吞咽障碍的评估和治疗

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吞咽障碍的并发症
1 吸入性肺炎 2 窒息 3 营养不良
严重影响生活质量
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脑卒中患者入院时 约45% 伴有不同程 度的吞咽功能障碍
48%有吞咽困 难的急性脑卒 中患者产生营 养不良
48%有吞咽困难的 急性脑卒中患者产 生营养不良
• 通过评估，可以确定和识别患者是否存在吞咽障碍 • 护士给予照顾者正确安全喂食知识的指导与监督是帮助
患者防止误吸，增加营养的关键
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吞咽障碍的康复治疗
康复训练（间接训练、直接训练） 胃肠营养 针灸治疗 电刺激治疗 球囊扩张治疗 药物治疗 心理治疗
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善咀嚼的形态，吃饭时间延长，口腔内残余食物增多，没 有误咽。是吞咽训练的适应症。 4级：机会误咽。用一般的方法摄食吞咽有误咽，经过调整姿势 或一口量的调整和咽下代偿后可以充分的防止误咽。需要 积极的进行咽下训练。
吞咽障碍的评估
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才藤氏吞咽障碍Biblioteka Baidu级评价法
3级：水的误咽。有水的误咽，使用误吸防止法也不能控制。改变 食物形 态有一定的效果，但摄取的能量不充分。多数情况 下需静脉营养，可以进行直接咽下训练。
吞咽障碍的康复治疗
康复训练 间接训练（基础训练）：进（摄）食前的准备训练
1.以口腔为主的吞咽功能训练：①发音训练：先利用单字单音进行训练， 通过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。② 舌肌、咀嚼肌运动：伸舌做前后伸缩，左右转动，闭口作上下牙齿互 叩及咀嚼10次。如果患者不能自行舌运动时，可用纱布包裹舌钳轻轻 夹住患者舌头，进行上下左右运动，反复做10次，将舌放回原处，轻 托下颌，让患者闭口，以磨牙咬动10次。③吸吮训练：患者手清洁后 放入口中，模仿吸吮动作。
概念
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由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌 或食管功能受损，不能安全有效地把食物送到胃 内取得足够营养和水分的进食困难，称为吞咽障 碍。
病因
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1、口咽部疾病：如咽炎、咽肿瘤等 2、食管疾病：食管炎、食管癌 3、神经系统疾病：如脑卒中、脑外伤、脑瘫、 重症肌无力
吞咽障碍的评估
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观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况（含饮、水从嘴 角边流出、边饮边呛，饮后声音变化）
1分但超过5s及2分者可疑吞咽障碍； 3~5分者诊断确定。
优点：简单、方便
吞咽障碍的评估
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才藤氏吞咽障碍7级评价法
7级：正常 6级：轻度问题。不一定要进行咽下训练。 5级：口腔问题。主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改
吞咽障碍的评估
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血氧饱和度检查法
基于误吸可以导致水或食物进入呼吸道，从而 引起反射性支气管收缩、狭窄，导致通气-血流 比例失调，继而血氧饱和度下降，以吞咽时或吞 咽后2min血氧饱和度数值降低≥2%作为判定误 吸存在为标准。
优点：简便、易行
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口腔期吞咽障碍 咽期吞咽障碍 食管期吞咽障碍
假性延髓麻痹所致的吞咽障碍主要发生于准备期和 口腔期。
真性延髓麻痹所致的吞咽障碍主要发生于咽期。
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吞咽障碍的症状：
• 异常的唇闭合和舌运动（流口水等） • 吞咽时咳嗽或呛咳 • 口清除能力减弱 • 口和咽腔传送时间的延迟 • 咽部食物残留 • 吞咽启动延迟
吞咽障碍
其中约50%到发病6 个月时….仍然不能 恢复的正常的吞咽 功能
有43-54%吞咽障 碍的脑卒中患者出 现误吸
有43-54%吞咽 障碍的脑卒中患
者出现误吸
窒息
其中约50%到发 病6个月时….仍 然不能恢复的正 常的吞咽功能
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吞咽障碍的康复治疗目标
• 恢复或提高患者的吞咽功能，维持正常的营养摄入 • 改善营养状态 • 增加进食的安全，减少误吸，预防吸入性肺炎 • 提高生活质量
正常的吞咽过程
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第一期（口腔期）:经过口腔咀嚼滑润，由面颊诸肌协调动 作，将食糜团推至舌根部，送到咽部
第二期（咽喉期）:是食物到达到咽喉后，声门关闭、呼吸 暂停；舌骨、喉上提、食厌下垂到水平 位；咽缩肌收缩，食物团进入食管
第三期（食道期）:食物到达食道;食物的食道期是通过蠕动 到达胃部；喷门再度紧闭以防食物反流
、帕金森病、进行性延髓麻痹、周围神 经病及炎症性疾病如：格林-巴利、脑炎 、急性脊髓前角灰质炎等 4、精神性疾病：癔病等
机制
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脑卒中所致的吞咽障碍主要是由于舌咽、迷走和舌下神经 的神经核损害产生的真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质 脑干束损害引起的假性球麻痹。
分类
吞咽障碍的评估
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X线透视检查法（VFSS) 以50g硫酸钡加水100ml调成糊状，让患者每次吞咽5ml， 通过透视,观察造影剂在口腔-咽喉-食管推进移动的情况。
• 口腔期：0、1、2、3分 • 咽喉期： 0、1、2、3分 • 误咽： 0、1、2、3分
优点：更直观的判断吞咽障碍的部位
2级：食物误咽。有误咽，改变食物形态没有效果，长期管理应积 极进行胃造瘘。需间接训练+直接训练。
1级：唾液误咽。连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养 ，并发症的发生率很高。不能试行直接训练。
优点：1.不需要复杂的检查手段，评价方法更简单。
2.把症状和相对应的治疗措施结合起来，对临床的指导价值更大。
吞咽障碍的评估
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洼田饮水测试 先让患者单次喝下3茶匙水（2ml、3ml、5ml） 如没问题再让其一次喝下30ml水
• 1级：1分；可一口饮完，无噎呛 • 2级：2分；两次以上饮完，无噎呛 • 3级：3分；能一次饮完，但有噎呛 • 4级：4分；两次以上饮完有噎呛； • 5级：5分；常常呛住，难以全部喝完。 疗效评价：用评分进行比对。