是：①并发肠套叠者；②癌变或梗阻者；③有腹痛、贫血者；④息肉大于2.Ocm者；⑤位于胃、十二指肠、结肠、直肠等易发生癌变的部位者。

孟荣贵等认为本征的治疗主要是摘除息肉，以防止腹痛、腹泻、出血和肠套叠的发生。

他们常采用以下3种方法清除肠道息肉。

(1)择期剖腹术加小肠切开，纤维结肠镜经小肠切口插入用PSD(电疗套扎术)清除息肉。

肠道准备同一般大肠手术前的肠道准备法。

内窥镜可用CF—IBW或(OES)CF—P101型镜，全镜可浸泡于1:1000的洗必泰溶液中消毒30min。

不是防水镜子，只浸泡镜身，操作部及导光束段用酒精擦拭即可。

手术方法如下：患者麻醉后仰卧位。

进入腹腔后探查，在小肠最大的息肉处(最好在小肠的中段)切开，切除息肉后，肠壁切口不缝合，在切口边缘用4号丝线做荷包缝合后牵出腹壁切口外，在切口周围加盖无菌治疗巾防止污染。

内窥镜医师及插镜者将内窥镜从小肠切口插入后，适当收紧荷包缝合线，打结。

由1名操作者固定保护切口处肠管。

内窥镜先向小肠近端插入，动作要轻柔，边进镜边仔细观察，边抽吸肠内容物，一直插到十二指肠降部，然后退镜。

息肉蒂<1.0～1.5cm时，当即用PSD或微波通过内窥镜摘除。

大肠息肉不经内窥镜摘除时，用4号丝线在肠壁缝1针作标记，待镜退出后再行息肉摘除。

然后将内窥镜转向小肠切口的远端。

镜向远端插入前在距回盲瓣10.0cm的回肠上夹1把肠钳，防止气体进入结肠，寻找和处理息肉的方法同近端小肠息肉处理法。

(2)剖腹术结合纤维结肠镜清除回肠及结肠息肉。

肠道及内窥镜准备同前。

曾用此法摘除1例回肠末端直径约1.0cm大的息肉6枚，结肠息肉9枚。

手术方法如下：患者麻醉成功后取截石位，内窥镜从肛门插入。

该法的优点是，进镜速度较快，不污染手术野，对回肠息肉的清除较彻底、安全。

缺点是内窥镜进入空肠较困难，故空肠息肉不宜用此法。

(3)经纤维结肠镜圈套摘除大肠息肉。

此法勿须在术中进行，是对大肠息肉治疗的一大改进。

但应注意摘除息肉前应抽换肠腔内气体3～4次，吸尽粪水。

有蒂大息肉行分叶切除，注意每次圈套不宜超过2.0cm，以防圈套丝陷入切割的组织内进退不能。

无蒂息肉>2.0cm者多主张手术切除。

门诊患者经纤维结肠镜摘除息肉后留观3～7天。

一般认为，1次圈套摘除息肉不应超过8枚，但对于无高血压、心血管疾病的中青年患者，可以适当增加摘除息肉的枚数。

2．黑斑的治疗：对皮肤、黏膜黑斑目前尚无特效治疗方法，一般也不需治疗，如年轻患者觉得有碍美容，可外用“立得”消斑灵，每日早晚各1次外涂，涂后轻轻按摩，有一定效果；或行整容治疗。

七．预后宇都宫等随诊102例，在死亡病例中，30岁前有42.9％，死于肠套叠及消化道出血；30岁后约60％，死于恶性肿瘤。