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心内科疑难病例讨论
心内科危重病例讨论时间：2012年9月6日15：00参加人员：心内科屠燕护士长孟江南房洁黄莹全体护士主持：屠燕护士长地点：内科楼十楼处置室屠燕：各位同志下午好，我们今天抽出时间，大家一起来参加今天的病例讨论。
目的在于让我们的新同志能够通过这次病例讨论，来学习更多的专科疑难杂症护理，同时加强我们护理组每位工作人员的知识积累，今天主要通过病历资料，来了解病人的情况。
希望各位同志一起来提出更有针对性的护理措施，使病人得到更好的护理，早日恢复健康。
下面请负责这次疑难病例的主要人员龙玲简单汇报病例。
龙玲：53床患者：曹冬连、男、52岁，因“反复胸闷气促、双下肢水肿1年余，加重一周”于2012年8月27日步行入科。
诊断为：1、扩张型心病；2、心房纤颤；3、频发多源性室早伴短阵室速；4心功能四级。
查体：T 36.3℃、P100次/分、BP 109/76mmHg。
行心电图示：快速房颤伴室内差异、左室肥厚伴劳损。
心脏彩超：1左心增大、右房增大；主动脉瓣瓣钙化，主动脉瓣轻度狭窄；3主动脉瓣关闭不全，重度返流4二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉瓣轻度返流。
胸片符合扩张性心肌病，考虑并发瓣膜病变及心功能不全。
超声心动图示：1全心扩大、2主动脉瓣明显钙化并狭窄并关闭不全、3二三尖瓣、肺动脉瓣返流4肺动脉高压5LVEF49% B超示肝大，肝静脉增宽，下腔静脉肝段增宽，提示淤血肝。
辅助检验示：乙肝表面抗原1282 BNP12873 钾钠氯分别为3.6 122 82.7 尿素氮9.6 尿酸754 C反应蛋白3.6.双下肢重度水肿。
医嘱予一级护理，报病重，低盐低脂普食，予强心、利尿、补钾、补钙等药物治疗，予NS250ML,多巴胺60mg呋塞米60mg浓钠30ml，以30ml/h泵入。
患者一般状况较差，精神饮食欠佳，睡眠欠佳，平卧位可见气促、呼吸困难。
屠燕：这位病人病情比较重，一般状况较差，扩心病、房颤频多源性室早伴短阵室速，心功能四级报的病重，请胸外科会诊本应转至外科手术治疗，但病人因为经济原因，暂不专科，但通过前段时间的治疗及护理，患者的胸闷、胸痛症状已基本缓解。
心内科病例讨论
该患者最可能出现的其他体征为
A、水冲脉 D、奇脉 B、枪击音 E、大炮音 C、脉短拙
病例讨论五
女，20岁，呼吸困难1个月。查体：心尖搏 动减弱，心界向两侧扩大并随体位改变而 变化，无杂音。该患者还可能有哪些体征?
Killip分级 用于评估急性心肌梗死患 者的心功能状态 I级 无肺部啰音和第三心音 II级 肺部有啰音，但啰音的范 围小于1/2肺野 III级 肺部啰音的范围大于1/2 肺野（肺水肿) IV级 休克
急性心肌梗死 急性二尖瓣关闭 不全 Killip II级
高血压病3级（极 高危）
二尖瓣狭窄临床表现
二尖瓣瓣口狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音， S1亢进，开瓣音 左房肥大、肺A段突出：心界梨形，心腰消失 肺瘀血：劳累性、夜间阵发性呼吸困难、罗音 肺A高压：P2亢进 右心室肥大：心界向左移位 右心衰竭：颈V充盈等体循环瘀血体征
二尖瓣区舒张期杂音
功能性：中重度主动脉瓣关闭不全时， 主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室 舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对 性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张 期隆隆样杂音。即Austin Flint杂音 器质性
课后复习题
功能性二尖瓣区收缩期杂音
病因、性质、强度、传导、持续时间、产生机 制 音调较高 ______样，持续时间_______ 常在___级/6级以上 常向________传导
器质性二尖瓣关闭不全杂音
病例三
大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺， 引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变 表现，称之为Ewart征.表现为背部左肩胛角下呈 浊音，语颤增强和支气管呼吸音,是渗出性心包 炎的体征。
心内科典型病例讨论
患者，男性，40岁。因“突发性晕厥” 就诊。
心电图为完全性右束支传导阻滞伴左 前分支阻滞。动态心电图检查发现夜 间出现三度房室传导阻滞并形成长达 6.5s的长RR间歇，当时患者有晕厥发 生。
病例一：病例特点
追踪病史，患者上中学时曾发生过晕厥，未引起重视。 1990年发现有心电图不正常，患者自述为“右束支传 导阻滞伴电轴左偏”，后虽经多次住院，未明确诊断。 1999年发现糖尿病，口服格列吡嗪、二甲双胍，控制 良好。
3型 当生物标志物值不可用时引起死亡的MI：提示心肌缺血和推测新的缺血性ECG改 变或新的LBBB有症状的心脏死亡。
4a型：与经皮冠脉介入（PCI）相关的MI：
4b型 与支架内血栓形成相关的MI：
5型 与冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的MI：
Saaby等研究结果显示，2型心肌梗死患者约占所有心肌梗死患者的 26%；与1型心肌梗死相比，2型心肌梗死患者年龄更大，女性患者比 率相对较高，且更易伴有其他合并症；快速性心律失常、贫血、呼吸 衰竭为该研究中致2型心肌梗死最常见的原因。
Lenegre病的临床特征
发病年龄：其发病年龄较低。本征发病有3个危险阶段：新生儿期、青春期、 中年期，男性多于女性。
伴发的心血管疾病：多数单独存在，少数可伴其他的先天性心脏病，以先天 性房间隔缺损多见。
伴发的心血管症状：当心电图只有单束支和双束支阻滞时，患者常无症状。 而一旦出现明显的心悸、黑朦、晕厥或阿-斯综合征时，都提示患者的病情已 发展到高度或三度房室阻滞。
目前对于2型心肌梗死的诊断标准、二级预防策略及预后判断标准尚 无具体规范。
准确鉴别1型和2型心肌梗死对指导临床诊疗策略、判断疾病预后有重 要的意义。
快速型心律失常导致心肌损伤标志物水平升高在临床上并 不少见，可以伴或不伴有原发冠状动脉病变。
心内科病例讨论
心内科病例讨论病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥于××，男性，48岁。
主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。
现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。
此后每于快速步行、工作劳累或者情绪冲动时均出现上述病症，休息后或者自服速效救心丸病症能缓解。
20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后病症缓解。
此后发作次数较前频繁。
10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。
醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗〔具体不详〕，病症缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。
病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。
既往史高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。
“腔隙性脑堵塞〞病史8个月。
“甲状腺功能减退症〞病史8个月〔具体治疗不详〕。
否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。
℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。
R 18次/分；P 76次/分。
口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，节律规那么，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
心内科疑难病例讨论
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入院查体
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏叩诊 心浊音界扩大，心率80次/分，律齐，未闻及病 理性杂音。腹部查体无异常。双下肢无水肿。 面神经叩击试验（Chvostek征）：阳性 束臂加压试验（Trousseau征）：阳性
2020/11/4
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辅助检查
急诊B超
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辅助检查
双下肢血管 B超
2020/11/4
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辅助检查
骨密度
2020/11/4
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辅助检查
泌尿系B超
2020/11/4
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给予治疗
入院后给予开博通12.5mg 一天三次，后改用洛 汀新10mg qd。5%葡萄糖液50ml+多巴胺20mg+硝 普钠25mg微量泵泵入；5%葡萄糖注射液250ml+ 正规胰岛素4U+10%氯化钾7.5ml+25%硫酸镁10ml， 静点,同时间断利尿、营养心肌、稳定细胞膜及 口服补钙(钙尔奇1片Bid，罗钙全0.25ug tid) 补钾等治疗，予拜复乐抗感染治疗。后症状明 显改善，出院前加用长效ACEI及β阻滞剂、螺 内酯、万爽力，并嘱长期口服钙尔奇和罗钙全。
甲状旁腺功能减退性心肌病：未及时发现和治 疗的慢性甲状旁腺功能减退可因长期低钙、低 镁血症而累及心血管系统，表现为心肌张力下 降、心腔扩张、心律失常，可发生充血性心力 衰竭，称为甲状旁腺功能减退性心肌病。
2020/11/4
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讨论
病因
手术后甲状腺旁腺功能低下
在所有的甲旁减中，手术后甲旁减是最常见 的。
特发性甲状旁腺功能低下症
为少见病，多呈散发性。约1/3的患者血中有 甲状旁腺抗体，说明本病病因与自身免疫 有关。
心内科病例讨论
病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰,呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥于××，男性,48岁.主诉:阵发性胸骨后疼痛2年,加重20天伴晕厥1次。
现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。
此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。
20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。
此后发作次数较前频繁。
10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐，无肢体活动功能障碍.醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详),症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。
病程中无发热,无咳嗽、咳痰,无呼吸困难，无夜间憋醒,无尿频、尿急、尿痛,无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。
既往史高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右,近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。
“腔隙性脑梗塞"病史8个月。
“甲状腺功能减退症"病史8个月（具体治疗不详）。
否认肝炎、结核、肾病病史,有吸烟史。
体格检查T 36。
8℃；Bp：右上肢125/70mmHg,左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。
R 18次/分；P 76次/分。
口唇无发绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大,心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，节律规则,A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
心内科疑难病例讨论
既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、心脏病史，否认糖尿 病、脑血管疾病、精神疾病史等。否认外伤史,脂肪瘤术后病史。否认输血史。否认药物、食物 过敏史。预防接种记录不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，生活规律，无烟、酒等不良 嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
心电图：
门诊查心电图：窦性心律,频发室性早搏,V3-V6 T波低平.
门诊心电图：
门诊心电图：
急诊血常规：
急诊生化：
急诊心梗三项：
住院后心电图1
住院后心电图2
目前诊断：
1.心律失常 心动过速 频发室性期前收缩 心功能Ⅱ级
2.可疑冠心病观察
诊断依据
• 1.老年女性， 主因“反复心悸1周，加重1天”入院。 • 2.查体：BP：136/78 mmHg ,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心率80次/分,律不齐,可闻及早搏,未闻及杂音,
6.预激综合征
• 心电图表现： ①P-R 间期缩短，小于0.12s，一般在0.08～0.10s。②QRS 波群增宽大于或等于0.12s。③有预激波， 即QRS 波起始部顿挫或切迹，形态类似于希腊字母的“δ”(delta 波)。可占时0.02～0.08s，方向多和QRS 主波方向 相同。④P-J间期在正常范围内，一般小于0.27s。⑤典型预激窦性心律P 波常与预激波融合，以致P-R 段消失。⑥继 发性ST-T 改变，以R 波为主的导联ST 段下降，T 波低平，双向或倒置。⑦反映心室间隔激动导联Ⅰ致V5、V6 通常q 波消失，预激波的存在为本综合征的心电图主要特点。
双下肢无浮肿. 3.辅助检查:心电图提示:窦性心律,频发室性早搏,V3-V6 T波低平.
心内科病例讨论ppt课件
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总体印象
心源性疾病：
心衰、心律失常
风湿性关节炎 互相关系？
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体格检查
P90次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 半卧体位，二__尖_瓣____面容，颈静脉充盈，双下
肺可闻及_小__水_泡__音。心尖搏动在左侧第五肋间 锁骨中线内0.5cm。心界_不__大_呈__梨__形_。HR109次/ 分，律 绝对不齐 ，S1_强_弱__不__等____，心尖区闻及 3/6级__舒_张__期_隆__隆_样__杂音，不传导，P2亢进。脉 _短__拙____。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻 度水肿
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总结
诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死 急性二尖瓣关闭不全 Killip II级
高血压病3级（极高危）
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总结
该患者病程发展分析
高血压性心脏病改变 冠状动脉粥样硬化 冠脉急性缺血
相应支配心肌的缺血引起胸痛 缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全 持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索 二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰
心力衰竭临床表现
左心衰-_____循环瘀血 右心衰-_____循环瘀血
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病例二
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病史摘要
男性，76岁，退休教师 胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜 起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围 ，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解 ，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷， 呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂 来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg, 未正规服药,吸烟40年，20支/d。
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阳性体征