【病例讨论总结】心脏病人非心脏手术..
探讨心脏病患者行非心脏手术中心律失常的发生与处理方法
探讨心脏病患者行非心脏手术中心律失常的发生与处理方法目的探讨心脏病患者行非心脏手术中心律失常的发生与处理方法。
方法对本院2013年10月～2014年10月收治的60例心脏病患者，把患者随机分为对照组与观察组，观察组对患者行非心脏手术治疗并进行麻醉管理，对照组对患者行非心脏手术治疗，回顾性分析临床资料。
结果治疗后，观察组患者术中心率失常发生率得到控制，术中心率失常发生率在10%，对照组术中心率失常发生率在34%，两组比较有显著的差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论临床中，心脏病患者行非心脏手术，应该充分做好临床麻醉管理工作，并能够选择合适的麻醉方法，强化临床非心脏手术中的麻醉管理，可以有效维持心肌氧供需平衡，降低非心脏手术风险，避免术中心率失常的发生，具有实际应用价值。
【关键字】心律失常；非心脏手术；心脏病To explore the heart disease patients undergoing non cardiac operation arrhythmia and processing Method【Abstract】Objective To investigate the heart disease patients undergoing non cardiac operation arrhythmia and processing Method. Methods 60 cases of patients with heart disease in our hospital from 2013 October to 2014 October were analyzed，intraoperative arrhythmia occurred in 10% patients of the control group. Results heart rate disorders occurred in 34%，the two groups had significant differences in P＜0.05. Conclusion clinical，can effectively maintain the myocardial oxygen supply and demand balance，reduce the risk of non cardiac operation，to avoid the occurrence of intraoperative arrhythmia，has practical application value.【Key words】Arrhythmia；Heart Disease；Non Cardiac Operation臨床中，心脏病患者进行非心脏手术中，对于术中心律失常的发生，不仅影响临床手术疗效，也会降低患者生命质量，因此应该找出有效的处理方法，降低临床心脏病非心脏手术心率失常的发生[1]。
心脏病人非心脏手术的术前评估总结
心脏病人非心脏手术的术前评估一、术前心脏评估目的1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。
2.预估围手术期发生心脏事件的风险。
3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。
4.制订麻醉管理策略。
二、评估方法1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。
2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。
三、冠心病人的术前评估1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解（1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中；（2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血；（3）病人的心功能状况；（4）病人是否处在其最佳功能状态。
2.易患因素（1）男性；（2）老年病人；（3）吸烟史；（4）高血压病；（5）糖尿病和高脂血症；（6）血管病变；（7）肥胖。
3.常用的心脏特异性检查（1）无创检查a)十二导联心电图；b)动态心电图；c)运动心电图；d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验；e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验；f)冠脉CT。
（2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。
4.区分病人的心脏情况是否稳定（1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变）a)不稳定冠脉综合征；b)失代偿性心衰；c)严重的心率失常；d)严重的心脏瓣膜病变。
（2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小（1）高危外科手术a)大血管手术；b)周围动脉手术；c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。
（2）中危外科手术a)胸腔和腹腔内手术；b)颈动脉内膜剥脱术；c)头颈部手术；d)矫形外科手术；e)前列腺手术。
（3）低危手术a)浅表手术；b)内镜手术；c)白内障手术；d)乳房手术等。
6.了解病人的体能状况（见附录1）7.增加围术期风险的其它内科因素a)肺部疾病，特别是COPD病史；b)肾功能损伤；c)糖尿病；d)血液系统疾病，如贫血等。
8.综合评估流程见下图9.评估后决策（见附录2）（1）心脏情况稳定，且外科手术为中危的病人一般可在药物准备后直接行非心脏手术；（2）冠心病严重且不稳定的病人行中危以上的外科手术，则需要心脏内科会诊后共同决策；（3）术前CABG和PCI仍然有争议，目前并不主张术前积极的行冠状血管再通手术。
【临床病案分析】心脏病人非心脏手术麻醉
心超提示：左房左室扩大，二尖瓣中度反流，主动脉瓣、三尖瓣
轻度反流。诊断：上消化道出血；冠心病，不稳定心绞痛，陈旧 性心梗，心脏扩大，心功能IV级。拟行剖腹探查术。
1.术前评估? 2.麻醉处理? 3.术后注意事项?
影响心脏病人非心脏手术风险的因素
• 心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。 • 手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。 • 手术创伤的大小。 • 术中、术后的监测条件。 • 麻醉和手术者的技术水平。
麻醉前准备—心血管药及设备
• 根据病情需要在麻醉前必须备好各种可能需用的各种心血管药物。 • 包括升压药、降压药、强心药和抗心律失常药等。 • 单次和连续用药均稀释备妥，方便急救随时可用。 • 麻醉机、输注泵、监测、除颤等设备。 • 建立良好的多条静脉通道，以便可及时应用所需药物。
麻醉前准备—监测
体能状态差。
术前综合评估 --体能状态
1METs
生活能否自理 吃、穿、洗漱 户内活动行走 日常家务劳动 平地行走1~2街区 平地行走 3.2~4.8km/h 轻体力活动、清洁 工作
4METs
10METs
上楼或登山
平地行走 3.2~4.8km/h 短距离跑
参加剧烈体育活动： 游泳、单打网球、 足球、篮球、滑雪 等
长时间手术，伴大量液 术
体和/或血液丢失
心脏意外危险发生率 >5%
心脏意外危险发生 心脏意外危险发
率<5%
生率<1%
决定手术的因素
•急症或择期手术 •心脏危险因素 •内科治疗或CABG史，需进一步检查 或治疗 •全身耐受情况(METs) •手术危险性(范围大小、时间长短及 出血多少)
推迟手术的因素
1.该患者出现了什么问题？ 2.如何处理上述问题？
心脏病人非心脏手术的麻醉
术后管理
4
整以保证患者安全。
提供必要的监测、药物镇痛和饮食水分 管理，评估患者康复状况。
风险和并发症
1 起搏器损伤
心脏起搏器可能会收到来自麻醉机或手术周围设备的干扰。
2 神经肌肉阻滞药风险
肌肉松弛药物可能会引起呼吸困难或出现神经系统并发症。
3 术后心血管并发症
与手术有关的心血管并发症可能会影响患者的康复和预后。
3
优化治疗
最大程度地控制心脏病症状和相关疾病， 优化患者的病情。
挑战和优势
挑战
心脏病人的心肺功能下降， 心脏麻痹风险增加。
优势
心脏病人通常接受过多次麻 醉并具有较高的麻醉耐受性。
解决方案
制定专门的麻醉计划和针对 患者的团队协作可以解决其 中的挑战。
麻醉药物选择
全身麻醉药物
常用的是持续静脉注射（CVS） 或自动输注（TIVA）。
椎管内麻醉药物
在需要手术区域无痛和运动控制 时，可以使用椎管内麻醉药物。
神经阻滞麻醉药物
这些技术的使用可以有效控制疼 痛并缩短患者康复期。
麻醉管理策略
1
血流动力学管理
在手术期间保持血流动力学的稳定，特
镇痛管理
2
别是对于患有心血管疾病的患者。
及时选择和管理镇痛药物以保证患者的
舒适度。
3
麻醉深度管理
对麻醉深度进行监测，并及时干预和调
护理和康复
护理
提供必要的监测、药物治疗、康复计划和相关医疗 支持。
康复
制定个性化的康复计划并给予患者支持和指导。
结论和建议
对心脏病人进行非心脏手术时，需要专门的麻醉计划和相关的管理策略，在 医疗团队的协作下可以管理风险，最终实现安全有效的手术和康复。
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理原则——【病例讨论总结】
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型：1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。
2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下仅有时间行简单的术前评估。
3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。
4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。
二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。
2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。
*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。
三、风险评估：非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。
主动脉瓣狭窄病人非心脏手术要点——【病例讨论总结】
主动脉瓣狭窄病人非心脏手术要点一、主动脉瓣狭窄的病理生理主动脉瓣狭窄后的主要病理生理改变是收缩期左心室阻力增加，使得左心室收缩力增强以提高跨瓣压力阶差，维持静息时正常的心排血量。
如此逐渐引起左心室肥厚，导致左心室舒张期顺应性下降，舒张末期压力升高；虽然静息心排血量尚正常，但运动时心排血量增加不足。
此后瓣口严重狭窄时，跨瓣压力阶差降低，左心房压，肺动脉压，肺毛细血管术嵌压及右心室压均可上升，心排血量减少。
心排血量减少可引起心肌供氧不足，低血压和心律失常，脑供血不足可引起头昏，晕厥等脑缺氧的表现。
左心室肥大，收缩力加强，明显增加心肌氧耗，进一步加重心肌缺血。
二、主动脉狭窄临床表现由于左心室代偿能力较大，即使存在明显的主动脉瓣狭窄，相当长的时间内患者可无明显症状，直至瓣口面积小于1cm2才出现临床症状。
1、劳力性呼吸困难因左心室顺应性降低和左心室扩大，左心室舒张期末压力和左心房压力上升，引起肺毛细血管术嵌压增高和肺动脉高压所致。
随着病程发展，日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸，当有劳累，情绪激动，呼吸道感染等诱因时，可诱发急性肺水肿。
2、心绞痛1/3的患者可有劳力性心绞痛，其机理可能为：肥厚心肌收缩时，左心室内压和收缩期末室壁张力增加，射血时间延长，导致心肌氧耗量增加；心肌收缩使增加的室内压力挤压室壁内的冠状动脉小分支，使冠脉流量下降；左心室舒张期顺应性下降，舒张期末压力升高，增加冠脉灌注阻力，导致冠脉灌注减少，心内膜下心肌缺血尤著；瓣口严重狭窄，心排血量下降，平均动脉压降低，可致冠脉血流1量减少。
心绞痛多在夜间睡眠时及劳动后发生。
可有咳嗽多为干咳；并发支气管炎或肺部感染时，咳粘液样或脓痰。
左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。
3、劳力性晕厥轻者为黑蒙，可为首发症状。
多在体力活动中或其后立即发作。
机理可能为：运动时外周血管阻力下降而心排血量不能相应增加；运动停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降；运动使心肌缺血加重，导致心肌收缩力突然减弱，引起心排血量下降；运动时可出现各种心律失常，导致心排血量的突然减少。
心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策6
艾司洛尔作用特点
• 高选择性ß1受体阻滞 • 显效迅速，超短效 • 弥补了长时效非选择性ß1受体阻滞不足
ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy
CABG或PTCA术后及可疑CAD病人 按CAD病人治疗处理：
• 入OR后持续吸氧； • 严格全方位监测； • 应用NTG治疗； • 必要时ß-受体阻滞剂治疗
ß-受体阻滞剂的生理作用
• 抗心肌缺血 • 抗高血压作用 • 抗心律失常 • 治疗心室流出道梗阻、门脉高压 • 心衰
ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy
手术风险评估
手术风险分级与心脏不良事件
风险分级
手术种类
不良事件率
中度风险手术
头颈部手术 胸、腹腔手术 矫形手术 前列腺手术
<5%
ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery—Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)
心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理——病例讨论总结小结
心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理一.心脏病病人非心脏手术术前评估1.心脏疾病危险分层1)高危a)不稳定性冠状动脉综合征b)失代偿性心衰c)严重的心律失常d)严重的瓣膜疾病●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。
2)中危a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级)b)代偿期或心衰早期c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性)d)肾功能不全3)低危a)高龄b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变)c)非窦性节律（如房颤）d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯）e)脑卒中病史f)未控制的高血压病2.心功能分级：目前多采用NYHA分级I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。
一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。
休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛III级：体力活动明显受限。
休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重5.6.根据RCRI二.术前检查1.常规超声心动图可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨瓣压差以及左心室射血分数等2.经食道超声多普勒可动态连续监测上述指标，急躁发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的效果，目前常用于心血管术中监测三.术前综合评估1.体能状态指患者的体力活动能力，用代谢当量水平(metabolic equivalent METs)表示● 1 MET是指休息时的氧消耗，是基础单位●>7METs：体能状态良好；4~7METs：体能状态中等；<4METs：体能状态差2.四.1.洋地黄类药物●主要用于充血性心力衰竭、快速心室率和房颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢心室率●常用药物地高辛一般主张术前一天停药，术中、术后按需追加2.利尿剂1)主要用于心功能不全和高血压病人2)会引起低钾，通常连续用药两周以上即使血钾在正常范围，体内总钾量下降30~50%，术前应注意补钾，使血钾>3.5mmol/L；长时间利尿应与保钾利尿剂合用3)利尿还引起血容量减少，术前应适当纠正五.心脏病病人麻醉和围术期管理的一般原则1.及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱2.避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血和/或输液不足造成低循环动力3.避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg4.保持血压平稳，避免剧烈波动5.加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症6.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤六.麻醉选择的原则1.止痛完善2.不明显影响心血管系统的代偿功能3.对心肌收缩力无明显的抑制4.维持循环稳定5.不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量。
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心脏病人非心脏手术术前评估
一、临床预示围术期心血管危险（心肌梗死、心衰、死亡）增加的指标
高危
1.不稳定性冠状动脉综合征
∙急性或近期心梗，临床症状或无创检查提示有重要的心肌缺血危险的证据
∙不稳定或严重心绞痛（加拿大分级III级和IV级）
2. 失代偿性心衰
3. 严重的心律失常
∙高度房室传导阻滞
∙存在基础心脏病的有症状的室性心律失常
4. 严重的瓣膜疾病
最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰
较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。
中危
1.轻度心绞痛(加拿大分级I或II级)
2.代偿期或心衰早期
3.糖尿病(特别是胰岛素依赖性)
4.肾功能不全
低危
1.高龄
2.ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变)
3.非窦性节律（如房颤）
4.心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯）
5.脑卒中病史
6.未控制的高血压病
动态心电图（Holter）监测、运动心电图、心肌灌注扫描和超声心动图检查对确定围术期危险和是否需要行冠状动脉造影有重要意义。
二、非心脏手术心脏危险（包括心源性死亡和非致命性心肌梗死）分级
高危（据报道心脏危险常超过5%）。