局部解剖 腹股沟斜疝手术入路
腹股沟区解剖详解
男性精索由输精管、输精管动脉、睾丸动 脉、蔓状静脉丛、生殖股神经的生殖支、 淋巴管及腹膜鞘突的残余部分等组成。
精索有3层被膜：
1.入腹股沟管内口后－精索内筋膜（腹横 筋膜）
2.在腹内、外斜肌弓状缘以下－提睾肌
3.通过腹股沟管外口时－精索外筋膜（腹 外斜肌腱膜）
女性子宫圆韧带通常与腹股沟管的管壁融 合而消失。
四、腹股沟管
为男性精索或女性子宫圆韧带所通过的一 条肌和腱之间的裂隙，位于腹前外侧壁的下部 。由外上斜贯向内下方，在腹股沟韧带内侧半 的上方，长约4.5cm。管的内口称腹股沟管深( 腹)环 deep inguinal ring ，管的外口即腹股沟 管浅(皮下)环。管有四个壁，前壁是腹外斜肌 腱膜和腹内斜肌；后壁是腹横筋膜和腹股沟镰 ；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁 为腹股沟韧带。
从腹壁下动脉的内侧腹股沟管的从腹壁下动脉的内侧腹股沟管的后壁顶出通过腹股沟三角而未经深环后壁顶出通过腹股沟三角而未经深环故疝囊在精索被膜之外且无明显的疝囊故疝囊在精索被膜之外且无明显的疝囊手术前发病年龄段各年龄段均有发病青壮年居多基本见于老年人疝突出途径经内环腹股沟管外环至阴囊经直疝三角由后向前不进阴囊疝块外形椭圆或梨形半球形回纳后压住内环不在出现仍然突出钳顿机会较多极少手术中疝囊位置在精索前方在精索内后方腹壁下动脉位置在疝囊颈内侧在疝囊颈外侧七睾丸下降与腹股沟疝的关系出生前约1个月
腹股沟管深(腹)环 deep inguinal ring
在腹股韧带中点上方约1.5cm处， 为腹横筋膜向外的突口。
腹内斜肌的最下部发出一些 细散的肌束，向下包绕精索和睾 丸，称为提睾肌 cremaster，收 缩时可上提睾丸。
腹内斜肌 oblique internus abdominis
女性腹股沟疝相关解剖
女性腹股沟疝相关解剖子宫圆韧带：起于子宫前面的上外侧缘，输卵管子宫口的前下方，卵巢固有韧带的前面。
初向前外方，跨过膀胱血管、闭孔血管和神经、脐内侧韧带及髂外血管等上方，经腹股沟管深环，绕过腹壁下动脉起始部，入腹股沟管，出浅环，止于大阴唇及阴阜的皮下组织中。
它是维持子宫前倾的主要结构。
子宫圆韧带有淋巴管分布。
闭孔动脉：盆部动脉的一个分支。
髂内动脉分壁支，脏支。
壁支又分闭孔动脉，臀上动脉，臀下动脉。
闭孔动脉沿骨盆侧壁前行，穿闭膜管出骨盆，分支营养大腿内侧群肌和髋关节。
在穿闭膜管前，常发出一耻骨支，该分支可与腹壁下动脉的闭孔支吻合。
有时闭孔动脉非常细小，而吻合支相当粗大，成为异常的闭孔动脉（出现率17%~18%），作股疝手术时应注意避免损伤。
输尿管：左侧输尿管前面为左结肠动脉，左精索内动脉和乙状结肠系膜所穿过，肠系膜下动脉则在其内侧与之平行降入盆腔。
女性输尿管的路径和男性相同，不过其毗邻组织有所不同。
女性输尿管在跨过髂动脉后，从盆腔边缘沿着卵巢动脉内侧进入盆腔，在盆腔内再由髂内动脉前面、卵巢动脉下面、闭孔动脉、膀胱动脉内侧走向中线，再沿着阔韧带基底部、子宫动脉内侧及下面进入膀胱。
在实行盆腔手术或做子宫切除、结扎卵巢动脉或子宫动脉时，最容易误伤该段输尿管。
股环：股管上口称股环，卵圆形，其内侧界为腔隙韧带，后界为耻骨梳韧带，前界为腹股沟韧带，外侧界为股静脉内侧的纤维隔。
股环是股管上通腹腔的通道，被薄层疏松结缔组织覆盖，称股环隔，上面衬有腹膜。
从腹腔面观察，此处有一小凹，称股凹，位置高与管环约1cm。
股管内除有1~2个腹股沟深淋巴结外，尚有脂肪组织。
腹压增高时，腹腔脏器（主要为肠管）可被推向股凹，继经股环至股管，最后由隐静脉裂孔处突出，形成股疝。
值得注意的是，股环上方常有腹壁下动脉和闭孔动脉的吻合支在陷窝韧带附近。
有是此吻合支异常粗大，甚至代替了正常的闭孔动脉，称为异常闭孔动脉，出现率为18.0%。
行股疝修补术时，特别是切开腔隙韧带时，应特别注意避免损伤此动脉造成大出血。
腹腔镜腹股沟疝解剖要点
腹腔镜腹股沟疝解剖要点
腹腔镜腹股沟疝解剖要点主要包括以下几个方面：
1. 腹股沟区域解剖：腹股沟是位于腹部和大腿之间的一个区域，由腹直肌、腹内斜肌和腹外斜肌形成，还有外侧韧带、腹股沟静脉等结构。
腹腔镜腹股沟疝解剖要点就是要熟悉这些结构的位置和相互关系。
2. 疝囊解剖：疝囊是疝气病变时肌腱缺陷部位对腹腔压力的嵌入，并进一步在腹壁缺陷处引起肠管和网膜等腹腔脏器的穿出。
因此，在进行腹股沟疝解剖时，要准确定位疝囊，避免误伤。
3. 疝门解剖：疝门是疝囊进入腹壁的通道，由腹内斜肌和腹外斜肌之间的腹股沟环形革肌形成。
手术时需要找到疝门，将疝囊缩回腹腔。
4. 疝鞘解剖：疝鞘是一层腹膜型成的袋状结构，包裹着疝囊和附近腹腔脏器。
手术时，需要准确识别疝鞘，以便缩回疝囊，修补腹股沟缺陷。
5. 腹股沟静脉及神经解剖：要注意保护腹股沟静脉及神经，避免损伤。
以上是腹腔镜腹股沟疝解剖要点的一些关键内容，手术操作中还应根据具体情况进行个体化处理。
建议在进行手术前进行充分的解剖学学习和手术技巧训练。
腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤
2.腹膜前间隙的建立
• 镜推法由于操作简单， • 是目前最常用的方法。 • 镜头是沿着腹直肌后鞘 向前推进的，所进入的层次 是在腹横筋膜深层的前方， 需要在此间隙继续分离剪开 腹横筋膜深层，才能到达真 正的腹膜前间隙操作空间。
斜疝疝囊的处理
疝囊后方有输精管和精 索血管，疝囊周围有一些 蔓状静脉丛、腹横筋膜衍 生的精索内筋膜、以及来 源于腹内斜肌和精索外筋 膜的提睾肌纤维等各种成 份，在分离回纳时要注意 保护这些结构 疝囊外如有脂肪瘤应切除
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死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TAPP
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TEP
危险三角区（Triangle of Doom）
— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。
— 腹横筋膜增厚的部分
— 起于髂前上棘，止于耻骨上支
— 全程伴行于腹股沟韧带的深面
— 开放式手术中较难看到
— 后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显
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髂耻束（ Ilopubic tract）
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（Cooper’s
耻骨梳韧带
Ligment)
— 覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构 — 由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真 正意义上的韧带。
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危险三角区（Triangle of Doom） 输精管，精索血管
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腹膜前间隙的神经
生殖股神经： — 来自腰丛（L1-3神经） — 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 — 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引
腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖
腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖•俗称的“小肠串气”是怎么回事？（解剖篇）•为什么右侧腹股沟斜疝比左侧多！？原因竟然是它！•大腿根突然出来个包是怎么回事？有可能是股疝，谈谈股疝的外科解剖随着腹腔镜的普及，借助腹腔镜的腹股沟疝手术的开展日益普及，由于观察角度和手术操作的方式与传统的前方入路手术差异很大，有必要重新以新的角度认识该区域。
对于TEP和TAPP，无论是何种术式，目的都是在腹膜前间隙游离出一定范围，放置补片，以强化腹横筋膜，即覆盖肌耻骨孔。
补片应与周围的骨性和肌性组织重合。
补片的上方要覆盖联合肌腱3cm，外侧达髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并越过中线，下方的内侧要置入Retzius间隙。
精索需“腹壁化”。
因此，精准掌握该区域解剖非常重要。
目录⊙腹股沟区层次⊙腹横筋膜家及其衍生结构⊙髂耻束⊙腹膜皱襞和凹陷⊙Retzius间隙⊙Bogros间隙⊙死亡冠⊙疼痛三角⊙危险三角1腹股沟区层次腹股沟区是腹前外侧壁的特殊区域，它连接腹部、盆部和下肢，其解剖层次与腹前壁基本相同，由深至浅可分为：①腹膜壁层、②腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）、③腹横筋膜（浅、深层）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤浅筋膜深层（Scarpa筋膜）、⑥浅筋膜浅层（Camper's筋膜）、⑦皮肤。
盆腔上面观(男性)2腹膜形成的皱襞和凹陷脐正中襞：1条，位于中央正中线，脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带。
脐内侧襞：2条，位于脐正中襞两侧，内含有闭锁的脐动脉的远侧段。
脐外侧襞：2条，位于脐内侧襞两侧，内含腹壁下动脉，故又名腹壁下动脉襞。
这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：1、膀胱上窝：2个，位于脐正中襞和脐内侧襞之间，深面有膀胱，前方有腹直肌保护；2、腹股沟内侧窝：2个，位于脐内侧襞与脐外侧襞之间，和腹股沟三角（海氏三角）位置相当，与腹股沟管浅环（外环、皮下环）相对，是腹股沟直疝突出的部位；3、腹股沟外侧窝：2个，与腹股沟管深环（内环、腹环）相对，位于脐外侧襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。
腹股沟斜疝手术方法
腹股沟斜疝手术方法
腹股沟斜疝手术有两种常见的方法：开放手术和腹腔镜手术。
1. 开放手术：该手术需要在腹股沟区域做一个较大的切口，将疝囊复位并修补腹股沟壁缺损。
手术后需要缝合伤口并进行恢复。
2. 腹腔镜手术：腹腔镜手术是通过腹腔镜器械在腹腔内进行操作，只需在腹部做3-4个小切口。
手术过程中放气孔（空腹管）使腹壁膨出并包膜气囊,然后用剥离器将腹膜侧层与腹股沟韧带外层之间的粘连分离，将腹腔镜摄像系统插入其中，以便进行手术。
这两种手术方法都有各自的优缺点，具体的手术方法选择将取决于病情的严重程度、病人的年龄和身体条件等因素。
医生将根据病人的情况进行评估，确定最合适的手术方法。
谈腹股沟疝前路修补手术的路径解剖
．
专 家 论谈 ．
谈 腹 股 沟疝 前 路 修 补 手术 的路 径解 剖
周 建平
内端 至耻 骨结节 处 。依 个 体 差 异 ， 一般 ４～５ｅ 足 ｍ
够完成 手术 。若 由于 患者 肥 胖 等 因素 ， 以适 当延 可
长 ， 下组 织可 以在 切 口中 间切 开 ２～３（＂后 向两 皮 ３１ １ １ 侧扩 张 ， 些患 者 可通 过 这个 操 作 避 免 切 断腹 壁 下 有
此韧 带及 韧带 的返 折 部分 ， 方及 外 侧 方 根 据 不 同 上 修 补 方法 需要分 离 出相 应 的 间 隙 ， 指钝 性 分 离 可 手 轻 易完成 此操 作。 主 要注 意 问题 ： 需在 外 环 中 间点
切开 ， 则会 导致 腹 外斜 肌腱 膜 上 下 叶游 离程 度 减 否
人工 材料 的放 置 与腹 横 筋膜 的 重建 ， 后 是 径 路 修 最 复， 其中径路的解剖是手术 成功 的重要基础。我们 结合 多年 临床 实践 ， 具体 描述 这 一径 路 的解 剖步 骤 ，
祈 望 能给 同道 ， 其是 初 学者提供 手术 解剖 经验 。 尤
一
这 一步骤 比较 简 单 ， 要 清 晰 显露 腹 外 斜 肌 腱 但 膜和 外环 。优势 有 二 点 ： 是便 于 向腹 外 斜 肌 腱膜 一 深层 注射 局麻 液 ， 二是 便 于 在 外环 的 中 间点 准 确定 位 并切 开外环 。
小， 影响 以后 的显露 与操 作 。
四、 解剖 外环 ， 游离精 索 由于 外环 致 密包 绕 着 精 索 ， 以分 离 外环 时 需 所 要 锐性分 离， 一般 用 电刀 分 离 为好 。 上半 环 需分 至 腹 直肌 外侧 缘 ， 下半 环分 至耻 骨结 节并 显露 此 结节 。
腹股沟区域的解剖（基础篇1）
腹股沟区域的解剖（基础篇1）解剖是外科手术的基础。
对于腹股沟疝手术来说，熟知腹股沟区域的解剖已经成功了一半。
低年资外科医生对于腹股沟疝这一类手术喜忧参半，喜的是疝手术相对简单，容易上手，忧的是解剖过于复杂，难于掌握。
因此，下面笔者从基础篇和进阶篇（腹腔镜疝手术相关解剖）两方面介绍腹股沟区域的解剖，以期给临床医生些许帮助。
（谬误之处，敬请斧正。
）腹股沟区(Inguinal region；Groin)腹股沟是指腹部和下肢的连接区域，前外下腹壁一个三角形区域（左右各一），其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。
解剖层次（Lay of anatomy）腹股沟区的解剖层次，由浅至深，分为以下七层：1皮肤；2浅筋膜(Camper's筋膜；又称脂肪层)；3深筋膜(Scarpa筋膜；又称膜性层)；4肌肉层(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜)；5腹横筋膜；6腹膜外脂肪；7腹膜(壁层)。
作为术者，要清楚手术操作在哪个层面进行，有何解剖结构，需要注意哪些操作要点，这些都是手术得以完成的基本条件。
例如，TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间的腹膜前间隙进行。
腹外斜肌（External oblique）腹外斜肌位置：位于腹前外侧壁的浅层，宽阔扁肌。
起点：下8个肋骨（即第5-12肋）外面，肌束由外上斜向前内下。
止点：前部移行为腱膜参与形成白线，后部止于髂嵴，下缘止于髂前上棘和耻骨结节，参与形成腹股沟韧带。
支配神经：发自胸神经前支的肋间神经和第1腰神经前支。
腹外斜肌在髂前上棘与脐之间连线以下移行为腱膜，即腹外斜肌腱膜（External oblique aponeurosis）。
腹外斜肌腱膜在髂前上棘(Anterior superior iliac spine；ASIS)到耻骨结节(Pubic tubercle)之间，反折、增厚形成腹股沟韧带（Inguinal ligament）。
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图18
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【术后处理】 1．一般处理：术后取平卧位。窝部加小枕使髋部屈曲， 4小时，用丁字 带托起阴囊以免发生血肿。亦可用冷敷。 3．防止腹内压增高：术后腹内压增高易致疝复发，故 应首先防治上呼吸道感染，避免咳嗽；便秘者可口服缓泻 剂，多食纤维素含量高的食物，使大便通畅。 4．防止感染：切口感染可致疝复发，除术中注意无菌 操作以外，术后切口的处理亦较重要。 5．残余疝囊和液体的处理：先穿刺抽液，可反复穿刺， 无效可行手术引流。 6．休息和劳动力恢复：疝修补较好，无张力，术后2～3 天可下床活动。术后3周不可剧烈活动，2个月可以恢复轻 体力劳动，3个月可以恢复重体力劳动。
腹股沟斜疝是指疝囊从腹壁下动脉 外侧的腹环突出，向内、向下进入腹 股沟管，再穿出腹股沟管皮下环，可 突入阴囊内或大阴唇前端的疝。发病 率最高。
腹股沟直疝、斜疝和股疝的发生位置
正常解剖结构
• 腹股沟斜疝 病理解剖结构
腹股沟斜疝修补术
【适应症】 易复性和难复性斜疝均应行手术治疗。 有下列情况者不宜手术： 1．增加腹内压的因素未能解除或缓解者，如慢性咳嗽、顽固性便秘、排 尿困难、各种原因所致的腹水、气腹未愈期间。 2．其他系统有严重疾病，全身情况不适于手术者，如严重的心力衰竭、 晚 期恶性肿瘤、糖尿病等。 3．手术区域或全身存在感染。 4．婴儿腹肌可随身体的生长而渐强壮，故婴儿期腹股沟斜疝有自愈的可 能，因此1岁以内的婴儿不主张手术。 嵌顿疝，时间短者，可以试行手法复位，若复位不成功，则行手术复位。 无论任何年龄，一旦发生绞窄疝，都应行手术治疗。
图14
图15
用7号线将联合腱、腹内斜肌下缘自下而上和腹股韧带间断缝合，一般缝3～ 4针，最下一针不可太紧，以能容一示指尖，以免过紧压迫精索。腹股沟韧带的 缝线不应在同一纤维间隙，以免撕裂腹股沟韧带(图16)。再将腹外斜肌腱膜重叠 缝合，重建腹股沟管浅环(图17、 18)。 用1号线间断缝合皮下组织和皮肤(图19)。
腹股沟斜疝修补术
2班3组, 王战
School of Clinical Medicine
JIANGSU UNIVERSITY
Nov. 20, 2012 1
腹股沟疝的概念
• 腹腔内任何脏器或组织由于各种原因 离开原来位置，经由先天存在的或后 天形成的裂孔或间隙薄弱区进入另一 部位被称之为腹疝，其中发生在腹股 沟区的称为腹股沟疝。
3．寻找、切开疝囊：用2把止血钳夹起上下两片腹外斜肌腱膜， 于其下面钝性分离，上片至显露出联合腱，下片至腹股沟韧带(图4)。 注意分离下片时勿伤及髂腹股沟神经，可将此神经自腹内斜肌上分 离出来(图4)，用止血钳自神经下将下片腱膜拉至神经下方，再将腱 膜外翻，使神经被腱膜覆盖加以保护(图5、6)。
图4
图8
图9
5．高位结扎疝囊：用小止血钳将疝囊四周边提起，右手示指伸入疝 囊进一步探查深环口的大小，也可以进一步确定是斜疝还是直疝(图10)。 纵行切开疝囊，将疝囊周边的止血钳 向四周拉开，显露疝囊颈内面， 于腹股沟管深环的深部即疝囊颈基底部内面，用4号线行荷包缝合(图11)， 注意疝囊内针距要小，疝囊外针距要大，这样才能收紧荷包不留腔隙， 结扎缝线，关闭疝囊颈(图12)。可用7号线在荷包缝线上方0．5cm处再 结扎一道，以防线结脱落。也可取7号线贯穿缝扎疝囊颈。缝扎完毕后， 距结扎线结0．5cm处，将多余的疝囊切 除(图12)。此时疝囊颈残端可 自行回缩至腹内斜肌深面，不必固定。也有人习惯将疝囊颈结扎线缝合 固定于其前方的腹内斜肌上(图13)。 远端疝囊若较小，可以剥除；若较大，不必剥离，敞开不缝合，如有 渗液，皮下组织可 以吸收。
【手术步骤】
1．切口：取下腹部斜切口，自腹股沟韧带上2cm处，与腹股沟韧 带平行(图1)，一般上端超过腹环2cm左右，下端至耻骨结节。
图1
图2
图3
2．切开腹外斜肌腱膜：切开皮肤以后，切开皮下组织，注意结扎 腹壁浅动、静脉和阴部外动、静脉的分支(图2)，直至腹外斜肌腱膜， 暴露出腹股沟管浅环。于腹股沟管浅环和深环的连线上，沿腹外斜肌 腱膜纤维走行的方向切开腹外斜肌腱(图2、3)。切口应略偏浅环口的 上方，以免伤及髂腹股沟神经。
Outline 腹股沟疝包括
股疝
腹股沟直疝
腹股沟斜疝
股疝(femoral hernia)是指脏器或组织经股环突入 股管，再经股管突出卵圆窝的疝，即疝囊通过股环、 经股管向卵圆窝突出的疝。股疝是腹股沟区疝中发病 率最低的一种疝。
腹股沟直疝： 腹内脏器和组织经腹壁下动脉内侧黑
塞尔巴赫（ Hesselbach ）三角突出，经腹股沟后壁 （不经腹股沟全长）直接突至皮下环。发病率其次。
图10
图11
图12
图13
6．修补斜疝：腹沟斜疝修补有多 种方式，根据腹股沟管前后壁的薄 弱程度，采取不同的修补方法，常 用的有以下几种： (1)Ferguson修补法 (2)Bassini修补法 (3)Halsted修补法 (4)Shouldice修补法
Ferguson修补法
这种方法的特点是：于精索前将联合腱、腹内斜肌下缘与腹 股沟韧带缝合，以增强腹沟管前壁。适合于儿童、青壮年患 者腹股沟管后壁较完整的情况。用1 号线将切开的提睾肌和 精索内筋膜缝合，修复精索(图14)。可再用1号线将提睾肌和 腹内斜肌、联合腱间断缝合(图15)，以使腹股沟韧带与联合 腱靠拢。
图5
图6
嘱患者增加腹压，于精索的前内侧可见隆起的疝块，纵行 于此处切开提睾肌和精索内筋膜，于精索的前内侧可见到灰白 色疝囊(图6)，用有齿镊子提起疝囊，于两镊子之间纵行切开 疝囊(图7)，勿伤及疝内容物。扩大切口，示指伸入疝囊探查 其内容物(图8)，大多为小肠、大网膜。
图6
图7
图8
4．游离疝囊：示指伸入疝囊将疝内容物顶回腹膜腔，切口边缘用 小止血钳提起，示指于疝囊内顶起疝囊，钝性轻轻将疝囊周围的精 索组织分开(图8)。分离疝囊下方时，勿伤及输精管(图9)，直至疝囊 颈部，即见到腹膜外脂肪。注意止血，以免手术后形成血肿。