左侧瓣膜感染性心内膜炎手术时限和指征自体瓣感染性心内膜炎 NVE 和人工心脏瓣膜心内膜炎 PVE
临床执业医师心血管系统考点：感染性心内膜炎(IE)概述
临床执业医师心血管系统考点：感染性心内膜炎(IE)概述心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。
瓣膜为最常受累部位，也发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。
分类急，重急性感染性心内膜炎的主要致病菌是A.大肠杆菌B.金黄色葡萄球菌C.草绿色链球菌D.绿脓杆菌E.军团菌『正确答案』B『答案解析』急性感染性心内膜炎病原体主要为金黄色葡萄球菌。
亚急性感染性心内膜炎特征描述错误的是A.中毒症状轻B.病原体以肠球菌为主C.病程数周至数月D.感染迁移少见E.病原体以草绿色链球菌为主『正确答案』B『答案解析』亚急性感染性心内膜炎病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。
根据感染发生部位和是否植入人工心脏材料或器械分为左侧自体瓣膜IE、左侧人工瓣膜IE右侧IE和器械相关IE(包括永久起搏器或植入型心律转复除颤器相关IE伴或不伴瓣膜受累)。
根据IE获得方式可分为医疗保健相关IE、社区获得性IE和静脉滥用药物相关IE感染性心内膜炎的发病相关因素哪种心脏病最易发生感染性心内膜炎A.先天性心脏病室间隔缺损B.先天性心脏病房间隔缺损C.冠状动脉粥样硬化性心脏病D.风湿性心脏瓣膜病E.肺源性心脏病『正确答案』D『答案解析』感染性心内膜炎的血流动力学因素：亚急性者只要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜疾病，尤其二尖瓣和主动脉瓣，其次是先天性心血管病。
最常见的是风湿性心脏瓣膜病。
临床表现1.发热最常见的症状亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力症状。
可有弛张性低热，一般<39℃。
急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。
核心：发热+杂音2.心脏杂音心脏杂音急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见3.周围体征Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色。
Osler结节指(趾)垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑4.动脉栓塞5.非特异性症状(1)脾大(2)贫血(3)杵状指/趾。
IE感染性心内膜炎PPT课件
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Duke诊断次要标准(1995)
➢ 诱发因素:基础心脏病,静脉注药史 ➢ 发热:高于38℃ ➢ 血管征:大血管栓塞或脏器栓塞 ➢ 免疫现象:皮肤病变,肾小球肾炎 ➢ 微生物依据:与IE一致的其他器官活动
性感染依据 ➢ UCG:达不到主要标准的超声表现
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Duck的确诊标准
❖ 已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时 采血
❖ 急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗
❖ 血标本量要足，必要时行特殊培养 ❖ 确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果
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免疫血清学检查
免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高 类风湿因子约50%呈阳性 80%-90%免疫复合物阳性
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超声心动图
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IE的复发与再感染
❖一般发生于停药6周以内 ❖复发率约5%-10%， ❖再感染率约2%-8%
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预后
❖ 国外：5年生存率约40%-90%，但有15%25%并心衰或脑梗后遗症生活质量差
❖ 预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血 管病患者，就诊前病程1月以上；或由葡 萄球菌、霉菌所致
❖ 影响预后重要因素：心功能状态
外科手术建立体外循环 导管术后
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AHA建议预防IE--中度危险！！
➢ 大多数其他类型的先天性心血管畸形者 ➢ 获得性瓣膜功能不全 ➢ 肥厚型心肌病 ➢ 二尖瓣脱垂伴关闭不全或瓣叶增厚 ➢ 有IE病史者
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小结
➢ IE的定义、分类及流行病学特点 ➢ 自体瓣膜IE常见致病菌，发病机理及特点 ➢ 自体瓣膜IE临床表现及并发症 ➢ 可疑IE的证据及Duck诊断标准 ➢ 药物及手术治疗的原则 ➢ 人工瓣心内膜炎特点 ➢ 预防IE的原则
成人感染性心内膜炎预防诊断和治疗专家共识
成人感染性心内膜炎预防诊断和治疗专家共识成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是一种严重的心脏疾病，主要由细菌感染引起，可导致心脏瓣膜受损、心功能受限甚至死亡。
为了有效预防、及时诊断和科学治疗成人感染性心内膜炎，专家们经过深入研究和讨论，达成了以下共识。
一、预防感染性心内膜炎的策略1. 高危患者的预防策略：- 人工瓣膜植入术前预防：在人工瓣膜植入术前2小时内，静脉给予适当剂量的抗生素。
- 其他高危患者的预防：对于存在高危因素的患者，如先天性心脏病、心脏瓣膜病、心脏手术后等，应根据具体情况在操作或检查前给予适当剂量的抗生素。
2. 低危患者的预防策略：- 低危患者指无高危因素的患者，如无先天性心脏病、无心脏瓣膜病、无心脏手术史等。
对于这类患者，目前不推荐常规使用抗生素进行预防。
二、感染性心内膜炎的诊断标准1. 临床表现：- 发热：持续性发热是感染性心内膜炎最常见的症状之一。
- 心脏杂音：心脏杂音是感染性心内膜炎的典型体征，常见于心瓣膜受累患者。
- 其他症状：体重下降、关节痛、皮疹等。
2. 实验室检查：- 血培养：通过血培养可以检测到引起感染的细菌，是诊断感染性心内膜炎的关键检查。
- C反应蛋白（CRP）和血沉：这些指标可以反映炎症的程度。
3. 影像学检查：- 超声心动图：超声心动图是诊断感染性心内膜炎的重要检查手段，可以观察心脏瓣膜的异常情况。
三、感染性心内膜炎的治疗原则1. 抗生素治疗：- 选择合适的抗生素：根据细菌培养和药敏结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
- 给药途径和剂量：静脉给药是感染性心内膜炎治疗的首选，剂量应根据患者的具体情况进行调整。
2. 手术治疗：- 心脏手术指征：感染性心内膜炎合并心功能不全、心脏瓣膜破坏、心室壁脓肿等情况时，考虑进行心脏手术。
- 手术后抗生素治疗：手术后继续使用抗生素进行治疗，以预防感染的复发。
感染性心内膜炎诊疗规范
感染性心内膜炎诊疗规范【诊断标准】（一）临床表现1．急性感染性心内膜炎：常发生在无器质性心脏病患者，静脉注射麻醉药者发生的右侧心内膜炎也多为急性发病。
表现为：（1）突起高热、寒战、贫血和肌肉关节痛，全身毒血症症状明显。
（2）心脏短期内出现高调杂音或原有杂音的强度和性质迅速改变。
血液反流明显，迅速发生心力衰竭。
（3）在受累的心内膜上，尤其是真菌性感染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子引起多发性栓塞和转移性化脓灶；来自右心的栓子可引起肺炎、肺脓肿或肺动脉栓塞。
（4）心肌脓肿时可出现心律失常；葡萄球菌感染时常并发脑脓肿或脑膜炎，引起严重的中枢神经系统症状。
（5）皮肤可有多型性淤斑和紫癜样出血性损害，Roth点和Janeway损害发生率较高。
（6）23%的患者有脾肿大。
（7）血培养多阳性。
2．亚急性感染性心内膜炎（1）症状多数患者起病隐袭，只有低热、疲倦、全身不适和体重减轻等非特异性症状，有的患者以其并发症为首发症状，如动脉栓塞、脑卒中、心力衰竭等。
①全身感染症状：发热最常见，多为不规则热型，伴有畏寒和出汗。
部分老年患者或有严重心力衰竭、休克、脑出血和尿毒症的患者体温可正常；在诊断前已经用过抗生素、激素或退热药者，可在短期内不发热。
②70%～90%的患者有进行性的贫血，有时可达严重程度，也可为首发症状。
③病程长者可因毒血症或各部位栓塞而引起全身疼痛，肌肉关节疼痛在起病时较常见，部分患者在病程中可出现严重的骨痛。
④约60%左右患者脾脏肿大，质软有轻压痛，少数患者肿大显著可达脐水平。
⑤老年患者临床表现多变，常易误诊为上呼吸道或其他感染，心脏杂音被误认为是老年退行性瓣膜病，有些则主要表现为神经系统并发症。
2．体征（1）心脏变化：可闻及原有心脏病变所致的杂音或原来正常的心脏出现杂音。
约有16%的病例乐性杂音。
约有15%的患者起病时没有心脏杂音，以后逐渐出现杂音，个别病例始终未能闻及杂音。
（2）心力衰竭：瓣膜及其支持组织受损严重时，以及感染引起心肌炎或局部脓肿，或大量微血栓进入心肌血管，甚至较大的栓子进入冠状动脉引起心肌梗死，均可促发严重的心力衰竭。
感染性心内膜炎诊断与治疗
❖ 心律失常：感染性心内膜炎引起的心律失常除心房颤 动外，多数为期前收缩。累及主动脉瓣的细菌感染较 易蔓延至束支传导组织而影响传导功能，出现房室传 导阻滞。
❖ 可出现心肌炎、心肌纤维化或冠状动脉栓塞所致的心 肌梗死样改变。
（三）皮肤粘膜损害 ❖ 淤点：多分布于上腔静脉引流区、下肢、口腔及眼结膜处，中心
❖ 脾栓塞：左上腹痛，脾大，脾区摩擦音。 ❖ 冠状动脉栓塞：可表现为急性心肌梗死。 ❖ 肠系膜动脉栓塞：表现为腹部剧烈疼痛，腹肌紧张。 ❖ 肢体动脉栓塞：受累肢体疼痛，苍白，发凉，脉搏消
失。 ❖ 视网膜中心动脉栓塞：可引起偏盲或突然失明。
感染性心内炎临床表现(n=215)
例数
%
发热
189
87.9
Janeways结 结膜瘀斑
（四）脏器栓塞 ❖ 栓塞现象广泛而常见，约占40％，常为感染性心内膜炎的首发症状，
成为诊断和鉴别诊断的要点之一。栓塞为单一器官或多器官。 ❖ 脑栓塞：常发生于大脑中动脉，呈偏瘫失语，如为小动脉或毛细血管
的散在性细菌性栓塞，可表现为脑炎或脑膜脑炎，此外，脑部细菌性 动脉瘤破裂可导致出血。 ❖ 肾栓塞：可有菌尿、血尿及腰痛，但小栓塞有时不一定引起显著腰痛。 ❖ 肺栓塞：多见于先天性心脏病和吸毒者的右室腔内赘生物脱落，表现 为突然胸痛、呼吸困难、紫绀、咯血或虚脱，小的肺栓塞可无症状。
6.0%
1989-1999 30.2% 34.9% 14.9%
16.7% 3.3%
2005-2012 6.8% 31.8% 23.1% 22.3% 14.1% 1.4%
秦学文等：感染性心内膜炎83例临床分析，中国循环杂志1989，4：30。 熊长明等：215例感染性心内膜炎临床分析。中国循环杂志，2001，16：203-204。 王鹏等。368例感染性心内膜炎临床分析,中华心血管病杂志，2014,42:140-144
感染性心内膜炎病灶清除与瓣膜成形术
感染性心内膜炎病灶清除与瓣膜成形术1. 适应症感染性心内膜炎病灶清除与瓣膜成形术适用于：1、二尖瓣区心内膜炎病变侵犯的范围一般较主动脉瓣轻，常常仅有瓣叶穿孔或破坏，有时引起腱索断裂。
如病变局限，大部分瓣叶完整，腱索未受侵犯者，可清除病灶，按损害的部位与程度，施行不同的矫正成形术。
2、三尖瓣区心内膜炎，由于右心室压力较低，三尖瓣的炎性病变较为局限，病变多局限于瓣叶，因此，应争取做瓣膜成形术。
2. 禁忌症1、感染病变广泛，特别是主动脉瓣的病变，瓣叶破坏往往较严重，伴有较大的赘生物，不能做成形术，必须施行瓣膜置换术。
2、二尖瓣区的心内膜炎，除瓣叶有损害外，合并有前瓣边缘大部分腱索断裂者，不能做成形手术。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备暂无可参考资料。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤采用胸部正中切口，中度低温体外循环，按病变的部位不同，采用相应的心腔切口和不同的成形方法。
1、二尖瓣瓣叶局限性缺损修复术前瓣叶的炎性损害形成的缺损，无论面积大小，均需采用组织修补。
因为前瓣与后瓣的面积虽然大致相等，但前瓣的粗糙区(即瓣叶的接触面)较后瓣少，直接缝合缺损，容易使瓣叶面积缩小发生关闭不全。
一般应用自体心包片剪成与缺损相适应的形状，保留前瓣边缘的腱索，然后，以4-0无创缝线做连续缝合。
缝合时不能过度牵拉，避免撕裂纤细的瓣叶组织，并且尽量避免卷缩与皱褶，影响瓣叶的活动度。
后瓣叶的缺损可行矩形切除，并切除瓣环的一部分直接对拢缝合即可，一般不会引起狭窄或关闭不全。
2、二尖瓣前瓣叶边缘部缺损修补术二尖瓣脱垂的病人易诱发心内膜炎，这类病人除瓣叶病变外，可伴有腱索断裂。
其修补方法是切除病变的瓣叶及附着其上断裂的腱索，形成的缺损，采用切除相对应处后瓣部及其附着的腱索，转移缝合到前瓣叶的缺损处予以修补。
而后瓣形成的缺损直接对拢做间断缝合，并把缺损处的瓣环一并折叠缝合。
3、二尖瓣后交界邻近瓣叶缺损修复术二尖瓣后内交界的腱索比前外交界的腱索为长，因此，二尖瓣脱垂在后内交界更易发生反流。
医院感染性心内膜炎患者诊疗护理常规
医院感染性心内膜炎患者诊疗护理常规一、概述感染性心内膜炎（IE）是指病原微生物经血行途径侵犯心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜所引起的感染并伴赘生物的形成。
根据受累瓣膜类型，感染性心内膜炎可分为自体瓣膜IE和人工瓣膜IE。
二、治疗原则积极、有效、合理地使用抗生素是感染性心内膜炎治疗的关键，可以消除感染、降低病死率。
治疗原则为早期应用、用足剂量、选用杀菌药、疗程要长（一般4～8周，部分患者需8周以上）。
同时，保护患者心功能尤为重要，可参考常见心力衰竭的治疗方法。
手术治疗主要是更换心脏瓣膜，清除赘生物，提高患者生存率。
三、护理评估（一）一般资料了解患者近期有无皮肤或其他器官的感染；近期是否接受过口腔治疗、其他创伤性诊疗技术；有无风湿性心脏病、先天性心脏病及其他心脏病病史，是否接受心脏手术及手术时间；是否有静脉内滥用药物的经历；是否有周身不适、倦怠乏力、高热伴寒战的病史；体重是否下降等。
（二）临床表现1.全身表现：常见为发热，亚急性起病者多为低热，体温很少超过39.5℃，伴畏寒、多汗，部分患者伴进行性消瘦、乏力、肌肉及关节疼痛；急性起病者往往呈急性败血症表现，高热、寒战及全身毒血症状明显。
2.心脏表现：心脏杂音见于大多数患者，充血性心力衰竭是本病较常见的并发症。
3.心外表现：全身性栓塞是感染性心内膜炎常见的临床表现。
（三）辅助检查1.血培养阳性有决定性诊断价值，并为治疗提供依据，通常阳性率为75%。
2.超声心动图可检出直径＞2毫米的赘生物。
3.血常规检验中进行性贫血较常见，白细胞数增多或正常。
4.其他：红细胞沉降率增快、免疫复合物阳性、血清C 反应蛋白阳性、类风湿因子阳性等指标。
（四）心理状况起病大多急骤，反复发热，并在短时间内可出现很多症状，患者易产生恐惧、悲观情绪，亦可能对手术治疗后是否会再次出现IE而产生疑问，影响疾病治疗的信心。
四、护理要点1.注意观察病情。
正确测量体温，严密观察体温变化并记录；观察患者心功能情况，是否出现不能平卧并伴双下肢水肿。
感染性心内膜炎-医学课件
发病机制
❖赘生物：
1、常位于流经病变的血流下方 2、高速血流经病变冲击血流下方导致
心脏或血管内膜损伤 3、心脏瓣膜关闭不全较狭窄多见
基础心血管病发生IE危险性
❖ 高度危险性
1、既往有IE病史 2、人工心脏瓣膜 3、紫绀型先心病 4、主闭、主狭 5、二闭 6、VSD、PDA 7、主动脉缩窄 8、心内手术后残留异常
竭。
临床表现
心脏受累表现： 1. 新出现的病理性杂音或原有杂音
的明显改变 －最具特征性 2. 心力衰竭 3. 心律失常
临床表现
血管损害表现： 栓塞 瘀点、瘀斑 指（趾）甲下线状出血 Janeway损害
临床表现
免疫反应表现： Osler结节 Roth斑 其他：杵状指（趾）、脾肿大、关节
痛
IE 临床表现 甲下线状出血
感染性心内膜炎的流行病学
Infective endocarditis, IE
❖ 近十多年随着我国人口的老龄化，老年退行性 心瓣膜病 患者增加，人工心瓣膜置换术、植入 器械术以及各种血管内 检查操作的增加，IE呈 显著增长趋势。
❖ IE患病率我国尚缺乏确切的流行病学 数据，各 国资料存在差异，欧洲为每年3／10万一10／ 10万，随 年龄升高，70—80岁老年人为每年 14．5／10万，男女之比≥ 2：1
赘生物
IE
赘生物
❖ 中低危险性
1、二脱伴二闭 2、二狭 3、肺动脉狭窄 4、老年退行性瓣膜病 5、ASD 6、心脏起搏器 7、二叶主动脉 8、三尖瓣病变
病理化
❖ 主要在心内膜形成大小不一的赘生物 1、心内感染和局部扩散 2、赘生物碎片脱落致栓塞 3、血源性播散 4、免疫系统激活
临床表现
❖ 症状：多数在细菌感染2周以内发病
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左侧瓣膜感染性心内膜炎手术时限和指征自体瓣感染性心内膜炎NVE 和人工心脏瓣膜心内膜炎PVE
1. 心衰
（1）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致难治性肺水肿或心源性休克。
（I，B）
（2）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致心衰症状或超声证实的血流动力学紊乱。
（I，B）
2. 未控制感染
（1）局部感染未控制（脓肿. 假动脉瘤. 瘘管. 赘生物增大等）。
（I，B）
（2）真菌或耐药菌引起的感染。
（I C）
（3）积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在持续性的血培养阳性。
（II，C）
（4）葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染(非HACEK) 的人工心脏瓣膜心内膜炎。
（IIa，B）
3. 预防栓塞
（1）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随积极抗感染治疗后仍存在永久赘生物>10 mm。
（I，B）（2）主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物>10 mm 而引起狭窄和返流且手术风险低。
（IIa，B）
（3）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随巨大孤立性赘生物（>30 mm）。
（IIa，B）
（4）主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物>15 mm 且没有其他手术指征。
（IIb，C）
感染性心内膜炎神经系统并发症的管理
1. 如果存在心脏手术的指征，即使已经发生短暂脑缺血性发作或无症状血栓，仍建议立即手术。
（I，B）
2. 如果颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗。
（I，C)
3. 新发颅内出血，手术一般应推迟至少1 个月。
（IIa，B）
4. 发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅CT 或MRI 排除存在颅内出血后应立即手术。
（IIa，B）
5. 对于存在神经外科症状的感染性心内膜炎患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行CT 或MRI 血管造影辅助诊断。
对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行普通血管造影。
（IIa，B）。