医院脑出血临床路径标准住院流程及表单
湖南省临床路径表单及临床路径标准住院流程
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脑出血临床路径(护理篇) Word
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介绍用氧的注意事项
能说明氧注意事项
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根据医嘱告知患者饮食
能接受、遵守饮食治疗方案
不了解
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不了解
部分了解
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清除呕吐物及口鼻分泌物
呼吸道通畅，无误吸
部分描述
完全描述
完全无法描述
部分描述
完全描述
执行护士签名：
病情变异：
有无
病情变异原因：
执行护士签名：
其他护理记录：
执行护士签名：
潍坊医学院附属医院
脑出血临床路径（护理篇）
患者姓名：性别：年龄：住院号：
住院第七九天年月日
护理记录
护理处置
执行打
执行护士签名
用药观察
协助翻身叩背
观察便秘情况
观察会阴皮肤和肛周皮肤完整性
不了解
部分了解
完全了解
不了解
部分了解
完全了解
不了解
部分了解
完全了解
责任护士对用药进行指导
能了解所用药物的作用
不了解
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部分了解
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部分了解
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配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及估计出院日期
家属能了解疾病的治疗过程，配合诊疗
不了解
部分了解
完全了解
不了解
神经内科5个临床路径
短暂性脑缺血发生临床路径（县级医院2012 年版）一、短暂性脑缺血发生临床路径标准住院流程（一）合用对象。
第一诊断为短暂性脑缺血发生：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）（二）诊断依照。
依据《临床诊断指南-精神病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社 ,2006 年 12 月第一版）、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发生二级预防指南（ 2010年）》（中华医学会精神病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010 ）。
1.起病忽然，快速出现局灶性神经系统症状和体征。
2.神经系统症状和体征多半连续十至数十分钟，并在 1 小时内恢复，但可频频发生。
3.除外癫痫。
4.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。
（三）治疗方案的选择。
依据《临床诊断指南-精神病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发生二级预防指南（2010 ）》（中华医学会精神病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组， 2010 ）。
1.进行系统的病因学检查，拟订治疗策略。
2.抗血小板齐集治疗。
3.频发短暂脑缺血发生者应予抗凝治疗。
4.病因、危险要素、并发症的治疗。
5.明确有血管狭小并达到介入标准者予经皮血管内成形术（支架成形术或球囊扩充术）治疗。
（四）标准住院日为9-14 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断一定切合短暂性脑缺血发生：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。
2.当患者同时拥有其余疾病诊断，但在住院时期不需要特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。
（六）住院后的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血惯例、尿惯例;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能;（3）心电图；头颅 MRI 或 CT ，颈部血管超声。
2.依据详细状况可选择的检查项目：同型半胱氨酸、TCD，CTA、MRA或 DSA ，心脏彩超、胸部X 线平片。
脑出血后遗症临床路径
脑出血后遗症临床路径一、脑出血后遗症临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为脑出血后遗症(ICD-10 编码：I69.101)（二）诊断依据1.疾病诊断诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性脑出血诊治指南2010》。
2．疾病分期（1）急性期：发病2周以内。
（2）恢复期：发病2周至6个月。
（3）后遗症期：发病6个月以上。
（三）治疗方案的选择1．诊断明确，第一诊断为脑出血后遗症。
2．患者适合并接受中西医结合治疗。
（四）标准住院日为≤28天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合脑出血后遗症的患者。
2. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑血管病患者可不进入本路径。
（六）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血。
（2）血生化、电解质。
（3）凝血功能检查。
（4）心电图。
（5）胸部X线透视或胸部X线片。
（6）头颅影像学检查（CT/MRI）2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如经颅多普勒超声（TCD）、血管功能评价（颈动脉B超）、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。
（七）治疗方法1．静脉滴注脑代谢改善及神经营养药（奥拉西坦、脑蛋白水解物、长春西汀等），中药注射液（血塞通注射液、血栓通注射液、丹红注射液等。
）2．口服中药汤剂或中成药3．针灸治疗：多数可以应用针灸治疗，可根据不同证型选用不同的治疗方法。
4．推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。
5．其他疗法：根据病情需要选择微波、超声、红外线等治疗。
6．内科基础治疗：主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。
7．康复训练：帮助指导合理进行康复训练。
8．护理：辨证施护。
脑出血后遗症临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血后遗症（ICD-10编码为：I69.101）；患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:脑出血后遗症临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血后遗症（ICD-10编码为：I69.101）；患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:脑出血后遗症临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血后遗症（ICD-10编码为：I69.101）；患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:。
脑出血临床路径(中医)
中风病（脑出血）临床路径----2011年版一、中风病（脑出血）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）西医诊断：第一诊断为为脑出血的患者。
（ICD-10：I61）（二）诊断依据。
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）。
（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）的诊断标准：1.临床表现：急性起病，在起病10-30分钟为进行性加重。
出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。
2.头颅CT证实脑内出血改变。
（1）CT检查可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应等。
（2） MRI可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4-5周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。
（3）数字减影脑血管造影（DSA）可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病和血管炎等。
3.证候诊断：（1）急性期①风火上扰，肝阳暴亢辩证要点：半身不遂，头痛头晕，口干口苦，舌红，脉弦数。
②肺热腑实，瘀阻清窍辩证要点：半身不遂，神昏目赤，项强身热，便秘溲赤，舌红绛，苔焦黄，脉洪滑数。
③痰浊内盛，蒙蔽清窍辩证要点：神疲肢冷，气短懒言，或神昏肢瘫，喉中痰鸣，舌黯淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。
④元气不固，神明散乱辩证要点：头痛呕吐，四肢瘫痪，手撒肢冷，汗出如油，二便自遗，舌痿苔枯，舌黯脉微。
⑤痰瘀阻络，自溢脉外辩证要点：肢瘫语謇，肢体麻木，头胀刺痛有定处，或猝然倒地，神昏烦躁，舌黯且散在瘀点，苔白腻，脉弦涩。
（2）慢性期①阳气虚衰，瘀血内阻辩证要点：面黄肢软，气短懒言，口舌歪斜，语言不利，舌淡苔白，脉沉细涩。
②肝肾两亏，筋脉失养辩证要点：眩晕耳鸣，语声低微或不语，神疲心烦，肢软无力，舌红苔少脉细。
脑出血临床路径
脑出血临床路径
适用对象：单纯普通型脑出血患者（A 型， ） 住院日期： 预期住院天数： 预期术前住院天数： 年 月 日；出院时间： 年 天 天 月 日 患者 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 住院日数 日 期 第 1 天/病房 年 月 日 年 病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别（二级） 临床评估 入院记录及首程 开具相关检查单 营养支持 床位费：40 或 80 元 护 理 住院诊查费：5 元/天 Ⅱ级护理：5 元 合计：50 或 90 元 常规检查 血常规：28 元 心电图：40 元 第 2 天/病房 月 日 晨起抽血化验，待结果 完成影像检查，待结果 评估基本生命体征 护理级别（二级） 病程记录 营养支持 床位费：40 或 80 元 住院诊查费：5 元/天 Ⅱ级护理：5 元 抽血、化验：10.92 元 合计：60.92 或 100.92 元 生化全项：414 元 合计：250 或 450 元 凝血功能：80 元 头颅 CT：240 元 血糖：10 元 床位费：40 或 80 元/天 住院诊查费：5 元/天 Ⅱ级护理：5 元/天 床位费：40 或 80 元 住院诊查费：5 元/天 Ⅱ级护理：5 元 抽血、化验：10.92 元 合计： 60.92 或 100.92 元 输血前检查：170 元 合计：1140 元 第 3～7 天/病房 年 月 日 第 8 天/病房 年 月 日 评估基本生命体征 护理级别（二级） 病程记录 病情评估，抽血化验检查 营养支持 天；实际住院天数：
小夜
大夜
医生签名
住院医师签名：
主治医师签名：
（副）主任医师签名：
责任护士签名：
护士长签名：
出院日（第 21 天）/病房 年 月 日
静脉输液 （加液） 4 元 ： 日）
神经内科-脑出血临床路径
脑出血临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为脑出血（ICD10：I61.9）二、诊断依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心．中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版），脑出血分类及临床诊断要点：1、高血压性脑出血：①常于活动状态下发病；②大多数发病时有明显头痛和呕吐；③发病较急，多迅速进展，多与高血压有关；④可意识清楚或有意识障碍；⑤有颈内动脉系统和/或椎－基底动脉系统症状和体征；⑥应做头颅CT或MRI检查；⑦必要时腰穿，脑脊液一般可能含血。
2、脑动静脉畸形破裂出血：①多为急骤发病；②多数无前驱症状；③意识清楚或有意识障碍，可有明显头痛和呕吐；④有颈动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征；⑤必要时腰穿，脑脊液可能含血；⑥应做头颅CT或MRI检查。
3、脑动脉淀粉样血管病并出血：①发病多由于脑动脉淀粉样血管病引起，呈急性或亚急性起病；②意识清楚或有意识障碍，可有明显头痛和呕吐；③应进行头颅CT或MRI检查，以明确诊断；④必要时腰穿，脑脊液可有红细胞。
4、脑肿瘤并出血5、脑梗死并出血6、其他：继发于凝血功能障碍的疾病如白血病、血小板减少性紫癜、应用抗凝剂、溶栓剂等导致的脑出血7、原因未明三、选择治疗方案的依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心，中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）1、外科手术治疗（开颅血肿清除术、立体定向血肿清除术、脑室外引流术）（1）适应证①头颅CT证实脑出血，占位明显；②患者有明显意识障碍；③有脑干受损、脑疝或急性脑积水表现者；④患者或家属签署知情同意书。
（2）禁忌证①有明显凝血功能障碍且不能纠正者；②呼吸、心跳、血压等基本生命体征极不稳定者；③患者家属拒绝手术者；④恶性肿瘤晚期、严重心、肺、肝、肾功能不全者。
（3）手术方法①开颅血肿清除术；②立体定向血肿清除术；③脑室外引流术。
2、内科药物治疗，建议：（1）稳妥运送；（2）控制脑水肿、降颅内压；（3）控制血压；（4）肾上腺皮质激素的应用；（5）止血剂的使用；（6）脑出血致内脏综合征的处理；（7）营养支持治疗；（8）康复治疗。
神经内科临床路径[14个]
神经内科临床路径目录1短暂性脑缺血发作临床路径22脑出血临床路径73吉兰-巴雷综合征临床路径124多发性硬化临床路径185癫痫临床路径236重症肌无力临床路径287病毒性脑炎临床路径338成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径439肌萎缩侧索硬化临床路径5110急性横贯性脊髓炎临床路径5811颈动脉狭窄临床路径6612颅内静脉窦血栓形成临床路径7113视神经脊髓炎临床路径7814亚急性脊髓联合变性临床路径84短暂性脑缺血发作临床路径（2009年版）一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。
2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。
3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。
2.抗血小板聚集治疗。
3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。
4.病因、危险因素、并发症的治疗。
5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后的检查项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图；（4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。
临床路径
短暂性脑缺血发作临床路径（2009年版）一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。
2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。
3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。
2.抗血小板聚集治疗。
3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。
4.病因、危险因素、并发症的治疗。
5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后的检查项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图；（4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。
2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。
（七）选择用药。
1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。
2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。
脑出血开颅手术临床路径表单
住院第 2 日 （术后第 1 天）
□ 临床观察生命体征变化及神经 功能恢复情况 □ 复查头 CT，评价结果并行相应 措施 □ 复查血生化及血常规 □ 根据病情考虑是否需要气管切 开 □ 观察切口敷料情况，伤口换药 □ 完成病程记录
住院第 3 日 （术后第 2 天）
□ 临床观察生命体征变化及神经功 能恢复情况 □ 观察切口敷料情况，手术切口换 药 □ 如果有引流，观察引流液性状及 引流量，若引流不多，应予以拔 除 □ 完成病程记录 □ 根据患者病情，考虑停用抗菌药 物；有感染征象患者，根据药敏 试验结果调整药物 长期医嘱： □ □ □ □ 一级护理 术后流食或鼻饲肠道内营养 监测生命体征 脱水等对症支持治疗
住院第 16 日 （术后第 15 天）
观察神经功能恢复情况 评估头颅 CT 结果 查看实验室检查结果 完成病程记录
住院第 17-20 日 （术后第 16-19 天）
□ 观察神经功能恢复情 况 □ 完成病程记录
住院第 21 日 （出院日）
□ 确定患者能否出院 □ 向患者交代出院注 意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录
病情 变异 记录
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护士 签名 医师 签名
住院第 15 日 时间 （术后第 14 天） 主 要 诊 疗 工 作 重
长期医嘱： □ 一级或二级护理 □ 术后普食或继续肠道内 营养 短期医嘱： □ 头颅 CT（酌情） □ 血常规 □ 血生化、肝肾功能 □ 观察神经功能恢复情况 □ 酌情复查头颅 CT □ 复查实验室检查，如血 常规、血生化、肝肾功 能 □ 完成病程记录 □ □ □ □
病情 变异 记录
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医院脑出血临床路径标准住院流程及表单
一、脑出血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）
（二）诊断依据。
根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）
1.急性起病。
2.伴有局灶症状和体征者(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。
3.头颅CT或MRI证实脑内出血改变。
4.排除非血管性脑部病因
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）
1.一般治疗：监测命体征，维持呼吸循环稳定，检测控制体温。
2.加强血压管理，避免血肿扩大
3.控制血糖水平。
4.脑出血病因检查及治疗。
5.防治并发症：控制脑水肿，降低颅内压，控制痫性发作，预防深静脉血栓。
6.选择适宜药物治疗。
7.必要时外科手术治疗。
8.早期营养支持及康复治疗。
（四）临床路径标准住院日。
标准住院日为10-28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需检查的项目：（1200）
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;
（3）头颅CT 、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：
(1)自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等;
（2）头颅MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。
（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。
2.降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口服降压药物。
3.抗菌药物：遵循抗生素使用原则，根据患者情况及药敏结果选择适宜抗生素药物。
4.缓泻药。
5.纠正水、电解质紊乱药物。
6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，消化道应激性溃疡出血根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。
（八）出院标准。
1.患者病情稳定。
2.没有需要住院治疗的并发症。
（九）变异及原因分析。
1.脑出血病情危重者需行手术治疗，转入相应路径。
2.住院期间病情加重，需呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长和住院费用增加。
3.既往其他系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发症，导致住院时间延长和住院费用增加。
二、脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-28天。