动脉粥样硬化易损斑块的发生与治疗
动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识(2022版)
动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识一、《共识》产生的背景随着我国人口老龄化及城镇化进程的加速，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率及死亡率逐年上升。
如能在疾病的早期识别并有效地控制危险因素，可进一步降低ASCVD 的发生率和死亡率。
尽管采用传统的心血管风险评分可以很好地估计人群水平的风险，但在预测个体风险时往往不够准确。
动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，反映了特定个体所有危险因素综合起来的终生影响，识别斑块的存在及特征对疾病的临床早期诊断及治疗尤为重要。
近年来，影像学的进展使得我们可以更直观准确地识别斑块的组分和形态，基于斑块筛查和管理的临床研究也取得了长足进展，为我们制定管理策略提供了参考依据。
二、动脉粥样硬化斑块形成的发病机制与危险因素动脉粥样硬化的发生发展涉及多种学说[2]，脂质浸润学说是目前公认的学说。
该学说认为：低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）及其他含有载脂蛋白B（Apo B）的脂蛋白胆固醇在动脉壁内的沉积，是导致动脉粥样硬化形成的始动环节。
沉积在动脉内皮下的LDL‐C，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞累积形成脂质条纹并逐渐演变成动脉粥样硬化斑块。
同时过多的LDL‐C沉积会诱发产生更多的凋亡细胞［3］，巨噬细胞虽然可以吞噬并清除凋亡细胞，但在超过巨噬细胞的吞噬能力后，斑块会不断增长并伴随着脂质的堆积形成薄纤维帽斑块，如发生斑块破裂或侵蚀，则会导致严重的心脑血管缺血性疾病。
此外，炎症反应在动脉粥样硬化斑块形成和失稳定过程中也扮演重要的角色。
动脉粥样硬化是多种复杂因素作用于不同环节所导致的慢性进展性病理过程，其主要特征是LDL‐C 在受损动脉壁中积累而形成斑块［5］。
动脉粥样硬化斑块形成和进展的危险因素分为不可改变的和可改变的危险因素。
➤不可变因素：年龄、遗传、种族与性别等➤可变因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖与超重、心理因素、缺乏运动与炎症等LDL‐C 在动脉粥样硬化的发生和发展过程中发挥关键作用，是最强的可改变危险因素。
易损斑块的研究进展课件
易损斑块与临床事件的关系
➢动脉粥样硬化是多病灶病变，多个易损斑 块可不断进展和形成血栓，但仅有部分将 导致临床事件的发生。
➢也就是说，并不是所有易损斑块导致的血 栓均引起临床症状，有的患者存在侧枝循 环，还有的尽管血栓形成但并不造成闭塞 ，残余血流足够心肌供血需求。
易损斑块的研究进展
• 急性冠脉综合症（ ACS ）是引起心脏性猝死的最重要原因， 而冠脉斑块破裂及随之发生的血小板聚集和血栓形成是 动脉粥样硬化导致ACS的最重要机制。
• 并非所有的斑块都会威胁到人类的健康，约有10%的斑块会 在不良诱因下，由稳定斑块转变为易破裂斑块（易损斑块 Vulnerable plaque）。
巨噬细胞分泌的基质金属蛋白酶
基 细质胞金外属基蛋质白 。酶在生理pH时能特异性降解 基质金属蛋白酶系蛋白酶超家族，主要来 源于巨噬细胞，目前已发现的基质金属蛋 白酶有12种，其中，MMP1（间质胶原酶） 特异性分解细胞外基质，首先攻击稳定、 致密三联纤维网状胶原。
巨噬细胞分泌的基质金属蛋白酶
M一M步P分2（解明胶胶原酶片A段）；及MMP9（明胶酶B）进 MMP3（stromelysis）为第三类基质金属蛋 白酶，能与它基质金属蛋白酶由酶原形式 转化成活性基质金属蛋白酶，并降解构成 基质的另外二种主要成份弹性蛋白及蛋白 多糖中的蛋白质。
由内皮功能受损到斑块破裂，炎症起了非常重要的作用
➢ 斑块内炎症是引起斑块不稳定的关键因素；
➢斑块破裂及斑块糜烂几乎总是与炎症共存；
➢在临床不稳定状态时斑块内炎症总是上调 的。
✓斑块表浅层炎症的发生率及其严重程度与 斑块破裂密切相关。
易损斑块的识别与治疗
易损斑块的识别与治疗今日看点据统计，全球1900多万人经历突发性心脏事件(急性冠状动脉综合征(acs)和/或心脏性猝死)。
这些患者中大多数没有先兆, 临床上有时难以预料。
在大多数人的印象中，动脉粥样硬化的狭窄程度是突发心脏事件的罪魁祸首，而事实上，新近的研究表明，那些不稳定斑块即易损斑块的破裂，才是导致冠状动脉内血栓形成并引发猝死的更重要的原因。
因而，针对易损斑块的治疗才是急性冠脉综合征治疗的重中之重，也是基石性的治疗。
如何定义易损斑块最早人们用“罪犯斑块”来描述诱发事件的斑块，这是一种“责任”定义，忽略了发病机制。
后来有研究者开始探索慢性冠状动脉粥样硬化演变为急性心脏事件的机制，并在上世纪80年代用“斑块破裂”来描述这一机制。
之后，才用易损斑块（或不稳定斑块）来描述作为急性冠脉事件潜在病因的有破裂倾向的斑块。
与易损斑块一起被提出的还有“易损血液”，“易损病人”，“易损心肌”等概念。
回顾性尸检系列报告提示心源性猝死和急性冠状动脉事件可由七类病理基础引起，如易破裂斑块，脂质核心大，纤维帽薄及巨噬细胞浸润；易糜烂斑块——富含平滑肌细胞的斑块内有蛋白多糖基质；继发于血管滋养管泄漏的斑块内出血；慢性狭窄性斑块伴严重钙化，陈旧性血栓及偏心性狭窄等。
在易损斑块的影响因素中，血管扩张性重构是新近发现的重要因素之一。
血管重构有两种类型：阳性重构（扩张性重构）和阴性重构（压缩性重构）。
通常以重构比率的大小来定义重构类型。
重构比率为病变区外弹力膜面积与近端参考段外弹力膜面积的比值。
如果重构比率>1.05定义为阳性重构（扩张性重构）。
重构比率<0.95定义为阴性重构（压缩性重构）。
有研究显示，扩张性重构与斑块不稳定有关。
该研究对88个死于冠脉疾病的男性患者进行尸检，共发现108个斑块，计算这些斑块的重构比率，并评估斑块脂质核心含量和巨噬细胞计数。
结果显示，阳性重构的斑块脂质核心含量更大，巨噬细胞计数更多，提示斑块更不稳定。
2021颈动脉粥样硬化斑块(全文)
2021颈动脉粥样硬化斑块（全文）脑血管疾病的发病率在发展中国家逐年升高，是疾病致死和致残的主要原因之一。
其发病率随着年龄的增长而增加，而中国脑卒中的发病年龄明显趋于年轻化。
在所有的慢性病中，动脉粥样硬化是一种比较常见的“全身性”疾病。
该病好发于中老年群体颈动脉、颈动脉分支的起始部位及冠状动脉等，由于病理进展缓慢，多数患者在患病初期没有明显的症状，因此容易被忽视。
脑血管疾病中，80%的脑卒中为缺血性脑卒中，其中动脉粥样硬化性颈动脉狭窄所致的缺血性脑卒中约占25%～30%。
颈动脉粥样硬化是指单侧或双侧颈部动脉慢性、退行性和增生性的病变，致使颈部动脉血管壁增厚变硬、形成斑块和管腔狭窄。
颈动脉粥样硬化斑块作为缺血性脑血管疾病的危险因素，使得脑血管疾病的发病率、致残率、死亡率逐年升高。
实际上，人从出生开始，血管就像管道壁一样开始长“垃圾”，在多种危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高血脂等）影响下管壁增厚，时间久了，形成斑块，导致血管逐渐狭窄或闭塞，引起脑缺血。
而且，有些斑块在一定条件下容易破损脱落造成急性脑梗死。
动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化不稳定性斑块的检测是心脑血管栓塞疾病研究领域的一大挑战。
明确颈动脉粥样硬化斑块的形态及性质，不仅可以辅助早期诊断，同时为内、外科干预计划提供了指导依据。
斑块内新生血管是易损斑块的关键特征之一，检测斑块内新生血管形成可早期识别和预防动脉硬化易损斑块，推动急性脑缺血事件的诊断和预防。
不少人将斑块简单粗暴地理解为：软斑和硬斑，软的不好，硬的好。
软斑容易脱落引发脑梗死，硬斑则不会。
但这种认知并不全面。
所谓软斑和硬斑，实际上是指斑块的稳定性。
稳定性是判定斑块危险等级的重要指标，而软硬只是其中一个影响因素，并非是唯一标准，还要根据斑块的结构特征及患者自身是否存在心脑血管病危险因素及其控制状态来综合分析。
动脉粥样硬化斑块的检测目前，对动脉硬化斑块诊断的常用方法有CT血管造影(CTA)、血管超声、磁共振血管造影(MRA)、血管造影等。
聚焦斑块管理,降低心脑事件
进一步提高Barthel评分近40%1
【患者人群】急性脑梗死患者100例
80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00
Barthel评分
*
67.11
46.17
常规组
普罗布考组
进一步降低3&12个月mRS评分2
【患者人群】急性脑梗死患者550例
10年:80%无事件 20年:60%无事件
P<0.001 HR=0.13 （95% CI：0.05-0.34）
87%
5
10
15
随访时间
20 （年）
Shizuya Y , Hideaki H , Hidenori A , et al. Long-term probucol treatment prevents secondary cardiovascular
PAS研究降低全因死亡55%
2012年《Atherosclerosis》最新研究 Probucol Therapy Improves Long-term（>10-year） Survival After Complete Revascularization: A Propensity Analysis
DM亚组
59%
陈旧性心梗亚组
61%
10
Kasai Takatoshi,Miyauchi Katsumi,Kubota Naozumi,Kajimoto Kan,Amano Atsushi,Daida Hiroyuki. Probucol therapy improves
long-term (>10-year) survival after complete revascularization: a propensity analysis.[J]. Atherosclerosis,2012,220(2):463-9
动脉粥样硬化的预防和药物治疗进展
动脉粥样硬化的预防和药物治疗进展近年来大量的研究提示心血管疾病风险因素在全球范围内呈现暴发状态。
一级预防是最好的方法，可降低心血管疾病的风险。
动脉粥样硬化是心血管疾病的病理基础，动脉粥样硬化开始于幼儿期，相关数据证明，积极治疗应始于早期并持续多年。
指南推荐在医生处方指导下使用他汀类药物用于一级预防。
他汀类药物是不可替代的、有临床依据的稳定斑块降低心血管危险的主要“武器”。
近年来随着临床与基础研究的不断深入，如磷脂酶A抑制剂等新的药物被不断发现、研究，同时，烟酸这样的老药，随着新模式的出现和不同角度研究的聚焦，也会受到新的关注。
[Abstract] A recent outbreak in the amount of cardiovascular risk has swept across the globe. Primary prevention is the preferred method to lower cardiovascular risk. Pathological and epidemiological data confirm that atherosclerosis begins in early childhood，and advances seamlessly and inexorably throughout life. When indicated，aggressive treatment should begin at the earliest indication，and be continued for many years. Using statins for primary prevention is recommended by guidelines，is prevalent，but remains under prescribed. Statin drugs are unrivaled，evidence-based，major weapons to lower cardiovascular risk. In recent years，with the deepening of clinical and basic research，such as new drugs PLA2 inhibitors have been discovered，research，while older drugs like niacin，with the focus on the emergence of new patterns and different angles of the study，also receive new attention.[Key words] Atherosclerosis；Coronary heart disease；Statins；Stable plaque；Research progress動脉粥样硬化性心血管疾病（cardio vascular diseases，CVD）是包括发达国家在内的全球范围内的导致死亡和致残的主要原因，由此，具有较大的经济和公共健康的影响[1]。
易损斑块的生物学标志物及治疗进展_李娇娇
心血管病防治知识2013年第12期筝综述及其他筝易损斑块的生物学标志物及治疗进展李娇娇马小川陈统赵丹（陕西省延安大学附属医院东关分院，陕西延安716000）随着他汀类药物以及药物洗脱支架的临床应用，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率和致死率明显下降。
然而，每年死于急性心血管事件的大部分人没有前驱症状，且现有的诊断技术难以在心血管事件前发１现受害者。
近年的研究发现，导致急性心血管事件的主要原因是动脉粥样硬化（ＡＳ）斑块破裂和血栓形成，后者取决于ＡＳ斑块的不稳定性，即易损性（ｖｕｌｎｅｒａｂｉｌｉｔｙ）。
因此，易损斑块的基础和临床研究已成为近年来ＡＳ领域中的研究热点。
有资料显示［１］，近几年，中国每年都新增近百万急性冠脉综合症（ＡＣＳ）患者，发病率和死亡率还在不断上升，国内形势十分严峻。
多国多中心的ＧＲＡＣＥ注册临床研究显示，ＡＣＳ患者１年后死亡率约为１５％，３年后升高至２５％，４年后可达３９％。
其致死原因主要是急性血栓形成。
血栓形成过程与粥样硬化斑块破裂、糜烂、溃疡、钙化结节、斑块内出血等，以及斑块表面内皮功能不全、炎症或斑块内组织因子暴露等因素的病理生理学改变密切相关。
这种发生上述病理生理学改变的斑块称之为易损斑块。
因此，早期识别易损斑块并对其进行干预治疗就显得尤为重要，现就对与易损斑块相关的生物学标志物及稳定易损斑块的治疗作一综述。
1易损斑块的特征Naghavi等提出了易损斑块的组织学定义和诊断标准[2]，其主要标准是：（1）斑块内活动性炎症；（2）大脂核和薄纤维帽（＜65μm）；（3）血管内皮细胞的脱落伴表层血小板聚集；（4）斑块有裂隙或受损；（5）官腔严重狭窄（狭窄＞90%）。
次要标准是：（1）浅表钙化小结；（2）黄色斑块；（3）斑块内出血；（4）血管内皮功能不良；（5）正性重构。
2易损斑块的识别目前，主要有血清学和影像学两大类检测易损斑块的方法。
各种相关血清学标志物水平可密切反映斑块发展变化的方向，在斑块失稳定性、破裂以及未来心脑血管不良事件预测中可能有重要的价值，且独立于传统危险因素[3]。
动脉粥样硬化斑块的逆转
不全性外向 型（正性） R
瘢痕形 成
精品课件
斑块破裂
血管 事件
Circulation
血管内超声 IntraVascular UltraSound（IVUS）
• 优点
– IVUS可在体精确测量斑块负荷，重复性好
• 缺点
旋转式探头
– 有创检查 – 虽然IVUS被证明是验证抗AS治疗减少
斑块负荷最直接的指标，但其对未来
/
-6.39**††
-41.4 70.2 +8.7 48.6 -0.99***
/
-4.42**
血脂指标用平均值表示，如非特别提示IVUS数值用中位数表示. $完成研究的患者. 绿色值表示数值上的逆转. ns 无统计学意义, * P<0.05, **P<0.001, ***p<0.0001 与基线相比; †P<0.05, ††P<0.01 与对照组相比. ATV=阿托伐他汀, RSV=瑞舒伐他汀；TAV=粥样斑块总体积, PAV = 粥样斑块体积百分比
• CIMT是无创的，所以无法了解斑
块的形态
精品课件
磁共振成像
• 直接看血管腔和血管壁 • 可以再造三维图像 • 优点
– 无创检查 – 可提供动脉壁、腔和斑块的二或三维图像 – 可以分析斑块的成分
• 缺点
– 是一项新技术，其有效性还未得到充分验证
精品课件
血管壁体积=1076mm3
– QCA不能发现早期AS
讨论：动脉粥样硬化斑块的逆转
精品课件
• 53岁男性患者，因“腹胀10多天”于 我院消化内科住院治疗，诊断“腹胀 待查（嗜酸性粒细胞胃肠炎？淋巴 瘤？）”，诊断“糖尿病”1年。
• 经治疗腹胀减轻，腹水减少。某日突
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
动脉粥样硬化易损斑块的发生与治疗
易损斑块的不稳定性导致的斑块破裂、血栓形成和血管阻塞是引起急性心脑血管事件的主要原因。
研究发现，典型的易损斑块具有以下特点：具有大的脂核、薄的纤维帽、伴有胶原含量减少、平滑肌细胞密度降低、巨噬细胞和T细胞密度和活性增加。
虽然目前针对易损斑块存在多种治疗方式，如他汀药物治疗、冠脉支架植入术等。
然而，易损斑块破裂导致的临床事件发生率仍然居高不下。
因此，易损斑块的干预治疗仍是心血管疾病的研究热点。
易损斑块的发生机制
血脂水平与斑块脂质核心动脉粥样硬化斑块形成后，由于血液中血脂水平持续升高，氧化型低密度脂蛋白持续沉积于斑块内，并促使泡沫细胞的形成，导致斑块体积增大，脂质核心持续变大，进而形成易损斑块。
细胞外基质降解与易损斑块研究证实，斑块纤维帽内胶原合成与降解不平衡，导致纤维帽变薄，自发的或者在外部血流动力学触发下发生破裂。
基质金属蛋白酶家族在细胞外基质降解过程中起到重要作用，同样平滑肌细胞减少或者平滑肌合成功能减退导致纤维组织合成减少也促进了斑块纤维帽变薄，由此促进了易损斑块形成。
炎症与易损斑块大量证据表明，动脉粥样硬化的发展是个慢性炎症过程，易损斑块形成和发展的整个过程都与炎症反应密切相关，而斑块的急性炎症是导致斑块破裂、促进易损斑块发生的关键因素。
力学与易损斑块早期研究发现，斑块的发生及破裂常发生于动脉分叉、弯曲和狭窄等血流动力学变化剧烈的区域，这表明局部血管形态及血流的流体力学特性在动脉粥样硬化发生发展中具有重要作用。
新近的观点认为，不同的剪切力对血管内皮细胞具有不同的作用。
生理剪切力可维持正常的内皮细胞形态和生理功能；而低剪切力可以导致内皮细胞功能失调，从而可引起动脉粥样硬化的发生、发展，促进斑块易损性形成。
目前已有学者提出，通过改变斑块局部力学来改变斑块的易损性，达到稳定斑块减少临床事件的目的。
斑块内出血与斑块内血管形成与易损斑块研究表明，动脉粥样硬化斑块内新生血管的形成可能是导致动脉粥样硬化斑块破裂的主要原因。
与正常血管比，动脉粥样硬化斑块内新生血管形状不规则，分布不均匀，主要位于斑块的肩部，且新生血管通透性和脆性明显增加，容易破裂、出血，导致血栓形成，形成急性冠脉综合征。
易损斑块的治疗
具有临床证据的易损斑块治疗药物目前，易损斑块临床治疗中有充分证据的药物主要有：他汀类药物、肾素-血管紧张素拮抗剂和抗血小板药物。
临床研究证实：他汀类调脂药用于治疗冠心病包括急性冠脉综合征患者，在显著降低低密度脂蛋白胆固醇水平的同时，可使冠脉内粥样斑块体积显著缩小、斑块内纤维组织成分增加、纤维脂肪组织成分减少、斑块纤维帽厚度增加，进而稳定和逆转斑块，降低冠脉事件。
他汀类药治疗的其他多效性（如抗氧化、改善血管内皮、阻断神经内分泌的过度激活、抗凝、抗血小板等）在稳定和逆转斑块的过程中也发挥着重要作用。
肾素-血管紧张素系统抑制剂通过下列机制稳定斑块减少斑块破裂的发生：通过抑制血管紧张素Ⅱ形成而降低血压，减少血流剪切力；增强纤溶活性，抑制血栓形成；改善血管内皮功能，增加缓激肽，促进一氧化氮合成，降低胆固醇含量，稳定易损斑块及减少心脏事件的发生。
阿司匹林稳定斑块的机制包括抑制血栓素的生成，减少血小板聚集、血栓形成；抑制胶原依赖性血小板聚集。
不仅如此，阿司匹林还通过降低白介素等炎性因子的炎性反应，达到稳定斑块的作用。
上调细胞外基质分泌细胞外基质降解是导致斑块纤维帽变薄的主要原因，因此下调细胞外基质降解或者上调细胞外基质合成成为易损斑块干预的重要靶点。
目前动物实验发现，给予易损斑块动物模型MMP（基质金属蛋白酶）抑制剂可延缓易损斑块发生，而选择性地给予某些MMP抑制剂，如MMP-12等，可以明显延缓易损斑块发展，达到稳定斑块的作用。
同时有很多学者通过上调细胞外基质分泌来起到稳定斑块的目的。
抗炎治疗目前关于抗炎治疗正在进行探索。
他汀类药物、抗血小板药阿司匹林和氯吡格雷均可以通过抑制炎症因子水平，减轻斑块炎症负荷。
大量动物实验表明，选择性干预某些炎症因子，可以改变易损斑块的进展，可以起到稳定斑块的作用。
改变斑块局部剪切力改变斑块局部低剪切力状态，可能达到稳定斑块的目的。
换言之，就是逆转斑块局部重构以及增大血流速度是改变斑块局部低剪切力的直接方法。
有学者试图应用药物来达到改变斑块局部剪切力的目的。
动物实验发现，美托洛尔可通过改变斑块局部剪切力阻断易损斑块的形成，从而达到稳定斑块的目的。
抑制斑块内血管通过抑制斑块内血管形成，从而减少斑块内巨噬细胞积聚，延缓斑块进展，进而影响斑块易损性。
通过给予实验动物口服VEGFR2的DNA疫苗，发现口服疫苗后动物斑块内的新生血管减少，同时延缓了动脉粥样硬化斑块的进展，这为防止易损斑块提供了一个新的治疗途径。
虽然易损斑块治疗提出很多新的靶点，但目前很多研究成果进入临床之前尚需要更进一步的实验支持。
（据《中国医学论坛报》）。