循证医学-病因学研究和循证医学实践-新-研..
第七章疾病病因的循证分析与评价
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1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否 类似？
【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象 和现实患者是否相似
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【判读】
《循证医学》
• RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与 非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH 给临床医师和病人的印象更为直观。
• 当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不 相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指 标。
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三、证据的适用性评价
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【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数（暴露时间与暴露浓度的乘积）<10，OR=1 • 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22 • 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03
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(二) 关联强度的精度如何?
• 置信区间：评价相关强度的精确度 • 计算方法：RR或OR95％置信区间(95％CI) 【解读】 • 95％CI范围越窄，则其精确度高 • 95％CI范围不包括1，则有统计学意义 • 95％CI范围包括1，则没有统计学意义
第七章疾病病因的循证分析与评价
【学习提纲】
第一节 病因概述 第二节 疾病病因研究证据的评价
一、提出需要解决的临床问题 二、检索相关的研究证据 第三节 病因学研究对医疗决策的价值
《循证医学》
2
第一节 病因和不良反应研究概述《循证医学》
【病因基本概念】 • 病因或致病因素(etiological factor)是指外界客观存在
循证医学考试重点
循证医学考试重点一、名词解释循征医学(ＥBM)慎重、准确与明智地应用当前所能获得得最佳得研究依据。
同时结合临床医生得个人专业技能与多年临床经验、考虑患者得权利、价值与期望,将三者完美地结合以制定出患者得治疗措施。
系统评价(SR)就是一种综合文献得研究方法,即按照特定得问题,系统、全面地收集已有得相关与可靠得临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献得原则与方法,筛选出符合质量标准得文献并进行科学得定性或定量合并,最终得出综合可靠得结论。
Mｅｔa分析对具有相同目得且相互独立得多个研究结果进行系统得综合评价与定量分析得一种研究方法。
即Mｅta分析不仅需要搜集目前尽可能多得研究结果与进行全面、系统得质量评价,而且还需要对符合选择条件(纳入标准)得研究进行定量得合并、发表偏倚指有“统计学意义”得研究结果较“无统计学意义’,与无效得研究结果被报告与发表得可能性更大。
如果Mｅtａ分析只就是基于已经公开发表得研究结果,可能会因为有统计学意义得占多数,从而夸大效应量或危险因素得关联强度而致偏倚发生。
失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需得阴性结果得报告数,即失效安全数来估计发表偏倚得大小、失效安全数越大,表明Mｅｔa分析得结果越稳定,结论被推翻得可能性越小。
敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型得研究(试验)进行系统评价(含Meｔa分析),比较这两个或多个结果就是否相同得过程,称为敏感性分析。
其目得就是了解系统评价结果就是否稳定与可靠。
成本-效益分析:将不同得结果换算成流通货币得形式,用货币量作为共同得获利单位进行比较。
效用:即用社会效益与个人主观满意度来测量与评价健康效果。
药物不良反应:在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中,人接受正常剂量得药物时出现得任何有害得与用药目得无关得反应、证据:主要就是指经过试验所得出得结论。
ＲOC曲线:又称受试者工作曲线,以实验得敏感度(真阳性率)为纵坐标,而以1－特异度(假阳性率)为横坐标,依照连续分组测定得数据,分别计算ＳEN及SPＮ,按照平面几何得方法将给出得各点连成曲线。
循证医学以及临床循证实践方法及步骤
2. 研究证据是要分级别的，不同问题类型提供不同强度的 证据。
3. 循证医学强调当前最佳证据， 当前最佳证据并非最好证 据，随着新证据出现，需不断更新——与时俱进
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证据分级-新九级
http://library.downsta精t品e课.件edu/EBM2/2100.htm
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证据强度和 证据级别是 证据的重要 标识
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2.1.3 PICO检索
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2.1.3 临床查询
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2.2 导航类型
导航类型
ICD-10疾病 分类导航
MESH疾病分 类导航
monitoring 对照措施（C） 临床结局（O）
control
糖尿病diabetes 自我血糖监测self-
无自我血糖监测（non SM） 血糖控制 blood glucose
问题类型
治疗（therapy）
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构建后可以清楚2个问题
1. 属于哪类临床问题（type of question）? (_病因、诊断、治疗、预后？)
Acad Emerg Med 1996; 3:1086-1092
73位急腹症患者，静脉吗啡与placebo比较，两 组在正确诊断方面无差别，最终两组各有3例发生诊 断与处理错误。
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2005年， Green等
▪ 儿童研究证实： 急腹症早期用镇痛剂不导致症状漏诊
▪随之而来的更多临床试验都表明，早期正确有效 地使用止痛剂不仅可以较大程度地减轻病人疼痛, 而且并不影响诊断的正确性
循证医学重点总结
临床09-4班1、循证医学：是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。
循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，以追求最佳诊治效果，故称之为EBM（evidence based medicine）。
2、循证医学的临床实践基础：⑴医生⑵病人⑶最佳证据⑷医疗环境3、循证医学实践的方法（五步曲）：⑴确定拟弄清的临床问题：疑难重要⑵检索有关的医学文献：关键词期刊检索系统电子检索⑶严格的文献评价：真实性重要性实用性⑷应用最佳成果于临床决策：a.肯定最佳证据------个体化的临床应用b.无效或有害------停止/废弃c.难定的证据------提供进一步研究计划⑸总结经验与评价能力：临床正/负效果提高临床水平→前后比较、评价自身临床能力和水平终身继续教育4、找出临床问题的重要性：⑴实施循证医学的第一步⑵医学发展的需要⑶循证医学所赋予的任务5、找准临床问题应具备的条件：⑴对患者的责任心⑵要有丰富的医学基础知识和临床医学知识⑶具有一定的人文科学及社会、心理学知识⑷扎实的临床基本技能⑸临床综合分析的思维和判断能力6、临床问题的类型：⑴一般性的问题（性别、年龄、何时发病、如何发病）⑵特殊的临床问题：a.患者存在的特殊问题b.干预c.干预措施选择d.干预的最后结局问题⑶患者所关心的问题7、构建临床循证问题模式：国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群I指干预C指对照组或另一种可用于比较的干预措施O为结局例题：一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。
一天，一位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？请根据上述临床问题用PICO组成方式构建问题：P 慢性乙肝患者I 拉米夫定C 安慰剂D 肝硬化/肝癌的发生率8、问题优先排序的7条原则：相关性、避免重复、可行性、政治上的可接受性、适用性、迫切性、伦理学上的可接受性。
循证医学研究的三种基本研究设计
循证医学研究的三种基本研究设计循证医学是一种以科学理论为基础、以系统化方法为手段，采用严谨的数据收集和分析，以科学数据为支撑的医学研究方法，目的在于寻找最佳的医疗实践方法，以提高疾病的预防、治疗和管理效果。
循证医学强调医学实践需依据可靠的证据，而这些证据是通过一定研究设计得到的。
下面我们将介绍循证医学研究的三种基本研究设计。
1. 随机对照试验（RCT）在循证医学研究中，随机对照试验是最常见和最可信的研究设计之一。
RCT是一种严格控制和监管干预因素的试验，主要通过随机分组的方式，将研究对象分为治疗组和对照组，并对两组进行比较分析。
其中，治疗组接受一定干预手段，而对照组则接受类似治疗组但不含治疗因素的安慰剂或其他常规治疗，以达到随机性、双盲性、防止偏倚的目的。
RCT的优点在于能够保持对实验的严格控制、对干预因素的可比性、对不同治疗方法效果的真实反映。
而在实际操作中，RCT的实施难度较大，因涉及到随机分组、双盲法、样本大小的确定、数据分析等诸多因素，从而导致试验周期和成本较高。
此外，在某些情况下，RCT设计对部分疾病或治疗方法不适用，或可能受到研究对象特殊情况的影响而产生偏差。
2. 临床病例对照研究（Case-Control Study）临床病例对照研究是常见的一种研究设计，主要通过收集一定数量的病例和对照，查看二者的效果差异，寻找病因、致病因素与疾病之间的关系，进而指导临床治疗。
在操作上，该研究方法先选取一定数量的病例，再选取同期的一定数量对照组，对病例和对照组进行统计学分析。
临床病例对照研究的优点在于可以对罕见疾病进行研究，能够探讨疾病发生的成因，明确影响疾病发展的因素。
而在实际操作中，由于该方法是一项回顾性研究，会产生回忆性偏差，病例和对照的选择也很难避免选择偏差等问题。
因此，临床病例对照研究在寻找因果关系时需要谨慎。
3. 家族研究（Family Study）家族研究是研究一定遗传性疾病及其它复杂疾病的重要研究设计之一。
第18章.循证医学(唐金陵)
第十八章流行病学与循证医学循证医学（evidence-based medicine）可以说是20世纪90年代以来医学界最炙手可热的话题，媒体称它为一项震荡世界的构想，一场发生在医学实践里的革命，正如抗生素的发现对医学的冲击一样，循证医学正在彻底改变着沿袭千古的医学实践模式。
20世纪中叶诞生的现代流行病学及其以后几十年的发展、成熟、应用和取得的成果，是这场变革的原始动因。
如果说DNA结构的发现揭开了生命最深的奥秘，那么流行病学给研究医学实践中的各种问题提供了科学方法论，而循证医学则引发了一场医学实践模式的革命。
流行病学与循证医学息息相关。
如果说流行病学是一种研究方法论，循证医学则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问。
本章将首先回顾从现代流行病学到循证医学的发展轨迹，然后简单介绍循证医学的概念、范畴、意义、方法，以及发展循证医学需要的文化和基础建设，并对循证医学时代流行病学在医学教育、科学研究和医疗卫生实践中的地位和作用进行探索性的讨论。
教科书的目的是介绍一个领域的知识、原理、方法和技能。
然而，在知识飞速更新和世界互联网高速传播信息的今天，一本教科书的使用寿命也变得越来越短。
因此，本章也希望通过对历史的回顾和未来的展望，为读者打开一个更宽广的视窗，使读者在学好基本知识的同时，能够体味科学变革的重要性和必然性，用发展的眼光看待流行病学这门科学，不断跟上知识更新的步伐。
本章还采用一种鲜明的个性化的分析和讨论，希望能鼓励一种敢于怀疑知识和勇于独立思考的精神。
歌德说：“怀疑随知识的增加而增加”。
任何知识都是不完善的，怀疑是一种必然，怀疑也是一种必要，怀疑是新知识产生的开端，而独立思考正是怀疑的开端。
另外，循证医学作为一个新生事物，它的内涵和外延还在不断发展和完善，因此，我们也希望读者能够以发展的眼光看待循证医学，把握甚至主动地影响它的发展，而不是简单地学习一些僵硬的概念和技能。
第一节从流行病学到循证医学一、早期的流行病学探索（一）流行病学产生和发展的背景直到20世纪，威胁人类健康和生命的主要疾病是传染性疾病，如天花，鼠疫和霍乱，它们是造成人类死亡的主要病因。
循证医学病因学研究证据的评价
三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿
瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀 胱癌有关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的 抗高血压药物？
各期经历的时间长短、临床表现在各个病人 不尽相同。
自然病史对病因学研究的意义
纳入病因学研究的对象要排除处于临床 前期的早期病例
正确确立观察期, 防止产生假阴性的结 果
内容
一. 病因学研究的基本概念 二. 病因学研究的方法 三. 学研究证据的评价
病例
女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙
研究二、
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al.
Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.
Lancet, 1996,348: 493-497
主要内容
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服 用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道 阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例 癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症 发病率分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为 1.4。
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质 前瞻性
可行性 差
前瞻性
循证医学考试重点总结
循证医学考试重点总结第01章绪论1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。
因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。
2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。
3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。
4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。
前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。
7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。
8、循证医学有着强烈的临床性9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。
e、改善患者预后。
F、促进卫生管理决策。
G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。
第02章提出临床需要解决的问题1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。
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系统评价资料库(Cochrane Database of Systematic Review,CDSR) 疗效评价文摘库(Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, DARE) 临床对照试验注册资料库(Cochrane Controlled Trials Register,CCTR) 方法学数据库 (Cochrane Methodology Database)
病因性研究基本概念（2）
不良反应的研究实质上也是病因学研究 “因”：造成不良反应的各种因素，如 各种治疗措施（药物，手术） 医疗过程中临床医师经常需要考虑某种 危险因素或治疗措施是否对患者有害。 利是否大于弊？ 用他人的研究结果来回答提出的问题 真实性 重要性 实用性
与病因相关的临床问题
Experiment
+ve Event
-ve Event
Total
A
B
A+Ｂ
Control
C
D
C+D
RR and OR
RR = EER / CER 相对危险度 OR= AD / BC 比值比
Experiment
+ve Event
-ve Event
Total
A
B
A+Ｂ
Control
C
D
C+D
转变成可以回答的临床问题 Framing the question
患者类型(P) elderly patients 干预措施(I) haloperidol or perphenazine 对照措施(C) olanzapine 临床结局(O) death
第二步 查询证据 (Acquire Evidence)
C
D
C+D
举例： Activated Protein C for Severe Sepsis
No bleed
820
Bleed APC 30
Total 850
Control
17
823
840
APC = Activated Protein C Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001 Mar 8;344(10):699-709
Event Rates and Odds
EER
= A / (A+B) = 30 / 850 = 0.035 CER = C / (C+D) = 17 / 840 = 0.020 EEO = A / B = 30 / 820 = 0.037 CEO = C / D = 17 / 823 = 0.021 OR RR = EEO / CEO = 0.037 / 0.021 = 1.77 = EER / CER = 0.035 / 0.020 = 1.744
临床问题（Initial Question）
老年患者中，用传统性抗精神病药物 （如氟哌啶醇, haloperidol , 奋乃静 perphenazine,）是否会增加死亡风险性？ 非典型性抗精神病药物(如奥氮平, olanzapine,）是否对老年人更安全？
第一步 提出问题(Ask Clinical Questions) Initial question: Framing the initial question: answerable Patients (population) Intervention/exposure Comparison Outcome PICO
Total A+Ｂ C+D APC Control
Bleed
Total
A C
30 17
850 840
Control
Risk-Benefit Ratio
NNT
APC Control
= 1 / ARR = 1 / 0.06 = 16 (治疗16个获益1个：存活) 反映有利结果（越小越好） NNH = 1 / ARI = 1 / 0.015 = 66 (治疗66个损害1个：严重出血) 反映不良反应（越大越好） Risk-Benefit Ratio = NNT / NNH Bleed = 16 / 66 Not Dead Total dead =1/4 APC 30
该疾病是什么原因造成的？ 该药物或治疗措施会导致什么不良反应 吗？是否需要停药？ Does exposure to aluminum cause Alzheimer’s dementia? Do statins cause cancer?
病因性研究的主要方法
病因性研究常用统计学指标
因果相关性强度的指标 RR (前瞻性) RCT, cohort study OR (回顾性）case-control study NNH (number needed to harm) clinical importance 暴露多少研究对象可导致1例发病（队列研究） 发生1例不良反应所需治疗的病例数（临床研究）
因果相关性强度的指标
当所研究疾病的发病率较低时，OR近似于RR， 故在回顾性研究中可用OR估计RR,其解释与RR 同，易于统计分析 RR 或OR愈高，则因果关系强度愈强 RR 或OR 有多大才有意义，无一定的标准 1.2-1.5: 弱联系 1.6-2.9: 中等联系 >3.0: 强联系
Relative Risk Reduction
RRR= (CER - EER) / CER = 1 – RR 相对危险度减少率
+ve Event -ve Event Total
Experiment
A
B
A+Ｂ
Control
C
D
C+D
(Absolute) Risk Reduction
ARR = CER - EER 绝对危险度减少率
检索方法 选择数据库：ACP journal club（ovid database, best evidence） 在search 中，键入关键词 olanzapine－etiology（病因学） 检索结果：1篇文献（摘要） 找到全文
筛选结果
ACP journal Club summary: Conventional antipsychotic drugs increased risk for death more than did atypical antipsychotic drugs in elderly patients ACP Journal Club. 2007;147:23. Schneeweiss S, Setoguchi S, Brookhart A, Dormuth C, Wang PS. Risk of death associated with the use of conventional versus atypical antipsychotic drugs among elderly patients. CMAJ.2007;176:627-32
+ve Event -ve Event
Total
Experiment
A
B
A+Ｂ
Control
C
D
C+D
Number Needed to Treat
NNT = 1 / ARR 得到1例有利结果需要防治的病例数
+ve Event -ve Event
Total
Experiment
A
B
A+Ｂ
Control
可信区间Confidence Interval 因果关系的强度外，评价精确度 按一定的概率去估计总体参数所在的范 围 95％的可信区间 循证医学 －估计总体参数 －假设检验：RR
有关指标的计算
1. Odds Ratio 2. Relative Risk 3. Risk Reduction / Increase 4. Number Needed to Treat / Harm
病因性研究基本概念 与病因相关的临床问题 病因性研究的主要方法 病因/不良反应研究证据的分级 病因性研究常用统计学指标
病因性研究基本概念（1）
病因是指引起人体发生疾病的原因。病因学是 指研究疾病病因的科学。 病因：致病因素（直接、间接、危险因素） 研究内容：用流行病学方法研究并验证危险因 素是否与疾病发生有因果关系，且评估因果联 系的强弱。例“吸烟与肺癌关系”
研究详情
Background: Public health advisories have warned that the use of atypical antipsychotic medications increases the risk of death among elderly patients. We assessed the short-term mortality in a population-based cohort of elderly people in British Columbia who were prescribed conventional and atypical antipsychotic medications. Methods: We used linked health care utilization data of all BC residents to identify a cohort of people aged 65 years and older who began taking antipsychotic medications between January 1996 and December 2004 and were free of cancer. We compared the 180-day all-cause mortality between residents taking conventional antipsychotic medications and those taking atypical antipsychotic medications.