医师资格证书遗失补办申请表
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医师执业证书遗失补办申请表
负责人：
公章
年 月 日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照 片
出生日期
年 月 日
民族毕业学校Fra bibliotek学历身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师 □执业助理医师
医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见
公章
年 月 日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照 片
出生日期
年 月 日
民族毕业学校Fra bibliotek学历身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师 □执业助理医师
医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见
医师执业证书遗失补办申请表
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业类别：□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日备注：ຫໍສະໝຸດ 附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
姓名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业类别：□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日备注：ຫໍສະໝຸດ 附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
医师资格证书遗失补办申请表
申请人签字：年月日
需
要
递
交
补
办
的
材
料
序号
材料名称
份数
省中医药管理局经办人
备注
1
医师资格证书原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份
2
医师执业注册申请表原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份ห้องสมุดไป่ตู้
3
身份证原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份
4
近期小二寸免冠证件照（注明姓名）
1张
5
当地党报刊登的执业证遗失申明
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
类别
身份证号码
家庭地址及联系电话
原医师资格证书编码
及发证日期
补发医师资格证书的日期
执业机构名称
邮政编码
申请补办理由
申请人签字：年月日
需
要
递
交
补
办
的
材
料
序号
材料名称
份数
省中医药管理局经办人
备注
1
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
（单位印章）
年月日
负责人签字：
（局印章）
年月日
负责人签字：
（局印章）
年月日
省中医
药管理
局审批
意见
负责人印章：
（局印章）
年月日
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
类别
身份证号码
家庭地址及联系电话
需
要
递
交
补
办
的
材
料
序号
材料名称
份数
省中医药管理局经办人
备注
1
医师资格证书原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份
2
医师执业注册申请表原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份ห้องสมุดไป่ตู้
3
身份证原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
各1份
4
近期小二寸免冠证件照（注明姓名）
1张
5
当地党报刊登的执业证遗失申明
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
类别
身份证号码
家庭地址及联系电话
原医师资格证书编码
及发证日期
补发医师资格证书的日期
执业机构名称
邮政编码
申请补办理由
申请人签字：年月日
需
要
递
交
补
办
的
材
料
序号
材料名称
份数
省中医药管理局经办人
备注
1
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表原件及复印件（市州卫生局经办人签字盖章）
（单位印章）
年月日
负责人签字：
（局印章）
年月日
负责人签字：
（局印章）
年月日
省中医
药管理
局审批
意见
负责人印章：
（局印章）
年月日
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
类别
身份证号码
家庭地址及联系电话
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
空白表医师资格证书、执业证书遗失补办申请空白表
医师资格证书遗失补办申请表
附：本表一式二份。
遗失声明（请刊登在当地主要报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；有原资格证书和执业证书复印件
的请提供。
医师执业证书遗失补办申请表
附：申请表、遗失声明（请刊登在当地主要报上）和医师资格证书、身份证、毕业证书、专业技术资格证书的复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；原资格证书和执业证书复印件有的请提供。
医师资格证书遗失补办申请表
（粘贴）
出生日期
民族
毕业院校
学历
身份证号码
工作单位
通信地址
邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
医师资格证书编码：
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失原因：
申请人手写签名：年月日
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
单位初审意见
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件2
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
单位初审意见：
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件1
《医师资格证书》遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
（粘贴）
出生日期
民族
毕业院校
学历身份证号码工来自单位通信地址邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
原医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人手写签名：年月日
出生日期
民族
毕业院校
学历
身份证号码
工作单位
通信地址
邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
医师资格证书编码：
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失原因：
申请人手写签名：年月日
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
单位初审意见
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件2
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
单位初审意见：
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件1
《医师资格证书》遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
（粘贴）
出生日期
民族
毕业院校
学历身份证号码工来自单位通信地址邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
原医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人手写签名：年月日
医师资格证书遗失补办申请表
省级卫生行政部门意见
负责人：
负责人：
负责人
年
公章
月日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年
公章
月
日
公章
年 月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印
精品文档交流
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
出生日期
年
月
日
民族
近期一寸免冠
毕业学校
学历
身份证号码
正面半身照片
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：
医师资格类别：
执业医师
临床
口腔
□执业助理医师
中医（含民族医、中西医结合医） 公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：
年月日
单位初审意见
设区的市级卫生行政部门 意见
负责人：
负责人：
负责人
年
公章
月日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年
公章
月
日
公章
年 月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印
精品文档交流
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
出生日期
年
月
日
民族
近期一寸免冠
毕业学校
学历
身份证号码
正面半身照片
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：
医师资格类别：
执业医师
临床
口腔
□执业助理医师
中医（含民族医、中西医结合医） 公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：
年月日
单位初审意见
设区的市级卫生行政部门 意见
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
《医师执业证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
3
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
装袋，注明单位、姓名
4
身份证复印件
1份
5
登载遗失声明的报纸
1份
6
毕业证原件及复印件（1998年6月26日前取得的第一学历和最高学历）
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
ห้องสมุดไป่ตู้各1份
7
专业技术职务任职资格证书
原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
9
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-6项必须提供，7-9项至少需提供1项。
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
《医师执业证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
3
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
装袋，注明单位、姓名
4
身份证复印件
1份
5
登载遗失声明的报纸
1份
6
毕业证原件及复印件（1998年6月26日前取得的第一学历和最高学历）
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
ห้องสมุดไป่ตู้各1份
7
专业技术职务任职资格证书
原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
9
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-6项必须提供，7-9项至少需提供1项。
医师资格证书遗失补办申请表
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印件、毕业证
书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张。
医师执业证书遗失补办申请表姓名来自性别近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在厦门日报上）和医师资格证书、身份证、
负责人：
公章
年月日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印件、毕业证
书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张。
医师执业证书遗失补办申请表姓名来自性别近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在厦门日报上）和医师资格证书、身份证、
医师资格证丢失补办申请
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
2007年之前提供与身份证一致，2007年及2007之后提供与当年报考原底版照片一致
准考证号
出生日
身份证号码
医师资格证书编码
执业机构
申请人签名：
申请日期
联系电话：
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□口腔
□公共卫生□中医
2、《医师资格证书遗失补办申请表》原件二份，加盖当年领取资格证书的所在市卫生计生委（局）公章；二寸照片一张。
3.登报遗失申明。
4.身份证原件、复印件。
市卫生行政部门审核意见：
经办人：
审核人：
公章
年月日
省级卫生行政部门审核意见
经办人：
审核人：
公章
年月日
补办《医师资格证书》需提供的具体材料如下：
1、小二寸、二寸照片各一张。照片要求：2007年（包括2007年）之后通过全国医师资格考试取得的《医师资格证书》需提供当年报考时同一底版照片；2006年（包括2006年）之前取得的《医师资格证书》需提供与身份证一致的照片或相近的免冠照。
姓名
性别
2007年之前提供与身份证一致，2007年及2007之后提供与当年报考原底版照片一致
准考证号
出生日
身份证号码
医师资格证书编码
执业机构
申请人签名：
申请日期
联系电话：
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□口腔
□公共卫生□中医
2、《医师资格证书遗失补办申请表》原件二份，加盖当年领取资格证书的所在市卫生计生委（局）公章；二寸照片一张。
3.登报遗失申明。
4.身份证原件、复印件。
市卫生行政部门审核意见：
经办人：
审核人：
公章
年月日
省级卫生行政部门审核意见
经办人：
审核人：
公章
年月日
补办《医师资格证书》需提供的具体材料如下：
1、小二寸、二寸照片各一张。照片要求：2007年（包括2007年）之后通过全国医师资格考试取得的《医师资格证书》需提供当年报考时同一底版照片；2006年（包括2006年）之前取得的《医师资格证书》需提供与身份证一致的照片或相近的免冠照。