输血记录单整理版
输血护理记录单
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
取血者签名
取血时间
知情同意书
已签署□ 未签署□
患者血型
ABO：
RH： 阳性
输血核对
患者信息
相符□ 不相符□
血制品血型
ABO：
RH： 阳性
血制品种类
血液外观
正常□ 不正常□
血量（单位）
血袋外观
无破损□ 有破损□
血液是否在有效期内
是□否□
交叉配血
相合□ 不相合□
血袋条形码
输血前核对
签 名
初核者
床旁核对
签 名
初核者
复核者
复核者
监测时段
时间
体温℃
脉 搏
（次∕分）
呼 吸
（次∕分）
血 压（mmHg）
输血监测记录
护士签名
输血开始
输血结束后2小时内是否有不良反应
1、有□ 2、无□
观察输血过程不良反应
患者无反应□
1、过敏反应□ 2、寒战□ 发热□ 3、腰痛□ 血尿□ 4、四肢抽搐□
5、意识改变：
6、其他：
并发症处理
停止输注血液、生理盐水冲管，报告医师: 姓名： 时间：
遵医嘱：肌内注射非那根（剂量）：
遵医嘱：肌内注射地塞米松（剂量）：
遵医嘱：推注10%葡萄糖酸钙（剂量）：
1、保暖□ 2、冰敷□ 3、吸氧□ 4、心电监护□
封存血制品及输血装置□ 其他：
血袋处理：
输血记录单整理版
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血1600ml以上审批表此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：贮存式自体输血申请表附件4：输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状复查患者、献血员血型患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、血液标本接收记录附件9：血液出库登记表附件10：血液入库登记表附件11：医院内部差错记录本附件12：血液退回血站记录附件13：仪器设备维修登记表附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容附件15：临床合理输血评价记录科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□否□血袋按要求保存、处理：是□否□操作者附件16：血袋保存、销毁记录表附件17：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18：贮血冰箱温定记录表附件19：试剂出入库登记表附件20：临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml （3）冷沉淀_________ml （4）洗涤红细胞________u（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
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附件1:自体输血(或放血)治疗知情同意书姓名: 科室: 住院号:附件2:临床输血1600ml以上审批表此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。
附件3:贮存式自体输血申请表附件4:输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5:输血不良反应记录附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史: 有无,,,输血史: 有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史:有/无既往不良反应:有/无妊娠史:孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者就是否处于全麻状态:就是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、血液标本接收记录附件9:血液出库登记表附件10:血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本附件12:血液退回血站记录附件13:仪器设备维修登记表附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容附件15:临床合理输血评价记录科别姓名性别:男/女病例号临床诊断ABO血型Rh(D)输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号:有输血反应的填写输血反应反馈单:就是□否□血袋按要求保存、处理:就是□否□操作者附件16:血袋保存、销毁记录表附件17:冰箱水浴箱维护记录表注:每周对冰箱、离心机进行清洁处理;融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18:贮血冰箱温定记录表附件19:试剂出入库登记表附件20: 临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别: 男/女年龄____民族____血型_____输血史:有/无妊娠史:有/无; 过敏史:有/无临床诊断一般状况:血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag:阴性/阳性/待检Anti—HCV:阴性/阳性/待检梅毒:阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2:阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量:（1）红细胞悬液_______________ u (2)血浆(普通/新鲜)____ ml（3）冷沉淀_________ml (4)洗涤红细胞________u（5）血小板(新鲜/冰冻)________u (6)全血____________u(7)其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项:1、表格内各项必须填写清楚,不得空项。
输血护理记录单
五通桥区中医医院输血护理记录单
姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 诊断 .
输血种类：1、红细胞悬液 2、全血 3、血小板 4、洗涤红细胞 5、新鲜冰冻血浆 6、普通冰冻血浆 7、冷沉淀 8、浓缩红细胞 9、其他
输血过程反应：1、无不良反应 2、皮肤过敏反应 3、寒战发热 4、腰痛血尿 5、四肢抽搐 6、其他
并发症处理：1、无处理 2、停止输血（血制品），生理盐水封管 3、报告医师 4、肌注非那根 5、静脉缓推地塞米松 6、静脉缓推葡萄糖酸钙 7、保暖 8、冰敷 9、其他
特殊情况：1、无特殊 2、输血结束无特殊 3、加压输血 4、加温输血 5、紧急抢救配合性输血
备注：输血相关知识宣教，输血未完转科交接班情况记录。
输血记录单版
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血1600ml以上审批表输血不良反应回报单填报人签名___________年___月__日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状重复交叉配血试验血液标本接收记录附件9：血液出库登记表医院内部差错记录本附件13：附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）血袋保存、销毁记录表附件19：试剂出入库登记表科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/LHCT_____________%血小板__________×109/LALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________u（2）血浆（普通/新鲜）____ml （（12348备注2000ml以上用血医务科审批交叉配血记录单。
输血记录单
输血记录单
临床输血记录单：年月日时分
注意事项：
血液制剂要求轻拿轻放，输血前检查血液制剂包装是否完好无损，血液制剂外观是否正常。
输注前将血液制剂轻轻摇匀，除0.9％的生理盐水外，血液制剂不得与任何药剂在同一输血器内输注。
一般情况下血液制剂输注开始前15min内，输注速度应控制在2ml/min以内，输注15min后无输血反应发生调节至遵医嘱执行。
特殊情况输注时遵医嘱。
无论什么情况下一袋血离开输血科后必须在4小时内输完，超过4小时应弃掉不可继续输注。
血液制剂输注完后请将血袋送输血科保存。
临床输血记录单(精选.)
临床输血记录单
输血前科室床号姓名
性别年龄住院号
临床诊断：
输血指征：
输血目的：
患者血型：ABO血型（下拉可选择ABO）RH(D) （下拉可选择阴性或阳性）
血常规检查：
RBC： *1012/L Hb： g/L HCT： %
WBC： *109/L PLT： *109/L
凝血功能：PT： S INR： Fib： APTT： S TT： S
输血前相关检测：
HCV：HIV：梅毒: HBsAg:
ALT：AST：
输血性质：常规□紧急□大量□特殊□（□内可下拉选择打√或虚框）
输血申请单：
申请时间：年月日时
预计用血时间：年月日时
申请医师：审核医师：
签署临床输血治疗同意书：是□否□（□内可下拉选择打√或虚框）
血液品种及用量：
去白细胞悬浮红细胞： U 血浆： ml
血小板： U或治疗量冷沉淀： U
其他：
输血后发血时间：年月日时分
输注开始时间：年月日时分输注完毕时间：年月日时分输血后复查项目：
血常规：□凝血功能全套：□肝功能：□其他：
（□内可下拉选择打√或虚框）
记录日期：医师签名：
最新文件仅供参考已改成word文本。
方便更改。
临床输血护理记录单
项目
血液编号
输血前核对检查
血液成分
血量
失效时间
血液颜色是否正常
□正常□不正常
□正常□不正常
□正常□不正常血袋标签内容与来自血报告核对□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
血袋有无破损渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
床旁核对患者身份与配血记录
□一致□不一致
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者/记录时间
/
/
/
输血结束情况
输注结束时间
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者
备注：在各个编号相对应项目的“□”内打“√”。
□一致□不一致
□一致□不一致
核对者
/
/
/
开始输注情况
输血前用生理盐水冲洗管道
□执行□未执行
□执行□未执行
□执行□未执行
输注开始时间
输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
观察15分钟有无不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
调整输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
记录者
输血中
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
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附件1：
自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：
附件2：
临床输血1600ml以上审批表
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：
贮存式自体输血申请表
附件4：
输血不良反应回报单
填报人签名________ ___年___月__ 日
附件5：
输血不良反应记录
附件6：
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄
妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果
孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价
方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期
附件7：
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果
重复交叉配血试验
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、
血液标本接收记录
附件9：
血液出库登记表
附件10：
血液入库登记表
附件11：
医院内部差错记录本
附件12：
血液退回血站记录
附件13：
仪器设备维修登记表
附件14：
仪器设备维护保养登记表维护内容
附件15：
临床合理输血评价记录
科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）
输血记录年月日
输血开始时间时分
输血结束时间时分
输入血液成分:
红细胞悬液U
血浆ml
血小板U
冷沉淀U
其它
输血过程的病情观察及监测
病人状态
良好□一般□差□
输血反应
无□
有□
发热反应□
过敏反应□
细菌感染□
血红蛋白尿□
其它□
有输血反应的血液条码号：
有输血反应的填写输血反应
反馈单：
是□否□
血袋按要求保存、处理：
是□否□
操作者
附件16：
血袋保存、销毁记录表
附件17：
冰箱水浴箱维护记录表
注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理
附件18：
贮血冰箱温定记录表
附件19：
试剂出入库登记表
附件20：临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中
受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____
输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无
临床诊断
一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %
血小板__________×109/L ALT_____________u/L
HB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检
梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量：
（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml （3）冷沉淀_________ml （4）洗涤红细胞________u
（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u
（7）其它血液成份
申请医师主治医师申请时间月日时分
采血人采血时间送标本时间
注意事项：
1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。
特殊病人使用血液成分需在当日
8：30前或前一日提交申请单。
备注2000ml以上用血医务科审批
交叉配血记录单
输血记录单[整理版]
注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。
（如A型 A 2+、A1+）
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