第十六章 病因学研究

8、联系的合理性
关联的合理性(plausibility of association)即医学上言之有理，对于关 联的解释与理论知识不矛盾，该关联与疾 病的自然史、生物学、实验室发现、作用 机制等其它理论知识或证据相符，则为因 果关系的可能性就大一些。
实例
（1）食用鱼露(虾油)与长乐胃癌关系的病例 对照研究
临床特征：
急性或亚急性起病 首发症状为头昏、乏力、呆滞、头痛、少数伴有发热 早期精神障碍突出 进展期有失语、脑神经麻痹、偏瘫或双侧瘫、双侧病理征(+)、平衡共济 失调、癫痫发作 早期脑电图呈中度至高度弥漫性异常 脑脊液半数正常，或压力增高，轻度炎性改变伴有IgG增高 脑CT异常率85%以上
描述性分析
病因推断
推断暴露和疾病 之间的因果关系
第三节 病因的判断
一、事物间联系的种类
二、因果关系判断步骤
三、评价因果联系的标准
一、 联系与因果联系
流行病学任务之一就是研究某暴露因与 疾病的原因联系（因果联系）。 暴露因素与疾病是否有联系? 联系是流行病学的术语，是指两个变量
之间有密切的数量关系。
联系需用统计学判断。
根据临床目的选择合适的诊断试验
阳性预测值高：有利于确诊
阴性预测值高：有利于鉴别诊断
选择联合试验
病因研究与评价
第一节 病因的概念 第二节 病因研究的主要方法 第三节 病因的判断
第一节 病因的概念
一、现代流行病学的病因定义 Lilienfeld： 那些能使人群发病概率升高的 因素，就可认为是病因，其中 某个或多个因素不存在时，人 群疾病频率就会下降。
E与D
提出假设
有统计关联否
排除偶然 排除虚假和 间接关联 病因判断 标准
有偏倚否
导出结论
四、评价因果联系的标准

联系强度；
联系的时间性； 联系的特异性； 联系的一致性； 剂量-反应关系


分布的一致性；
实验证据；
联系的合理性。
1、联系强度
联系强度（strength of association）以RR 值或OR值来测量。 一般而言，关联的强度越大，该关联存在因 果关系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越 小。若RR≥3或RR≤0.3时，则暴露因素与疾病的 联系就不大可能完全由偏倚所致；若RR≥10或 RR≤0.1，则暴露因素与疾病的联系就由偏倚所 致的可能极小。
有效
对照组
无 效
临床试验研究的结构示意图
诊断试验的评价与选择程序
整理评价结果
诊断试验评价整理表
金标准 筛检试验 阳性 患者 非患者 合计
A（真阳性） B（假阳性） A + B
阴性
合计
C（假阴性） D（真阴性） C + D
A+C B+D N
真实性评价指标 灵敏度与假阴性率 特异度与假阳性率 约登指数 粗一致率
6、分布的一致性
所研究疾病的时间、地区分布应与假设
病因的分布基本一致，才可能是因果联来自系。否则，因果联系不成立。

例如：传播疟疾的按蚊地区分布与疟疾患者的地区
分布基本一致。
7、实验证据
实验证据 (experimental evidence)即观 察到的两事件之间的联系可得到实验流行 病学或实验室研究的支持。
病例对照研究发现食用鱼露与长乐胃癌存在强联系。后 来实验研究发现鱼露含有亚硝胺且具有致突变、致畸和致 癌作用，因此，食用鱼露导致长乐胃癌就言之有理了。
（2）吸烟与肺癌关系的病例对照研究
病例对照研究发现吸烟与肺癌存在强联系。由于曾经在 香烟的烟或焦油里证实有苯并芘、砷及一氧化碳等多种化 学致癌物，因此，吸烟致肺癌是言之有理的。
第十七章 病因研究与评价
流行病学研究方法
流行病学是研究人群中疾病与
…
健康状况的分布及其影响因素，并 研究防制疾病及促进健康的策略和 措施的科学
现况调查
研 究 对 象 （ 特 定 人 群 ）
研究因素
特定时间
疾病或健康状态
调查方向：收集回顾性资料
比较 人数 暴露 疾病
a
a（a c）
+
病例 － + 对照
二、事物间联系的种类
1.虚假联系 2.间接联系 3.偶然联系
4.因果联系
1.虚假的联系

虚假的联系是由研究过程中研究者 有意或无意所造成的各种偏倚所引 起的。 常见于研究设计的缺陷、（不设对 照组或对照组不恰当），或调查方 法的错误等等，使实际上不存在的 联系表现出虚假关联来。

2.间接的联系
4.排除法（method of residues）
采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中， 排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助 于形成病因假设。 例如，某学校发生一起以消化道症状为主 要表现的疾病爆发，以学生中高发。 有两种可能原因：水源污染和食物污染 一食堂就餐者发病，二食堂就餐者未发病 可排除水源污染
对确定某种联系是否为病因， 目前尚无完全可靠的标准。病因推 导通常是推测的过程，且必须根据 现有的资料证据做出判断。 正确的时间顺序是必需的，其 次应当给关联的强度、合理性和可 重复性以最大的权重。
实例分析
不明原因脑炎病因流行病学研究
观察现象
20世纪70年代，我国出现了一类不明原因的脑炎，其临床表现不同于那 些病因明确、表现典型的病毒性脑炎。病例遍布全国各地，散在了生， 病例数逐年增多，至1986年全国报告病例数已逾2万。
实例
（1）存在实验室证据支持
病例对照研究发现进食霉变花生与肝癌存在关 联。同时在实验室研究中从霉变花生分离到黄曲霉 毒素B1，而实验室研究表明黄曲霉毒素B1具有强致 癌性。这就有助于论证食霉变花生与肝癌发病的因 果关系。
（2）对某可疑因素干预后研究疾病的发 病率下降
戒烟后肺癌死亡率下降。高血压病人减少食盐 摄入量（每天少于5克）后，血压就下降，恢复平 时摄入量（每天大于10克），血压值又回升。
（三）验证病因假设


病例对照研究
队列研究

实验性研究
（四）导出结论
根据验证假设过程所得结论，运用综 合分析方法，说明所提出的假设病因 是否为真正的病因。
病因研究步骤总结
描述性研究
提出病因线索 形成病因假设
横断面研究 纵向研究
生态学研究
疾病监测
分析性研究
验证病因假设
病例对照研究
队列研究 流行病学实验
2、联系的时间性
关联的时间性 (temporality of association) 有因才有果，“因”一定先于“果”， 因必先于果，致病可疑因素应出现在前， 发病、死亡在后，这是因果关系推断成 立的惟一必要条件。
注意事项
当因素与结局的时间顺序关系判 定有困难或不明确时，推断其因果 关系应慎重从事。
（一）时间分布 有两个发病高峰年段，分别是1977~1982和1985~1990 1983~1984年有一个发病低谷 （二）人群分布 15-44岁的病例占总病例的91.1%；发病与性别、职业无关。 （三）地区分布 市区、郊区和农村均有散发，未见区域性流行，无家庭 内传播。70年代末，浙江医科大学朱雏等首先报告2例 “脑炎”病人病前服用过驱虫净(四咪唑，TMS);随后郑 荣远等对温州的病例作了系列分析，发现病前相关事件 的暴露率分别为：服驱虫药47.3%,病毒感染22.8%，毒物 接触5.7%，精神刺激4.9%.
3.偶然联系
由于病因假设不对，设计不合理，使毫不 相干的事物发生联系。
如：古书中说“蛙鸣而燕至”，两者本毫 不相干，由于观察比较发生联系。
4.因果联系
指某因素是某病的真正病因。因 果联系必须是在有统计学联系的基 础上，排除虚假联系、间接联系和 偶然联系，并依据评价因果联系的 标准做出综合判定。
三、因果关系判断步骤

4、联系的一致性
联系的一致性 (consistency of association)某因素与某病的关联在不 同的人群、不同的地区和不同的时间重 复研究，或应用不同的设计方案均得到 一致结果，这在确定因果关系上是非常 重要的，因为所有研究得出同样错误的 可能性极小。
实例——吸烟与肺癌关系的研究
5.类推法（method of analogy）
当一种疾病的分布与另外一种病因已清 楚的疾病的分布相似时，则这两种可能有 共同的病因。
如克汀病与地方性甲状腺肿分布一致， 从而推测该病的病因也是碘缺乏。再如非 洲的Burkitt淋巴瘤的分布与黄热病的分布 相一致，因而推测Burkitt淋巴瘤可能也是 一种由埃及伊蚊传播的病毒性疾病。
如，放身科医生、铀矿工人，孕期接 受X线辐射的婴儿均为白血病的高发人 群。 共同点：放射线
2.求异法（method of difference）
如果两组人群发病率有明显差异，而两组 人群在某种因素上也有区别，则该因素很可 能是病因。
如，察布查尔疾病
锡伯族，维吾尔族和哈萨克族
发病
均不发病
不同点：饮食习惯不同
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学 流行病学教授
二、病因模型
生态学模型
将机体与环境作为一个整体来考虑
宿主
分类 流行病学三角
动因
图17-1 流行病学三角
环境
第一节 病因的概念
社
生
物 环 境
宿主
遗传 内核
会 环 境
理 化 环 境
图17-2 轮状模型
病因网络模型
许多病因（危险因素）相互存在 联系，串起来构成一条病因链，多个 病因链交错联接起来就形成一张病因 网，这就是病因网络模型 。
第二节
病因研究的主要方法
一、病因学研究的基本步骤