运行病历质控目标和持续改进措施
病历质量整改措施有效性评价
病历质量整改措施有效性评价篇一：20XX年四季度病历质量总结、分析、改进病历质量总结、分析、评价及整改措施（20XX年四季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院是常抓不懈的工作，院部组织对第四季度病历进行了检查，重点为核心制度的执行情况、病历书写的及时性、有效性和规范性，现对本季度病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：（一）未遵守病历书写基本规范：1.病历记录不准确、语句不通顺、医学术语不规范、出现错别字。
2.病案首页填写不全或不符合要求：首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
3.入院记录书写不规范：病史缺如（既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全）、诊断依据不充分、体格检查不准确。
4.病程记录书写不规范：病程记录有缺陷、病情变化时，对病情演变和严重程度估计不足，病程记录中缺乏对病情的分析。
5.出院记录有缺陷。
（二）核心制度落实不到位：1.三级医师负责制度落实不到位：病程记录医师签字不及时、上级医师查房记录缺少医师签字、首次病程记录非副高级以上人员签字确认等。
2.医嘱制度：更改医嘱未说明原因、有医嘱缺辅助检查单、医嘱书写不规范。
3.病情告知制度执行不到位：有病危嘱缺病危通知单、委托书填写不符合要求，由患者签署的“所述内容属实”不符合要求。
4.手术安全核查记录不全：手术安全核查记录表填写不全，手术记录缺陷，手术协议书目的及效果不明确等。
三、分析评价：本季度病历质量总体来说不是很好，每月病历甲级率虽都超过90%,只有11月和12月病历甲级率达到95%以上，并且病历仍存在较多小缺陷，其中病历书写欠规范和核心制度落实不到位，希各科高度引起重视。
四、整改措施：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、各科主任应加强科内业务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等相关核心制度学习。
医疗质量管理和持续改进计划(11篇)
医疗质量管理和持续改进计划(11篇)医疗质量管理和持续改进计划管理目标及分段实施方案一、医疗质量管理和持续改进实施方案1.科室医疗质量管理小组应完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，确保每项医疗行为都有制度和规程，各级岗位职责都得到落实。
同时，应提高医疗水平，保证因病施治、合理检查和合理收费。
此外，应切实抓好医务人员的“三基”培训。
2.根据新的医疗质量管理、考核和评价体系，提高全体医务人员的医疗质量管理和改进意识，提高科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理和环节医疗质量管理的结合和实施。
3.疑难病例讨论是一种先进的医疗质量管理方法，需要医院各方面积极参与和互助，利用医院现有资源优化医疗过程，提高工作效率，减少医疗资源浪费，提升“两个效益”。
因此，科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。
4.应促进科室合理用药，提升临床用药水平。
完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性和安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。
5.应完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。
6.应抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养。
坚决执行住院医师小时负责制度，建立住院医师个人考核档案，定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
7.应明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用。
建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
8.应严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房。
充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。
9.应确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可。
提高住院病历完成及时性持续改进(PDCA)
奖惩制度落实不到位
材
法
7
四、“U”阶段——问题的根本原因分析
可能原因 病人太多 责任心不强 安全意识薄弱 对终末病历质控的依赖 质控力度不够 职能部门检查力度不够 记不住制度规定 信息管理系统不全面 奖惩制度执行力不够
超时原因汇总
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• 不熟悉新系统 • 不熟悉制度 • 惰性 • 安全意识不强
1.责任心不强。部分临床医生把写病历当成一种负担，想写时才写，能拖就拖，漫不经心。
2.安全意识薄弱。临床医生对可能出现的医疗纠纷认识不够，自我保护意识不强。
3.对终末病历质控的依赖。某些临床医生总是依赖事后补记病历，这在真实性和逻辑性上会存在很大问题，一旦病情突变或发生医疗纠纷，病历将会被及时封存。
理方式，是一个质量持续改进模型。为了提高再远运行病例完成的及时性，本科室尝试将此方法运用于病历完成及时性的管理并结合本院的实际情况进行分析，获得了一定成效。
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一、F”阶段——发现问题阶段
现状病历书写不及时情况比较多。 病历结构质量难以保证。 内涵质量更无从谈起。 一旦出现纠纷十分被动
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二、“O”阶段——成立CQI小组
4.质控力度不够。科室质控人员在监督力度上不足，抽查病历检查中部分病历会被遗漏。
5.奖惩制度执行力不够。奖优惩劣是促进工作的一剂良药，但由于多种原因影响导致奖惩制度未切实落实，导致病历书写不是及时。
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五、“S”阶段——针对要因选择改进方案
拟定并选择改进方案，根据分析临床医师人的因素、科室管理的因素为要因，制定如下持续改进方案
运行病例管理
登封市中医院医疗质量管理体系医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。
为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立登封市中医医院医疗质量管理体系。
一、目标通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。
二、组织管理(一)成立登封市中医院院科两级医疗质量管理委员会。
（1）、院级管理委员会有杨省振院长担任组长，副主任有业务院长赵中强及护理院长吴翠萍担任。
下设医疗质量管理办公室（设在医务科），有医务科长吴英举担任办公室主任。
人员名单如下：组长：杨省振副组长：赵中强吴翠萍办公室主任：吴英举组员：各科室主任及护士长职责：1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行。
2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。
3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。
4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。
5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。
6、每周一次不定期组织科室交叉检查机考核，主要对运行病历的审核审查，重点为急、危、重、疑难和围手术期的病历进行检查评价。
（ 2）、科级质量控制小组。
科室主任室科室医疗质量的第一责任人，有各科室主任担任组长，有护士长及科室骨干成员3-4人参与，成立医疗质量控制小组。
职责：1、完成科室质量管理及控制工作。
2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案。
3、定期组织科室内部人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管理与持续改进总结。
4、每周对科室内病历进行检查，并填写检查存在的问题及改进措施。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、目的依据为了确保病历的真实性、及时性、客观性和医疗行为的可追溯性，做好医院病历质量控制工作，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等医疗有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部临床科室。
三、主要内容（一）病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系。
第一级（组控/自控）：科室各医疗小组负责本组病历质量的全面管理，没有治疗小组的要加强自控，做好自查自纠。
第二级（科控）：科室病历质量管理小组，由科主任和高年资的医师组成，对本科室所有病历实施全程质控。
第三级（院控）：管理机构为医院病历质量管理委员会，办公室设在医务科、质控办。
具体工作由病案室和院级病历质控小组负责，每月对全院各类病历进行质控。
（二）病历质控标准依据与质控重点病历质控标准的制定以《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等医疗有关法律、法规及规范为依据。
病历质控重点如下：1.书写的及时性和规范性；2.科学用血记录情况；3.合理用药记录情况；4.内涵书写情况；5.知情同意书签署与记录情况；6.病历的完整性。
（三）电子病历管理制度为了保证我院电子住院病历正确、规范的使用，提高病历质量，保障医疗安全。
现依据国家和辽宁省制定的的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》制定我院电子住院病历管理规范（试行）。
1.电子住院病历的建立（1）电子病历的建立应符合国家相关文件要求，医务人员需保证所撰写的电子病历的真实性。
（2）电子住院病历采取统一的格式，个人不得擅自更改。
（3）科室对新入职医师进行电子病历使用培训，合格后方可操作。
（4）每个病人每次住院只能建一份病历，所有医疗文件在同一份病历下书写。
（5）电子病历为了方便工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员要对书写的内容进行认真检查，避免错误。
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性,并保证医疗行为的可追溯性。
(一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。
（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息.是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量.2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历,是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径.医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容：○1付费的凭证；○2自我保护的工具；○3法庭上的证据。
2、质控不良造成的后果：○1重视形式，忽视内涵；○2重视签字，忽视沟通；○3重视计费，忽视记录；○4重视终末,忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。
3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量.要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。
4、目前本院病历质控工作中存在的问题：○1评价标准不统一，格式不规范;○2医院、科室领导重视不够；○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；○4培训教育方法简单。
住院病历质量管理制度(最新)
住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。
建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。
2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。
3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。
全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。
责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。
持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。
二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。
病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。
科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。
病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。
病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。
科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。
三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。
完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。
准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。
及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。
2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。
病历质控检查持续改进PDCA
2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划P：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现的问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人,确切地进行整改;按照上个月检查结果,本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%;8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 ;二、实施D：1.本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况,敦促病历的及时完成及内容规范,着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查,发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查,逐份病历交叉检查,对存在的问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中;三、检查C1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%,本月不定期抽查归档病历数99份质控率97%,检查结果符合甲级病历数98份,乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比 1%;2、乙级病历1份为：陈献起男,65岁,缺出院小结;3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县；②首页及入院项目错误如17岁患者勾选已婚,入院录记录24岁结婚等；③入院记录及首程现病史描述不全过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常；5、本月住院时间超30天的病历5份,均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为 99%,病历书写完整性为99%,均达到预期标准;四、分析、改进措施A：通过检查汇总分析,9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高,达到预期制定的目标;存在其他不少问题,分析其原因,总结归纳为：1、病历书写质量较前有较大改善,但还是存在粗心大意,书写完成后未对病历进行检查,空项未及时填写,对病历的重要性缺乏认识,缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重治疗,轻视病历的书写,如个别医生在病程记录中,有些时间节点没有精确,手术时间未明确手术记录单与麻醉单不一致,还有往往只记录病人症状,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断,对检查结果不进行探讨分析,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形;2、医师工作量大,相关记录不够全面、不够仔细,如主诉与现病史不符,完全依赖模板,现病史部分未按主诉实际症状进行描诉,且描诉过于简单,未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征;3、医师对三佳电子病历系统不熟悉;个别医生对三佳系统操作不熟悉,记录病历时选择模板错误或找不到记录位置,对表头填写及表格填写不规范等;例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间,上级医师职务不明等情况;4、病历书写人缺乏基础训练;病历书写人由于种原因,缺乏基础训练,对病历书写规范内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较,书写病历时可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量;5、三佳电子系统存在漏洞,操作复杂,各种医疗文件模块存在缺陷或缺失,个人模板个性较大,共性不足,未仔细检查,较多相同项目不能自动映射到新的文档,增加工作量,ICD编码不完善等;对于存在问题,建议从以下方面进行整改提升：一明确病历质量管理奖励措施,加强质控力度,增加随机抽检质控病历的次数,科室引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心;二积极加强业务学习,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程,严格按照病历书写基本规范的要求书写病历,全面提高病历书写水平;三加强对三佳电子系统的学习掌握力度,汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握,并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改, 四科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,组织科内三级级医师各负其责,层层把关,提高病历书写质量;五科室主任及上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,提高病历质量;六学习病历资料法律法规,端正各医师病历书写的主观能动性,加强工作责任心,提高工作素质,做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则;。
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急诊科运行病历质控目标和持续改进措施
质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经科室质量考核小组成员研究决定，运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。
科室质控主要还是科主任、护士长负责制。
一、发现问题：
我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；
二、成立改进小组：
组长：科主任
副组长：副主任、护士长
组员：科室质控人员
三、运行的病历质控流程：
病人入院
↓
主管医生完成病历书写
↓
主管医师自己审签
↓
科主任、护士长或科室质控医生和护士审签
↓
发现问题通知经治医师整改
四、质控内容：
※病房（住院）运行病历环节质量控制：
1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分；
2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分；
3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）；
4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。
对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分；
5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分；
6、第一诊断依据不充分，扣1分；
7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；
8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，
延迟一天扣0.5分，无查房扣1分；
9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写医师和上级医师共同承担；
10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；
11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0.5分；
12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印，未落实一处扣1分；
13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1分；
14、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱（药物、品种、剂型、剂量、用法）没错一处扣0.5分；
15、医嘱中签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分；
16、各种讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前、术后记录、死亡讨论记录、麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页处理，
扣3分，填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.2分；
17、病历中弄虚作假、编造虚假辅助检查单或检查结果，一张扣2分，如进入终末质量按“一票否决”处理；
18、模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种病程记录与护理记录明显不符合一处扣1分；
19、医生开具的申请单、化验单不合格，一张口0.5分，化验单不及时归类张贴每一张0.2分；
20、网络信息使用：临时医嘱开具多天用药，每一处扣1分；
21、各种网络报告单信息登记不全如：姓名、性别、年龄、地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分，造成重大影响按具体情况加倍处理；
22、病历中的粘贴未修改者发现一处扣1分，并且要按各种相应记录（入院记录项目、出院记录、病程记录）未写双重考核扣分；
23、医保、新农合病人转他院治疗，必须办理出院，返回治疗需重新办理住院，如若连续写按未写处理，编造他院治疗记录按造假处理直接扣12分，造成医疗纠纷按医疗纠纷处理；
24、其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重和病历环节质量考核扣0.5—3分；
25、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。
※门急诊病历环节质量控制：
1、无正当理由不书写病历扣4分；
2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分；
3、过敏史未填写扣0.5分；
4、应由患者填写的内容由医护代填又无正当理由，扣1分；
5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣0.5分；
6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分；
7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，每处扣0.5分；
8、请会诊记录无记录扣0.5分；
9、中、英、拉混写每处扣0.5分；
10、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重不熟悉或病情变化未及时记载、重要辅助检查结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分；
持续改进措施：
1、关于运行病病历修改必须及时在规定时间内完成修改，由住院经治医师，对检查指出问题或缺陷进行返修。
五、加强三基培训及监督、病历书写培训
2、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能
培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。
3、科室组织培训，并进行考核：组织全科医生进行《中医病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次
进行培训，直至合格
4、科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。
5、科室成立病历质量管理小组，每天组织质控人员对科室病历进行检查，及时反馈，质量跟踪并做好记录。
6、试运行电子病历管理系统：首先模板的规范，及时维护电子病历系统，加强监控；
7、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度；
8、新进医护人员必须参加《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。
2012年1月12日。