癫痫之癫痫持续状态常用药物
癫痫持续状态定义、分型、紧急治疗处理阶段及惊厥性和非惊厥性分型治疗
癫痫持续状态定义、分型、紧急治疗处理阶段及惊厥性和非惊厥性分型治疗癫痫持续状态定义及分型癫痫持续状态（SE）是指每次惊厥发作持续 5 min 以上，或 2 次以上发作，发作间期意识未能完全恢复正常。
分为惊厥性癫痫持续状态和非惊厥性癫痫持续状态。
惊厥性癫痫持续状态（CSE）：是指患者四肢呈全面强直阵挛发作，伴有不同程度的意识障碍。
非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）：指脑电图中出现持续的痫样放电，导致患者出现临床上非惊厥性发作，表现为不同程度神经功能缺失、意识障碍和行为改变。
可出现身体不同部位的轻微抽搐。
临床医师应注重对患者行脑电图检查，尤其是昏迷病人，避免NCSE 漏诊！脑损伤的时间点会随着临床环境的不同而发生相应的变化，下表中给出的时间限定值主要以实用性为目的。
不同SE类型中T1和T2时间限定值T1：持续发作需处理的时间；T2：对患者产生永久损害如神经元损伤、坏死，神经网状结构改变及功能障碍的时间（近似值）；a：当前证据不充足，未来可能有改变。
癫痫持续状态紧急处理处理方法分为四个治疗阶段稳定阶段稳定呼吸循环，保持呼吸道通畅，进行神经系统检查；•计算癫痫发作时间，注意生命体征；评估患者氧合（鼻导管、面罩吸氧，必要时呼吸肌辅助呼吸）；心电图监测；•收集指血，测定血糖，若血糖＜60 mg/dL，按照表3 治疗：尝试开放静脉通道，查电解质、生化、毒物筛查，如果可行，查抗癫痫药物的血药浓度。
表3. 血糖＜60 mg/dL 时，SE 治疗方案初步治疗阶段患者典型发作迫切需要药物干预时，应首选苯二氮卓类药物作为初始治疗。
如静脉注射劳拉西泮或地西泮、肌肉注射咪达唑仑。
表 4. SE 初始治疗方案若上述治疗均未终止发作，则选择下述中的一种：静推苯巴比妥，15 mg/kg，单一剂量（A 级证据）；地西泮直肠给药，0.2～0.5 mg/kg，最大剂量：20 mg，单一剂量（A 级证据）；•咪达唑仑鼻腔内/颊粘膜给药（B 级证据）。
癫痫持续状态
定义
• 癫痫持续状态(SE)是癫痫发作的严重状态， 是指癫痫每次发作持续5 min以上，或2次 以上发作，发作间期意识未能完全恢复。 而癫痫发作频繁，但间歇期意识完全清楚 者，称为癫痫频发。癫痫持续状态是临床 常见急症之一，占癫痫患者的2.6－6.0%。
定义
• 惊厥性癫痫持续状态(CSE)：在所有癫痫持续状 态发作类型中最急、最重，表现为持续的肢体强 直、阵挛或强直一阵挛，并伴有意识障碍。 • 难治性癫痫持续状态(RSE)：当足够剂量的一线 抗SE药物，如苯二氮䓬类药物后续另一种抗癫痫 药物(AEDs)治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图病 性放电时，称为RSE。 • 超级难治性癫痫持续状态(super—RSE)：当麻醉 药物治疗SE超过24 h(包括麻醉剂维持或减量过 程)，临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止 或复发时，定义为super—RSE。
鉴别诊断
• • • • • • • • 癔病痉挛性发作： ①癔病青年女性多见，常由精神、情绪因素诱发； ②发作形式不规则，而癫痫一般先强直后痉挛，有规律； ③癔病患者双眼紧闭，被动睁眼时有自主抵抗，且瞳孔反 射正常，而癫痫患者双眼微睁，眼球固定直视前方，瞳孔 散大，光反射消失，面色紫绀； ④癔病发作时多无外伤；而癫痫有舌咬伤，尿失禁； ⑤癔病对周围事物有所了解，癫痫有逆行性健忘； ⑥癔病暗示治疗效果显著； ⑦癫痫患者脑电图有癫痫样放电。
相关药物
• 对于尚未建立静脉通道的成人 SE 患者而言， IM 咪达唑仑已被确认为比 IV 劳拉 西泮更 有效（A 级），而劳拉西泮和地西泮对于成 人 SE 患者的有效性无明显差异（A 级）。规格来自常用量起效时间
禁忌
注意事项
地西泮
10ml 2mg
100mg
常用的抗癫痫药物
常用的抗癫痫药物常用的抗癫痫药物常用于大发作和局限性发作1、苯妥英钠(大仑丁)Dilantin,Phenytoin Sodium：作用较强;疗效高;为大发作首选，对精神运动性发作次之，对局限性发作也有较好疗效，但对小发作无效甚至恶化; 无嗜睡作用;安全范围大;作用缓慢，口服一般需3～4天才显效，用于预防发作及维持治疗;而控制症状则以苯巴比妥为主。
苯妥英钠对三叉神经痛、坐骨神经痛及舌咽神经痛有止痛作用，对洋地黄中毒所致室性心律失常的疗效较佳。
应引起注意的不良反应主要有：(1)齿龈增生：多见于儿童和青年，发生率约20%，因其抑制垂体-肾上腺系统，抑制ACTH、糖皮质激素分泌，使胶原组织增生。
维生素C或保持口腔卫生可减轻此增生，停药3～6个月可消失。
(2)长期服用可致佝偻病和骨质软化：药酶诱导剂可加速维生素D代谢，致缺钙。
用D3和钙剂可预防和提高疗效。
(3)久服骤停可引起发作，甚至诱发持续状态。
2、苯巴比妥Phenobarbital,Luminal：作用快，维时长(6hr)，毒性低，安全性较大，可作控制大发作首选;对小发作和精神运动性发作的疗效差。
不可突然停药，长期应用可致成瘾。
3、扑米酮(去氧苯巴比妥，扑痫酮)Primidone,Mysoline：对大发作、精神运动性发作及局限性发作都有较好疗效，但不如苯妥英钠。
儿童对其有耐受性，故用量较大;体内消除较慢，长期应用有蓄积性;不可突然停药。
常用于癫痫持续状态1、安定(苯甲二氮卓)Diazepam,Valium：静注显效快，为持续状态首选，对大发作作用差。
不良反应少，久服骤停可引起惊厥;婴儿、青光眼、重症肌无力者忌用。
2、氯硝基安定Clomazepam,Clomapin：抗惊厥作用较安定强5倍，抗癫痫谱广，疗效稳定，作用快，维时长。
不可骤停，连服半年可产生耐受性。
常用于小发作1、乙琥胺Ethosuximide：为失神小发作首选。
但能加重大发作，并有大发应合用苯巴比妥或苯妥英钠。
控制癫痫持续状态药物及用药途径
控制癫痫持续状态药物及用药途径对于控制SE一般首选苯二氮类药物(BDZs)，其中安定(DZP)、劳拉西泮(LZP)、咪达唑仑(MDZ)是院外癫痫急救主要药物，三者在脂溶性、组织分布及清除率方面各不相同。
其中DZP、MDZ脂溶性是LZP的4～5倍，能够快速分配到肌肉和脂肪组织。
静脉注射途径用药选择静脉注射安定静脉注射(IV)BDZs(尤其IV-DZP)，1～3min起效，作用时间15～30 min，是传统控制癫痫急症的首选。
因此，若能尽快建立静脉通道，则首选IV;若不能，则选择直肠途径(PR);如果IV/PR用药后癫痫发作持续，则10min后加用第2次剂量，但必须通过IV。
据欧洲专家一致通过建议:对于任何形式的儿童SE起初治疗首选IV-DZP。
据美洲癫痫基础工作组建议:IV-DZP(0.2mg/kg)作为终止癫痫发作一线药物。
刘国阳等对20例院前SE患者首选IV-DZP，其中18例完全缓解，表明IV-DZP控制癫痫发作是有效的。
但是，DZP在应用时需注意:①IV-DZP不可过快;②DZP是快速型镇静药物，其血药浓度下降很快，故必须重复应用;③DZP清除半衰期较长，多次用药易发生累积效应，导致呼吸抑制及过度嗜睡。
静脉注射劳拉西泮先前研究证实LZP控制SE效果等同于甚至优于DZP。
一项比较LZP和DZP终止SE效果的随机双盲对照实验及一项比较IV-LZP和IV-DZP+PTH治疗院前儿童CSE效果的ＲCT均证实其差异无统计意义。
由此，可以推测两者至少是等效的。
另外，LZP呼吸抑制发生率较低且作用时间持久，因此，从经济效益方面建议优先选择IV-LZP。
然而，LZP若不冷藏，则半衰期较短，且只有通过静脉给药才有效，使其院外应用受到限制。
静脉注射咪达唑仑MDZ首次应用是在1986年，作为镇静剂、肌肉松弛药，其半衰期为1～4h。
一项在日本进行的回顾性多中心研究证实MDZ可有效控制SE。
先前研究也证实连续IV-MDZ(0.1mg/kg)3次或5次治疗儿童耐药性惊厥性癫痫持续状态(convulsivestatusepilepticus，CSE)，控制率分别达89%、91%;单次IV-MDZ后持续输注控制率达67.7%～100%，从开始就持续输注控制率达86%～100%。
癫痫持续状态及难治性癫痫的处理
难治性癫痫持续状态（RSE）是指足够剂量的一线抗SE药物（如苯二氮卓类 药物），后续给予另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性 放电。RSE发病机制仍未明确，可能与抑制性神经递质受体的改变、谷氨酸 递质系统兴奋性毒性及耐药基因的激活有关。
超难治性癫痫持续状态（SRSE）是指当麻醉药物治疗SE超24 h（包括麻醉 剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发。
氯硝西泮、氯巴 卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、 占、唑尼沙胺 加巴喷丁、普瑞巴林、替加宾、氨
已烯酸
局灶性发 卡马西平、拉莫三嗪、 卡马西平、左乙拉西坦、 苯妥英钠、苯巴
在癫痫持续状态中80％为惊厥持续状态，如持续30分钟以上会造成 全身及神经系统损害，病死率达10％～12％。所以应尽可能在短时 间内控制发作。
HIE、尿毒性脑病、CO中毒等） • 其他（系统性红斑狼疮、低血钙症、糖尿病等）
病因及发病机制
病史采集
• 病史资料 • 体格检查 • 辅助检查 • 其他实验室检查
病史资料
• 发作史 • 出生史 • 生长发育史 • 热性惊厥史 • 家族史 • 其他疾病史
• 首次发作的年龄 • 发作前是否有“先兆” • 发作时的详细过程 • 发作持续时间与类型 • 发作后表现 • 发作的频率 • 是否应用了抗癫痫药物治 • 疗及其效果
SE的处理主要遵循以下4个原则： （1）血流动力学稳定； （2）快速识别和终止癫痫发作活动； （3）识别和治疗潜在病因； （4）防止癫痫复发。
1、观察期（0~5min）
生命体征监测；鼻导管或面罩吸氧；静脉通路建立；血糖，血常规，血液 生化，动脉血气分析，血、尿药物浓度或毒物筛查
2、第一阶段（5~20min）初始治疗
癫痫持续状态的治疗
♦局灶性脑电图背景活动异常
♦有部分性继发全身性发作的病史
♦神经影像学检查有弥漫性异常
发病率
01
癫痫持续状态的治疗需要解决几个主要问题：
02
▶保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；
03
▶终止呈持续状态的癫痫发作，减少发作对脑部神经元的损害；
04
▶寻找并尽可能根除病因及诱因；
05
▶处理并发症。
癫痫持续状态的治疗
病因
癫痫持续状态的病因 病人 病因 所占百分率(%) 儿童 伴有发热的感染 39% 隐源性 29% 抗癫痫药血浓度低 15% 脑血管病 8% 代谢因素 5% 原发性 4% 成人 抗癫痫药血浓度低 28% 隐源性 19% 中风 18% 低氧血症 10% 代谢因素 12% 乙醇 10% 原发性 3%
♦自主神经症状
♦躯体感觉 (如波及到躯干、头部及四肢的感觉迟钝等)；
♦特殊感觉，如视觉、听觉、嗅觉、平衡觉及味觉异常；
♦表现为精神症状的持续先兆.
▶其临床表现有4种亚型：
定 义
2001年国际抗癫痫联盟提出的新癫痫持续状态定义为: “超过这种发作类型大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的临床征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线 。
Theodore等通过视频脑电图监测证实，继发性强直阵挛发作病人一次发作平均时间62秒（16-108秒）。
强直性、阵挛性、强直-阵挛性癫痫状态治疗
一般处理: ▶正在抽搐的患者应立即安置于加床挡的床上或地面，以防外伤。对抽动的肢体进行保护，但不能用力过猛，避免引起脱臼或骨折 ▶迅速解开患者的领扣、裤带
▶保持呼吸道通畅 将患者的头偏向一侧，软垫免咬伤,取假牙，防窒息
癫痫持续状态
癫痫持续状态癫痫持续状态：是指癫痫连续发作之间意识尚未完全完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30min以上不自行停止。
1.观察要点（1）密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及血氧饱和度。
（2）观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。
（3）检测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。
（4）准确观察记录出入量，观察尿液的颜色和量，正确判断患者血容量状态。
（5）检测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。
2.护理常规（1）执行内科一般护理常规。
（2）发作期护理1）控制发作：迅速建立静脉通路，立即遵医嘱缓慢静脉注射地西泮100~200mg溶于5%葡萄糖或生理盐水中，与12小时内缓慢静脉滴注；用药过程中密切观察病人呼吸、心律、血压的变化，如出现呼吸变浅、昏迷加深、血压下降，宜暂停注射。
2）保持呼吸道通畅，严防窒息:迅速使患者仰卧，松开衣领、腰带，有义齿者取出，去枕平卧头偏向一侧，使口腔分泌物自行流出或吸出，防止误入气道引起吸入性肺炎。
将缠有纱布的压舌板（急救时用手帕、毛巾等）垫在上下牙之间，以防损伤牙齿和咬伤舌头。
经患者下颌托起，防止因舌后坠舌头堵塞气道，有舌后坠者及时用舌钳牵出而不影响通气功能。
患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；不可强行喂水、喂药，以防误吸。
3）给氧：发作期科加大氧流量和氧浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果必要时可行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
4）做好安全防护，预防受伤：必要时使用保护性约束用具或加床栏，防止坠床，对易磨损的关节，用软垫加以保护；四肢抽动着，不能强力按压肢体，以防脱臼和骨折。
5）防止并发症:频繁抽搐可引起脑水肿，因此在控制抽搐的同时可静脉滴注甘露醇或静脉推注呋塞米，4~6小时可重复使用，也可用地塞米松静脉滴注；癫痫持续状态常有中枢性高热和继发性高热，使脑组织的基础代谢率增高，脑细胞需氧量增加，只脑水肿加重，因此降温时减轻脑水肿保护脑组织的必要措施，严密观察类型及持续时间，遵医嘱予以降温措施，观察降温效果。
癫痫持续状态
7 强调脑电监护作用:
8 强调早期治疗:
癫痫持续 状态的 药物选择
治疗： 难治性癫癎状态治疗的首要任务就是要迅速终止发 作，治疗的目标是实现临床发作的终止和脑电图上痫样 放电的消失: 由于脑部和全身并发症的风险增加，因此，这类
患者首先要应用麻醉剂量的咪达唑仑、异丙酚或戊巴比
妥。由于没有强有力的证据证实首选麻醉药，因而，麻
癫痫持续状
态的现代观 点
癫痫持续状态的诊断和治疗
重庆医科大学附属一院神内科王学峰
癫痫持续 状态的 药物选择
一 癫痫持续状态的新概念
1 SE的传统定义:
国内目前广泛使用的SE定义是“短时间 内频繁发作，全身性发作在两次之间意识不
恢复，单次发作至少持续30分钟以上”。
癫痫持续 状态的 药物选择
2 癫痫持续状态的新定义:
癫痫持续 状态的 药物选择
（6） 非惊厥性癫痫持续状态
①定义: 目前的倾向性看法认为非惊厥性癫痫
持续状态（NCSE）主要描述了一种持续的痫性 发作电活动和无抽搐的临床症状的状态。可以定
义为某种程度上的行为和/或精神心理过程改 变，伴随脑电图上连续癫痫样放电。
癫痫持续 状态的 药物选择
②非惊厥性SE的诊断
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 劳拉西泮 安定 氯硝西泮 PB PHT VPA 利多卡因 异丙酚 咪达唑伦 戊巴比妥 11 12 13 14 硫喷妥钠 磷苯妥英 新抗癫痫药 其它
癫痫持续 状态的 药物选择
四 抗癫痫持续状态药物治疗
1 首先要明确诊断：并不是所有的发作性
疾病都是癫痫发作；并不是癫痫患者的每一 次发作都是癫痫。
7 强调脑电监护作用:
8 强调早期治疗:
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癫痫之癫痫持续状态常用药物
01地西泮(安定)
治疗癫痫持续状态的首选药，其优点是作用快，1-3min即可生效，缺点是作用持续时间较短。
其主要副作用是呼吸抑制。
02咪达唑仑
咪达唑仑与BZ受体亲和力约为地西泮的2倍，故其强度约为地西泮的1.5-2倍。
对呼吸、循环影响较轻微。
03劳拉西泮
抗癫痫维持时间较安定长，属于12岁以下小儿的安全性与剂量尚未确定，对18岁以下的患者不推荐静脉注射本品。
04苯妥英钠
脂溶性高，易通过血脑屏障，血药浓度个体差异较大，需要进行临床药物浓度监测。
一日总用量不超过500mg，静脉注射速度过快易导致房室传导阻滞、低血压、心动过缓、甚至骤停、呼吸抑制。
05磷苯妥因
苯妥英钠的前体药，药理特性和应用剂量与苯妥英钠相同。
水溶性，局部刺激小。
06苯巴比妥
又名鲁米那。
可引起呼吸抑制、低血压;静脉注射应选较粗的静脉，减少局部刺激，否则可能引起血栓形成。
应避免药物外渗或注入动脉内，外渗可引组织化学性损伤，注入动脉内则可能引起局部动脉痉挛、剧痛，甚至发生肢端坏疽。
07丙戊酸钠
1964年在法国首先作抗癫痫药获得成功，1996年美国允许其注射剂用于临床以迅速缓解癫痫持续性发作。
严重毒性为肝功能损害，约25%患者用药后出现肝功能异常。
08水合氯醛
20-30ml加等量植物油保留灌肠，每8-12h1次，适合肝功能不
全或不宜使用苯巴比妥类药物者。
09利多卡因
主要用于安定静脉注射无效者。
心脏传导阻滞及心动过缓者慎用，必要时进行心电监测。