工伤职工一次性医疗补助金申报表
工伤保险待遇申请表(工申1表)
工申1表
参保方式：□用人单位 □建设项目
工伤保险待遇申领表
个人信息
姓 名Leabharlann 工伤发生日期公民身份号码联系电话
单位信息
用人单位名称
用人单位社保登记码
用工单位名称
用工单位社保登记码
待遇类别
及支付信息
待遇类别
□劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金
□一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费
□支付方向
□□用人单位 □用工单位 □个人
是否申请先行支付
□是 □否
待遇享受人
信息
待遇享受人
姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
供养亲属姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。
（用人单位盖章）
申请人： 日期： 年 月 日
工伤保险待遇申报表
转外就医住宿费总额
住院药品费总额
住院检查治疗费总额
门诊原始票据张数
转外就医交通费总额
转外就医交通住宿原始票据张数
住院原始票据张数
申报待遇类别：1.医疗费；2.劳动能力鉴定费；3.一次性伤残补助金；4.丧葬费、一次性工亡补助金；5.住院伙食补助费；6.转外就医住宿费；7.转外就医交通费；8.一次性工伤医疗补助金。
经办人： 联系电话： 年 月 日
工伤保险待遇情况
社保局工伤生育科审核意见
审核：门诊医疗费元（人次），门诊费扣款元；
第一次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元;
第二次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元；
第三次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元；
电话：
工伤保险待遇申报表
填报单位（章）：
单பைடு நூலகம்：元
参保单位填写
职工姓名
性别
是否农民工
是（否）
身份证号码
是否职业病
是（否）
工（伤）亡时间
劳动鉴定委员会鉴定结论
是否老工伤
是（否）
是否先行支付
是（否）
伤残鉴定费
住院伙食补助费总额（市内）
护理依赖程度
医疗费总额（门诊和住院）
门诊费总额
住院伙食补助费总额（市外）
住院费总额（床日）
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。
二、需附材料:(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份;2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份;3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要):(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份;涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要);涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、劳动能力鉴定结论(包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。
2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要);6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份(非必要);7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本;(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。
西安市工伤职工申请一次性工伤医疗补助金审批表
工伤保险经办机构
意见
经审核，根据新修订《工伤保险条例》、《西安市工伤保险实施办法》的相关规定，同意支付级伤残一次性工伤医疗补助金，共计元。
经办人： 负责人： 年 月 日
备注
填表说明：
1、工伤职工申请一次性工伤医疗补助金，应由原用人单位为工伤者终止劳动合同的证明。
西安市工伤职工申请一次性工伤医疗补助金审批表
工
伤
职
工
基
本
情
况
姓 名
参保时间
工伤类别
性 别
工 伤
发生时间
伤残等级
出生年月
工 伤
认定时间
距法定退休年龄的年限
身份证号
解除劳动
关系时间
解除劳动关系时上年度我市在岗职工平均工资
单位名称
单位编码
解除劳动关系的具体情况
□ 工伤职工本人自愿解除劳动关系；
□ 用人单位依据《劳动法》第二十五条规定解除劳动关系的；
□劳动合同期满终止劳动关系的。
（符合以上情况之一的在□里打“√”）
工伤职工与用人单位解除劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金后，工伤职工与用人单位、工伤保险经办机构的工伤保险关系终止。
工伤职工确认以上事实是否属实
申报人： 年 月 日
（工伤职工）
工伤职工所在单位意见
2、本表一式二份，用人单位、工伤保险管理科各一份。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
温州市工伤待遇申报表
温州市工伤待遇申报表一、个人基本信息姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 身份证号：___________ 联系电话：___________家庭住址：___________ 邮政编码：___________二、工伤基本情况1. 工伤发生时间：___________2. 工伤发生地点：___________3. 工伤事故经过：___________4. 工伤部位及伤情描述：___________5. 是否经过医院诊治：___________医院名称：___________诊断结果：___________医疗费用清单：___________6. 是否已报警：___________报警时间：___________报警地点：___________警方处理情况：___________三、工伤待遇申请1. 申请工伤医疗费用补偿：___________医疗费用清单：___________2. 申请工伤一次性伤残补助金：___________伤残程度鉴定结论：___________鉴定机构：___________3. 申请工伤住院伙食补助：___________住院证明：___________4. 申请工伤康复费用补助：___________康复费用清单：___________5. 申请工伤医疗期内工资补助：___________医疗期证明：___________工资证明：___________四、申报人声明本人郑重声明：以上所填写的内容属实，如有不实将承担一切法律责任。
申报人签字：___________ 日期：___________以上是温州市工伤待遇申报表的内容，请申报人如实填写并签字确认。
如有任何疑问，请及时与相关部门联系，谢谢合作。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。
二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。
涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。
（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。
(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。
三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。
事项：一次性工伤医疗补助金申请
姓名 工伤发生
时间
伤残等级
工伤保险伤残待遇申报表
下属单位编号：
个人编号 提出工伤认 定申请时间 护理等级
身份证号码
工伤认定 时级 鉴定 书文号
工伤诊断
单位意见：
解除（终止）劳动关 系类型
退休时间
（盖章） 年月日 □本人提出辞职 □合同期满不再续签
□一次性伤残补助金
年月日
解除（终止）劳动关系时间
基本养老金 （须参加完社平调整后）
□伤残津贴
申请事项
□生活护理费
（网报可计发待遇） □工伤退休补差
□一次性工伤医疗补助金
□劳动能力鉴定费
□我单位同意将以上款项汇入工伤职工本人账户
银行类别
银行卡号
银行类别（限定中国银行、建设银行、工商银行、交通银行、农业银行、邮政储蓄、农村合作信用社、北部湾银行） 银行卡号需为工伤职工本人的银行卡号，不可填写信用卡号
备注