癫痫持续状态

精神不良反应
• 抑郁和焦虑是癫痫患者的常见并发症，影响癫 痫的严重程度、药物治疗的不良反应以及患者 的生活质量；
• 癫痫治疗期间需要定期评估患者的抑郁焦虑情 况；
• 选择对于抑郁焦虑具有正向作用的药物，如卡 马西平、拉莫三嗪和丙戊酸，且拉莫三嗪获 FDA批准用于治疗双相抑郁。
过敏反应
• 主要表现为胸部、肘部内侧和膝盖处的斑丘疹 爆发，可能进展为威胁生命的过敏反应；
• 基于流行病学死亡率的癫痫持续状态评分 （epidemiology based mortality score in SE， EMSE）；
• 改良癫痫持续状态严重程度评分（modified STESS，mSTESS）；
• END-IT评分。
新发局灶性或未分类的强直-阵挛性癫痫（成 人患者）的单药治疗
• • 当起始AED治疗时，可以于第一天睡前给予超低剂量（低于推
荐剂量），甚至持续时间更长，便于提高患者对药物的耐受性。
• 在睡前服用药物能够避免镇静和头晕对患者工作和学习的影响。 若发生不良反应，可将剂量降低，有助于患者逐步建立对药物 的耐受性。如果允许，可将AED与食物同服，延缓药物的吸收， 从而降低血药浓度峰值，减少不良反应。
• 对于儿童，应用丙戊酸可引起肝脏毒性，应用苯巴 比妥、苯妥英钠、卡马西平、奥卡西平和拉莫三嗪 较成人更易发生皮疹；
• 应用苯妥英钠易发生龋齿，托吡酯与唑尼沙胺则与 肾结石、高热和代谢性酸中毒密切相关，而代谢酸 中毒导致儿童生长发育迟缓，应用时需密切关注。
停药指征---停药复发评估
• 遗传性全面性癫痫患者---缺少指导停用 AEDs 的证据，传统上需要终身服药。
分级用药-第二阶段
• 苯二氮卓类药物的初始治疗失败后，可选择其他 AEDs 治疗；
• 丙戊酸 ：共识：15～45 mg/kg[<6 mg/(kg·min)] 静脉推注 后续 1～ 2 mg/ ( kg·h) 静脉泵注----说明书：15 mg/kg ） 维持1mg/ ( kg·h) 泵入-----维持药物浓度75mg/L（停药后 续立即口服药物）；
• 苯巴比妥 15～20 mg/kg(50～100 mg/min) 静脉注射（说 明书只有肌注）；
• 或苯妥英钠 18 mg/kg( <50 mg/min) 或左乙拉西坦 1000～ 3000mg 静脉注射。
分级用药-第三阶段
• 约1/3的 GCSE 患者将进入RSE；
• 需转入重症监护病房，立即静脉输注麻醉 药物，以持续脑电图监测呈现爆发-抑制模 式或电静息为目标；
新发局灶性、全面性或未分类的全面性强直-阵挛性 癫痫（成人及青少年患者）的单药治疗
• 证据不足以比较 CBZ-CR、LEV 与缓释丙戊酸 （VPA-ER）的疗效（1 项 III 类研究）。
儿童失神发作
• 基于不良事件考虑，除非有令人信服的理 由，否则应在使用 LTG 之前使用乙琥胺 （ETS）或 VPA 治疗以降低发作频率（B 级）。
分级用药-第一阶段
• 肌注咪达唑仑、静注劳拉西泮、静注地西泮 ( 不 论是否后续苯妥英钠；
• 静注地西泮和静注劳拉西泮的有效性相当。未建 立静脉通路情况下，肌注咪达唑仑的有效性优于 静注劳拉西泮 ( A 级证据) ;
• 当发作持续时间大于 10 min 时，静注劳拉西泮的 有效性优于静注苯妥英钠 ( A 级证据) 。
静脉用药停用后续治疗
• 第三阶段治疗终止 RSE 后；
• 持续脑电监测直至痫样放电停止 24 ～ 48 h， 静脉用药至少持续 24 ～ 48 h，方可依据替 换药物的血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉 药物。
预后评估
• 癫痫持续状态严重程度评分（status epilepticus severity score，STESS）；
• 权衡利弊后，谨慎使用
评估停药
• 终止标准为临床发作停止、脑电图痫样放 电消失和患者意识恢复。
•
静脉用药停用后续治疗
• 初始治疗或第二阶段治疗终止发作后；
• 立即予以同种或同类肌肉注射或口服药物 过渡治疗，如苯巴比妥、卡马西平、丙戊 酸、奥卡西平、 托吡酯和左乙拉西坦等;
• 注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度 ( 5 ～ 7 个半衰期) ，在此期间，静脉药物至 少持续 24 h。
药物不良反应
药物不良反应
GBP：加巴喷丁，LTG：拉莫三嗪，TGB：噻加宾，TPM：托吡酯，OCBZ：奥卡西 平，LEV：左乙拉西坦，ZNS：唑尼沙胺，PGB：普瑞巴林，RUF：卢非酰胺，LCM：
拉考沙胺，ESL：艾司利卡西平
• 剂量相关的不良反应与AEDs药物剂量增加过快有关。
• 早期的药物耐受性受血药浓度上升速度以及峰浓度影响，可以 通过单次减量多次服用，使用长半衰期药物，与食物同服或使 用缓释剂型来改善。
新发局灶性或未分类的全面性强直-阵挛性癫痫（儿 童患者）的单药治疗
• 托吡酯400 mg/d 的单药治疗比 50 mg/d 治疗可能 更有效；
• 不能就托吡酯在研究剂量使用作出任何推荐，尤 其是新发癫痫和儿童患者中。
新发全面性癫痫或未分类的全面性强直-阵挛性 癫痫（成人及儿童患者）的单药治疗
• 证据不足以比较 LTG、TPM 与丙戊酸（VPA） 的疗效（1 项 III 类研究）。
• 不明原因局灶性癫痫---外科手术的评估和治 疗，局灶性癫痫停用 AEDs 后被公认为有更 高的复发风险。
癫痫手术后，什时候停用 AEDs？
• 找到停用 AEDs 的迹象。如果患者有 AED 相关副作 用或多药物治疗，可以考虑在手术几周后减量。
• 在停用前，至少要等一年，以确认患者无癫痫发作 而不是仅仅发作频率减少。或者等 2 年或更长时间 除非有强烈的令人信服的早期终止药物治疗的迹象。
•
• 对于新发或复发性局灶性癫痫，未分类的强直阵挛性癫痫患者的紧急治疗， 证据不足以考虑使用 TPM 代替苯妥英（PHT）治疗（U 级）
•
• 缺乏数据支持或反对使用第三代 AED，氯巴占（CLB）、非氨酯（FBM）或 VGB 治疗新发癫痫（U 级）
•
• 缺乏数据支持或反对使用新的 AED 治疗未分类的全面性强直阵挛性癫痫发作 （U 级）
认知功能
• 认知功能不良反应主要为注意力、执行、智力、语 言和记忆功能的减退；
• 苯巴比妥和托吡酯对认知功能的影响最为显著； • 儿童使用苯巴比妥治疗，其智力评分显著降低，认
知功能的损害较苯妥英钠和丙戊酸更为严重，对于 学龄前儿童尤不适用； • 托吡酯则会引起患者意识模糊和找词困难，尤其是 高剂量治疗。
• 有多种癫痫病史，其可能比普通人群有更高的复发 风险。减停于数周逐渐减量。
• 没有癫痫发作，没有副作用，没有生活方式的限制， 完成这三个目标是成功护理的关键。
• 多药连用，可单药减停，观察1年后再行下 一个药物减停。
• 酶诱导物可能有更严重的副作用，首先对 这些药物逐渐减量。
• 个体化
癫痫持续状态
定义
• 每次全身性强直-阵挛 (GTC) 发作持续 5 min 以上，或 2 次以上发作，发作间期意识未 能完全恢复。
• 全面性惊厥性癫痫持续状态(GCSE)，具有潜 在致死性。
2018《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》
治疗分级
• 第一阶段 GCSE：GTC 发作超过 5 min，启动初始治 疗，最迟至发作后 20 min 评估治疗有无明显反应;
• • 第二阶段 GCSE：发作后 20～40 min，开始二线治
疗; • • 第三阶段 GCSE：发作后大于 40 min，属难治性癫痫
持续状态 ( refractory SE，RSE) ，转入重症监护病房 进行三线治疗。
2018《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》
治疗分级
• 超级难治性癫痫持续状态 ( super-RSE）：当 麻醉药物治疗 SE 超过 24 h，临床发作或脑 电图痫样放电仍无法终止或复发时 ( 包括维 持麻醉剂或减量过程中) ，定义为 super RSE。
• 应该考虑使用拉莫三嗪（LTG）来减少癫痫发作频率（B 级） •
• 对于年龄 ≥ 60 岁的患者，应考虑使用 LTG（B 级）以及可考虑加巴喷 丁（GBP，C 级）以减少癫痫发作频率
•
• 可考虑使用左乙拉西坦（LEV）的使用以减少癫痫发作频率（C 级） •
• 可考虑使用唑尼沙胺（ZNS）来减少癫痫发作频率（C 级） •
• 并非所有AEDs都具有过敏性，主要为传统AEDs， 如巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平和乙琥胺， 以及一些二代AEDs，如拉莫三嗪、唑尼沙胺和 奥卡西平；
• 应用这些药物时，滴定期需缓慢增加剂量，降 低皮疹发生的可能性。
儿童应用的不良反应
• 与成人相比，儿童应用AEDs更易发生不良反应，一 方面是本身解毒功能尚未成熟，另一方面是儿童体 重身高差异范围较大，导致药物剂量存在较大的变 异性，应用AEDs时更应关注药物不良反应；
• 应予以必要的生命支持与器官保护，防止 因惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重 要脏器功能损伤。
分级用药-第三阶段
• 咪达唑仑---共识--- [0.2mg/kg 负荷量静注— 相当于5mg，后续持续静脉泵注 0.05～0.40 mg/(kg·h) )---相当于2.5-32mg/h ---说明书为 0.01-0.05mg/(kg·h)---相当于0.5-4mg/h]----葡 萄糖或者盐水均可，稀释至0.5mg/ml；
• 维加巴因（V）；此外 VGB 的毒性作用也排除了其作为一线治疗的可能
• 普瑞巴林（PGB）150 mg/d 治疗效果可能不如 100 mg/d 的 LTG 治疗效果（C 级）
•
• 证据不足以考虑使用 GBP、奥卡西平（OXC）或托吡酯（TPM）来替代卡马西 平（CBZ）治疗（U 级）