健康调查表(3)
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
学生健康调查表
尊敬的各位家长您好:
近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育老师、校医更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，我们专门印发此表，对学生的健康状况进行调查。
此表最终由学校医务室建档保存，仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考,不作为学生毕业体检的依据,因此希望各位家长能够如实填写,如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。
如果您需要对信息保密,可将本表直接交送医务室，我们承诺绝不泄密信息.谢谢您的支持!。
健康检查表格(全)
健康检查表格(全) 1. 个人信息
2. 健康状况调查
请回答以下问题：
- 您是否有长期慢性疾病？是/否
- 如果是，请列出您的慢性疾病：
-
-
-
- 您有过以下疾病的病史吗？是/否
- 高血压
- 心脏病
- 糖尿病
- 肺病
- 肾病
- 癌症
- 其他（请注明）：
-
- 您是否有过以下手术？是/否
- 心脏手术
- 腹部手术
- 脑部手术
- 骨折手术
- 其他（请注明）：
-
- 您是否在服用任何药物？是/否
- 如果是，请列出您正在服用的药物：-
- 您是否对任何药物过敏？是/否
- 如果是，请列出您对哪些药物过敏：
-
- 您是否有过敏症状？是/否
- 如果是，请列出您的过敏症状：
-
3. 生活惯调查
请回答以下问题：
- 您是否有吸烟或饮酒的惯？是/否
- 如果是，请注明您的吸烟和饮酒情况：
-
- 您是否每天进行运动锻炼？是/否
- 如果是，请注明您每天的运动锻炼时间和方式：-
- 您是否有良好的饮食惯？是/否
- 如果是，请注明您的饮食惯：
-
4. 其他问题
请回答以下问题：
- 请列出您最近一年内进行的健康检查项目和结果：-
-
-
- 您是否有其他需要告知的健康情况？是/否
- 如果是，请注明您需要告知的健康情况：
-
以上是健康检查表格的内容，感谢您的配合！。
幼儿健康状况调查表
大小便
定时排便不定时经常便秘
有便意的时候能主动告诉成人其他
运动
情况
不宜参加的运动、活动有
备注：请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健为孩子提供健康、安全、卫生的救助。
家长签名：填写时间：
饮
食
习
惯
进餐时间
早餐：午餐：晚餐：
进餐方式
自己用勺吃自己用筷子吃要成人喂
饭量
大一般小
进餐情绪：愉悦不积极挑食：是否
饮食好恶
拒绝吃的食物：
过敏食品：
生
活
习
惯
喝水
喝水习惯：能主动喝水需要承认提醒
使用水杯：会不会
睡眠
是否有午睡习惯：有没有入睡速度：快慢
是否会尿床：会不会
穿脱
衣服
自己穿衣：会不会自己脱衣：会不会
幼儿健康状况调查表
幼儿姓名
性别
出生年月
幼
儿
健
康
状
况
出生体重：（斤） 身体素质：较好一般较差
一般病史
经常感冒支气管炎佝偻病皮肤病其他
癫痫哮喘心脏病高热抽搐其他
传染病史
水痘腮腺炎荨麻疹猩红热其他
风疹菌痢甲肝百日咳其他
现病史
营养不良贫血过敏体制其他
药物过敏史
青霉素过敏磺胺类药过敏其他
食物过敏史
过敏食物名称：
学生身体健康情况调查表
学生身体健康情况调查表
尊敬的家长您好。
学生的健康成长是构建和谐校园的基石，因此我们特制定了这份调查表，旨在加强教师对每个学生身体健康情况的了解。
我们希望您能认真填写以下内容：
学生姓名：
性别：
身份证号：
出生日期：年月日
一、学生身体状况是否正常至今？
二、个人疾病史：
1.是否有家族遗传病史？是/否，请详述。
2.是否有既往重大疾病史？是/否，请详述。
3.是否有既往外伤史？是/否，请详述。
4.是否有既往手术史？是/否，请详述。
5.是否有过敏史？是/否，请详述。
6.学生体质情况良好/较弱，请详述。
7.学生能否正常参加体育课体能锻炼的课程？是/否？请给予体育老师您的意见。
8.学生能否参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）？能/不能？请说明原因。
请在对应的方框内打钩，并签字或盖章。
请如实填写以上内容。
此调查表将于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。
无论学生是否有特殊疾病，均请交回此调查表。
谢谢您的配合！
XXX。
居民营养与健康综合信息调查表3
15您平均每周锻炼的次数？口2次口3-4次口5次以上
16有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无
17是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒
18是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒
19睡眠状况：口很差口差口一般口良好
20经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无
今日体脂称数据
体重：BMI指数：脂肪率：肌肉率：内脏脂肪指数：骨量：
8奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
9蔬菜：口一天吃三餐口一天吃两餐口一天吃一餐口不吃
10水果：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
11鱼和肉：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
12每日鸡蛋：口3个以上口2个口1个口不吃
13您吃饭的口味口较咸口一般口较淡口很淡
14您参加体育锻炼吗?如果参加，您常用的锻炼方式是：
居民营养与健康综合信息调查表
亲爱的居民：您好！
我们这次调查主要是为了了解你的食物摄入以及慢性病状况等资料，以便发现我们社区营养和健康方面存在的问题以及预防慢性病的发生发展，并为社区卫生保健工作的规划提供一些基本资料。请您真实地回答每一个问题，您的回答我们会保密。谢谢你的合作！
一、基本情况
姓名：性别：①男②女 出生日期（阳历）：年月日
工作单位：家庭地址：
联系电话：民族：①汉②回③蒙古 ④ 满 ⑤其他（请注明）
婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚身高：cm体重：kg
二、健康状况（请在口里打√）
1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差
2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳
3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚
幼儿园亲子健康主题调查表
幼儿园亲子健康主题调查表幼儿园亲子健康主题调查表一、调查目的幼儿是国家的未来，健康的身体是幼儿成长发展的基础。
为了了解幼儿园宝宝家庭的健康状况，发现问题及时解决，促进幼儿健康成长，我们开展了这次幼儿园亲子健康主题调查。
二、调查范围本次调查范围为幼儿园所有家长及其子女。
三、调查内容1. 家庭基本情况（1）家庭的人口情况：家庭成员数量、就读幼儿园宝宝的年龄、性别等信息。
（2）家庭收入情况：月收入、收入来源等信息。
（3）家庭住房情况：是否有房产、房产类型、住房面积、是否属于合理的居住环境等信息。
2. 宝宝体格发育情况（1）宝宝身高、体重、头围、胸围等基本的生长指标。
（2）宝宝是否爱运动，是否经常参加户外活动。
（3）宝宝饮食情况：每日食谱是否均衡、定期吃水果、膳食偏好等信息。
（4）宝宝小便时尿量是否正常、精神状态、大小便情况是否排泄正常等信息。
3. 宝宝身体健康情况（1）宝宝是否有过不良病史，如过敏、便秘、呼吸道感染等情况。
（2）宝宝看病的频率、开药量是否合理。
（3）宝宝是否有遗传病史或家族病史等情况。
4. 家长相关情况（1）家长是否有过不良病史，如糖尿病、高血压等情况。
（2）家长是否有睡眠问题、饮食习惯、是否吸烟等生活习惯。
（3）家长是否进行过定期体检等健康状况检查。
四、调查结果通过本次健康主题调查，我们对所有家长及其子女的健康状况进行了全面了解。
结果显示，幼儿园宝宝的家庭收入和住房情况较为稳定，但是宝宝的运动量不够，饮食不够均衡，需要家长们进行更好的指导。
此外，我们发现一些家长存在一些不良的生活习惯，如每天加班过度、吸烟、熬夜等，这些都会影响到家长的身体健康，同时对宝宝的健康成长也产生一定的负面影响。
针对这些问题，我们将与家长们一起制定相应的解决方案，开展相关的健康宣传教育和指导。
五、总结幼儿健康是幼儿成长的基石，也是整个家庭的幸福基础。
通过本次亲子健康主题调查，我们全面了解了幼儿园宝宝及其家庭的健康状况，为家长朋友们全面、科学地进行日常护理提供了有力的支持和依据。
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顾客健康状况调查表
姓名性别:男 女 年龄联系电话
以下是对您的问卷调查,为了您的身体健康请如实填写,我们保证为您所选择的内容保密。
1、目前最困扰您的健康问题是（可多选）
A 心血管系统问题
B 肺等呼吸系统问题
C 肠胃肝脏等消化系统问题
D前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题 E 失眠等精神问题 F 糖尿病G 激素水平紊乱等内分泌系统问题H 颈椎、腰椎、骨质疏松等运动系统问题
I其他：
2、您的身高为：cm，您的体重为：kg; 您觉得您的体重情况为：
A 偏胖
B 偏瘦
C 正常
3、您家饮用水为
A 自来水
B 桶装纯净水
C 河水
D 井水E净水器过滤水 F 其他
4、您有吃早餐的习惯吗
A 每天吃
B 偶尔不吃
C 偶尔吃
D 基本不吃
5、你每天吃早餐的时间是：
A、6—7点
B、7—8点
C、8—9点
D、9----10点
6、您早餐的内容是
A 面包土司牛奶等西式早餐
B 米饭馒头面条等中式早餐
C 每天更换D水果果汁 E 其他，牛奶山药八宝粥鸡蛋
7、您晚餐情况是
A不吃；B、少吃；c、粥类; D 、正餐；F、经常吃夜宵；
8、您每天吃晚餐的时间是
A、5—6点
B、6---7点
C、7—8点
D、8—9点
9、饮食程度是A、100%饱感B、80%饱感C、70%以下饱感；
10、您经常吃隔夜的食物吗
A 长期食用放于冰箱的隔夜食物
B 偶尔使食用
C 从不食用
11、您饮食习惯是 A 偏油重口味食物 B 偏咸的食
C 偏辛辣食物
D 清淡食物E其他
12、您户外运动、远足或者健身的频率是
A 每天
B 每周三四次
C 每周一次
D 偶尔
E 从不
13、您少于运动的原因是
A 工作忙 没时间
B 需要照顾家人如老人、孩子等
C 懒得动宁愿看电视或上网
D 其他
14、您认为“健康在于运动”这句话对吗 A 对B 不对C 视情况而定
15、您的运动方式一般是
A、跑步
B、游泳
C、太极
D、登山
E、其他
16、您有没有吸烟的习惯 A 有 B 没有
17、您的家庭健康知识从何种渠道获得
A 生活健康类书籍、杂志或报纸
B 电视或广播类健康节目
C 朋友同事告知
D 网络查知
E 咨询医生或其他健康领域的人士
18、您定期体检吗
A 定期检查
B 偶尔检查
C 感觉不舒服才去检查
D 从不检查
19、您定期检查的方式是 A 自费检查 B 单位福利 C 其他
20、您是否有家庭健康档案
A 不知道
B 都没有
C 自己有
D 父母有
E 子女有
F 全家人都有
21、您选择家庭健康投资时会包括下列哪些，可多选
A 运动健身
B 定期体检
C 购买营养保健品
D 购买健康书籍杂志等
E 购买健康保险
F 家庭医生服务
22、过去一年，您用于家庭健康投资的消费金额大约是您家庭总支出费用的
A 、5%以下；B、5%~10% ；C、10%~15% ；D、15%~20%；
E、20%~25%；
F、25%以上。
23、饮酒饮品习惯是
a、喜欢饮白酒；B、喜欢喝红酒：c、常喝啤酒；d、饮料当水喝；
f、喜欢喝茶；
24、您有吃冷饮的习惯吗？A经常吃B偶尔C没有
25、您的饮食习惯是：
A水果蔬菜居多 B 肉食居多 C 荤素平均搭配D、其他
26、您的饮食习惯是（可多选）
A、口味清淡
B、适中
C、喜欢麻辣口味
D、喜欢味精、鸡精等调味品
27、您的饮食速度是A、快B、较快C、细嚼慢咽
28、睡眠情况
A易睡B睡着C睡得不舒服，易醒； D 失眠；
29、您的睡眠时间是
A、9—10点
B、10---11点
C、11—12点
D、其他
30、您有中午午休的习惯吗？
A、有
B、没有
C、偶尔有
D、其他
31、您的睡眠时间规律吗？A、规律B、不规律
32、您日常中表现最多的情绪是
A、开心
B、思考
C、发脾气
D、忧郁
E、哭泣D、其他
33、您每天看电视或手机的时间一般多久？
A、0—1小时
B、1---2小时
C、2—3小时
D、其他
34、您所感觉有兴趣的其他问题。