美国疼痛学会(American_Pain_Society,APS)
美国疼痛和神经科学学会最佳实践ASPN骶髂疾病治疗指南2024
美国疼痛和神经科学学会最佳实践ASPN骶髂疾病治疗指南2024骶髂疾病的临床管理已被证明是具有挑战性的诊断和治疗的角度。
虽然它被广泛认为是下腰痛的常见来源，但对于骶髂关节疼痛和功能障碍的适当临床治疗几乎没有共识。
了解这种复杂承重关节的生物力学、神经支配和功能对于制定SI关节疾病适当的治疗算法至关重要。
美国疼痛和神经科学学会ASPN制定了这一综合实践指南，作为利用最佳证据适当管理SI关节疾病的基础参考，并作为美国和全球成人患者治疗的基础指南。
骶髂关节生物力学骶髂关节的主要功能是保持脊柱的稳定性。
这是得益于它的楔形结构，关节表面的脊和凹陷。
关节面的形状随着年龄和关节应力程度的变化而变化，但总的来说，关节运动保持在最小值，横向或纵向平面一般不超过2-3度，平移平面一般不超过2毫米。
然而，支撑韧带的改变可能在妊娠时出现，其中激素的改变有助于分娩时的关节松弛和活动过度。
与其他关节不同，没有专门作用于SIJ的肌肉，运动是由躯干和下肢肌肉间接辅助的。
SIJ本身可以在所有三个轴上移动，但总的来说，每个轴上的移动都是有限的，而且是相对静态的。
这在很大程度上通过将关节暴露在各种静载荷力下得到证实。
SIJ疼痛的诊断符合以下5个体格检查中的3项骶髂关节分离试验（SIJ Distraction）骶髂关节挤压试验（SIJ CompressionThigh Thrust）Gaenslen’s Maneuver试验Patrick’s 测试Thigh Thrust关节内SIJ注射关节内注射SIJ可缓解>50%疼痛影像学无其他影像学病理来源（CT/MRI）SIJ保守治疗急性期（1-3天）避免触发活动药物：非甾体抗炎药亚急性期（3天至8周）通过物理治疗，增加活动，加强和伸展肌肉，正常化姿势和力学药物：非甾体抗炎药慢性/维持期（>期为8周）介入性疼痛管理选择，家庭锻炼计划药物：非甾体抗炎药骶髂关节注射SIJ注射可用于诊断和治疗目的，使用各种成像技术，包括但不限于CT、透视和超声。
小儿术后镇痛专家共识解读演示文稿
行为学评估
➢ CRIES ➢ FLACC量表 ➢ PPPM（术后疼痛家长评估量表） 适用于1-12岁出院病人
生理学评估
➢ 心率、呼吸、血压、心率变异度、皮质醇变化、皮层诱发活动等
第十页，共36页。
疼痛自我评估
Ø 视觉模拟评分法
无痛
Ø 数字等级评定量表
剧痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
眠中）
尔诉痛
经常诉痛
Consolability 满足，放松 （可安慰性）
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偶尔抚摸拥抱和 难于被安慰 言语安慰后 可以被安慰
CHEOPS疼痛评分
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家长疼痛评估PPPM 量表
孩子的行为
比通常更喜欢抱怨？ 比通常更爱哭泣？ 玩耍少于平时？ 不喜欢做他/她平时做的事？ 比平时表现更焦虑？ 比平时安静？ 比平时显得没有精神？ 是否拒绝进食？ 吃的比平时少？ 是否捂着疼痛的部位？ 是否害怕触碰疼痛部位？？ 比通常更喜欢呻吟？ 更喜欢接近你？ 是否服用平时拒绝的药物？ 脸部比平时看上去更红？ 总分
• 费用问题也是阻力之一
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小儿常用评估方法
• 良好的评估是发现和处理痛疼的前提 • 小儿疼痛较成人困难
• 目前没有一种量表可以评估所有种类的疼痛和各个年龄 组的小儿
第九页，共36页。
小儿疼痛评估方法
自我评估
➢ 视觉模拟评分法
➢ 数字等级评定量表
➢ 语言等级评定量表
面部表情评估
n 对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推 荐使用
第二十七页，共36页。
对乙酰氨基酚的应用
APS
使用先进的镇痛技术的方法与策略。包括IVPCA-EPCAEOA – 鞘内注射阿片类药关注下列要点：
监测等级 角色、义务、对所有医护人员使用这些先进技术的准入。包括病 房护士、外科团队、疼痛住院医师急性疼痛护士、疼痛会诊医师。
规定人员资格，使用先进技术的技能证书与课程、更新和 再确认人员的技能。 设定病人应用该技术的标准
预案、指南与建议
在所有急性疼痛治疗的场所都要有随手可得的合 适的有关建议。这些建议要定期更新。 对疼痛及治疗都要进行评估与记录，包括急性疼 痛的评估与记录、镇痛处方、不同的治疗方法、 疼痛的强度、并同时记录血压脉搏。 镇痛处方药定期修改，做的适时适量，以保证镇 痛的质量。 预案包括疼痛治疗技术、并发症、特殊情况（椎 管穿刺与抗凝、预防与发现感染）。
联络负主要责任的会诊麻醉医师
APS的人员-3
与其他专家良好地合作，提供有效的APS。 这些专家要有相应的工作计划及安排急性 疼痛处理时间。 教学、培训、人员安排及提供临床操作建 议，任何时间都要确保安全操作，即使核 心APS人员不在岗。
APS的人员-4
所有麻醉后照护单位都应经过基本的疼痛 处理培训，能够应用预案，减轻疼痛与并 发症，这对成功处理术后疼痛非常重要。 当出现疼痛处理问题是，要有专家提供有 关疼痛药物的建议。慢性疼痛基础上发生 的急性疼痛尤其困难，经常需要慢性疼痛 处理人员的参与与随访。
所以这些因素增加DVT与PE的危险， Carpenter R,显示应用硬膜外镇痛使DVT下降5 倍，PE下降3倍 (CCF-1997)。
持续疼痛综合症
继发于压迫、感染、炎症的伤害性受体持续敏感化 肌肉、腹膜和骨膜刺激导致反射性肌痉挛 疼痛控制不佳 手术部位的体液与神经改变 上述原因导致急性疼痛的运动障碍，损害修复。
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用(最全版)
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用（最全版）目前有关慢性疼痛的定义较多，其中国际疼痛研究协会（IASP）将慢性疼痛定义为超过正常组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。
常见的慢性疼痛包括三叉神经痛、腰背痛、骨关节炎性疼痛、神经病理性疼痛、心因性疼痛（疼痛不源于既往伤病，也未见任何神经系统或其他部位损害）和癌性疼痛。
其中慢性非癌性疼痛(chronic noncancerpain, CNCP)和慢性癌性疼痛在许多方面都有显著的不同。
对于多数癌症患者而言，其预期生存时间有限，通常较少考虑药物依赖性和可能引起的长期毒性；而CNCP 患者的治疗目标不仅要缓解或消除患者的疼痛，而且要求尽可能改善其功能活动，提高患者的生活质量。
2006年有学者研究发现，在欧洲40％-50％的人群主诉有慢性疼痛症状，其中40％的慢性疼痛患者主诉他们的疼痛未得到有效治疗，64％服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳；在美国慢性疼痛发病率约为11％-55％，其中CNCP患者已成为不可忽视的社会群体。
而慢性疼痛在亚太地区的患病率约为12％-45％。
此外， CNCP在未成年人等特殊人群中也有较高发病率。
换言之，CNCP在国内外都有较高发病率。
大多数CNCP的成因是多因素的，涉及外周和（或）中枢敏化机制，因此需要多模式治疗。
CNCP的治疗方法较多，包括药物治疗、物理治疗、康复和心理治疗、介入治疗等。
其中，药物治疗是疼痛治疗的主要手段之一。
目前用于疼痛治疗的药物很多，而阿片类药物在镇痛治疗中被广泛应用。
有调查研究表明在丹麦CNCP的发病率约为19％，其中有12％患者使用阿片类药物。
随着阿片类药物的新剂型和新品种的不断面世，临床医师药物选择的范围也更加宽裕。
近年来，阿片类药物在CNCP治疗过程中的使用量逐渐增加，但是关于其安全性和疗效的临床证据有限。
临床指南是规范临床实践的有效途径，以其权威性得到临床医师的广泛认可，因此体现循证医学精髓的临床管理指南已成为现代医学临床实践不可分割的一部分，而以循证医学为基础的个体化阿片类药物治疗方案也被逐渐推广。
国内外5项疼痛管理质量评审标准的比较
国内外5项疼痛管理质量评审标准的比较疼痛管理质量评审标准主要用于评估疼痛治疗的质量和效果，帮助医疗机构和医生提供更好的疼痛治疗服务。
以下是国内外5项疼痛管理质量评审标准的比较：1. 美国疼痛学会（American Pain Society，APS）疼痛管理质量评审标准：该标准强调评估和监测病人的疼痛程度，制定个体化的疼痛治疗计划，并鼓励使用多种方法进行疼痛控制，包括药物治疗、物理治疗和心理支持等。
2. 英国皇家麻醉师学会（Royal College of Anaesthetists，RCoA）疼痛管理质量评审标准：该标准注重病人的期望和参与度，在治疗过程中与病人进行有效的沟通和合作，提供清晰的信息和便利的服务。
此外，该标准还强调医疗机构的设施和设备条件，确保良好的医疗环境。
3. 欧洲疼痛管理协会（European Pain Federation，EFIC）疼痛管理质量评审标准：该标准强调跨学科合作，协同团队为病人提供全面的疼痛管理服务。
特别是强调让病人参与治疗决策，并提供适当的个人化的疼痛治疗方案。
4. 中国疼痛医学会（Chinese Association for the Study of Pain，CASP）疼痛管理质量评审标准：该标准主要针对中国国情，提出了疼痛管理的基本要求和流程，包括疼痛的评估和测量、个体化的治疗方案、多学科合作等。
5. 澳大利亚及新西兰疼痛医学与最佳实践协会（Faculty ofPain Medicine，ANZCA）疼痛管理质量评审标准：该标准侧重于评估疼痛管理的效果和结果，包括疼痛缓解程度、病人满意度和生活质量的改善等。
同时，该标准还强调医疗机构和医生的培训和继续教育，保证他们具备专业的疼痛管理知识和技能。
综上所述，不同的疼痛管理质量评审标准在具体要求和重点上存在一定的差异，但都强调了评估疼痛程度、个体化治疗方案、病人参与、跨学科合作和专业培训等关键要素。
通过参考和借鉴国内外的疼痛管理质量评审标准，可以进一步提升我国疼痛治疗的质量和效果。
住院期间肩袖术后定期给予帕瑞昔布钠干预对于疼痛的影响
住院期间肩袖术后定期给予帕瑞昔布钠干预对于疼痛的影响刘文静;刘研;张琰;许伟曼【摘要】Objective To assess the effects of regular use of parecoxib sodium on pain intensity in patients after rotator cuff surgery during hospitalization . Methods A total of 79 cases of rotator cuff surgery from February to December 2014 were randomly divided into twogroups .Patients in the group A were injected with 40 mg parecoxib sodium immediately after surgery and at q 12h intervals in postoperative days .Temporary administration of other analgesic drugs was given when the score of numerical rating scale (NRS)≥4.Patients in the group B were not routinely given analgesics in postoperative days .Analgesic drugs( pethidine or oxycodone) were given only when NRS scores ≥4.NRS scale was used to assess the postoperative pain intensity at the time returned ward and postoperative 6, 12, 24, and 36 h. Results The NRS pain score of the group A was lower than that of the group B at postoperative 24 h [median (25th, 75th percentile), 3(2,4) vs.4(3,5), Z=-2.161, P=0.031].No significant differences were observed in pain intensity , temporary administration time of analgesic drugs , and pain intensity when giving temporary analgesic drugs between the two groups (P>0.05).However, as compared to the group B, the frequencies of temporary administration of analgesics [0 (0,1) times vs.1 (0,3) times, Z =-2.639, P =0.008] and poisonous and anesthetic drugs (pethidine and oxycodone)[0 (0,0) times vs.0 (0,1) times, Z=-2.918, P=0.004] were significantly lower in the group A .Conclusion Administration of parecoxib sodium postoperatively during hospitalizationcan significantly reduces the frequency of temporary administration and the dosage of poisonous and anesthetic drugs .%目的：探讨住院期间肩袖术后定期给予帕瑞昔布钠干预对于疼痛的影响。
疼痛评估
疼痛：第五生命体征
持续疼痛未缓解的后果
生理的
睡眠紊乱/食欲不佳
功能的
认知受损 ADL受限制
心理社会的
抑郁 / 自杀危险 焦虑 / 社交隔离
生活质量 医疗资源/费用
良好的疼痛评估是疼痛治疗的第一步
拒绝食物、食欲改变、休息或睡眠增加、常规 活动突然中止
精神状态改变：
哭泣或流泪、意识模糊加重、易怒或痛苦
非言语疼痛评估量表
Abbey疼痛量表(Abbey Pain Scale, Abbey) 痴呆病人不适评估量表(Assessment of Discomfort in Dementia, ADD) 非言语疼痛指征表(Checklist of Nonverbal Pain Indicators, CNPI) 阿尔茨海默痴呆病人不适评估量表(Discomfort in Dementia of the
Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he says it does. (Margo McCaffery, 1968)
译文摘自：佟术艳. 疼痛的护理评估[J]. 中华护理杂志,1995,30(2):123-124.
Alzheimer’s Type, DS-DAT) Doloplus 2 老年疼痛评估量表 the Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability Pain Assessment Tool (the
FLACC) 交流障碍病人疼痛评估工具(Noncommunicative Patient’s Pain Assessment
神经外科常用网站
一、神经科学团体组织神经科学学会 神经科学学会（The Society for Neuroscience）简称SfN，成立于1970年，会员30,000人，是目前世界上最大的一个有关脑和神经系统研究的组织。
该网站内有SfN最新的活动及会议安排，出版物（Journal of Neuroscience）和研究进展信息。
Dana联盟/ Dana联盟是由200多名从事于脑研究教育的世界顶尖科学家组成的一个非营利性组织。
这里可以找到Dana联盟的活动安排，出版物和最新的脑研究进展信息。
它下属三个子站点：Brain Information & BrainWeb，Brain Awareness Week和Brainy Kids Online美国神经病学学会/professionals/index.cfm 美国神经病学学会（The American Academy of Neurology）简称AAN，成立于1948年，目前拥有18,000名会员。
站内为世界范围内的神经学者提供了丰富的专业信息和知识。
美国解剖学家联盟/public/pages/index.cfm?pageid=1 美国解剖学家联盟（The American Association of Anatomists）简称AAA，成立于1888年。
美国癫痫协会 美国癫痫协会（The American Epilepsy Society）简称AES，站内有每年的会议信息，癫痫的研究进展，抗癫痫药物的使用原则等等。
美国疼痛协会 美国疼痛协会（The American Pain Society）简称APS，成立于1968年，该协会的目的是促进疼痛的相关研究，普及疼痛教育及改善疼痛的治疗方案等等。
神经失调和中风协会 美国国家神经失调和中风协会（National Institute of Neurological Disorders and Stroke）简称NINDS，该网站包含最新的神经科学新闻，百余种神经系统疾病的定义，诊断和治疗，提供和某种疾病相关的机构和组织，并可在线援助和求助等等。
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临 床 表 现
手部OA 可出现Heberden结节和Bouchard结节 晚期 疼痛持续 出现活动受限 关节积液 畸形 骨擦音和关节内游离体
关节强直少见
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育
临 床 表 现
X线表现
关节间隙变窄
软骨下骨质致密
可出现囊性变 关节缘呈唇样增生
骨关节炎疼痛的治疗
中、重度关节炎疼痛
首选选择性COX-2抑制剂（西乐葆、罗非昔布、Valdcoxib)：
镇痛作用强，且很少有胃肠道不良反应
非选择性NSAIDs仅在下述情况下使用：
• COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时和／或对乙酰氨基酚 4000mg/d仍然疗效不佳时 • 确切分析了NSAIDs导致胃肠合并症的危险性不大时 • 当存在胃肠道合并症之危险因素时，必须同时预防性服用一
丙酸衍生物
布洛芬 萘普生 洛索洛芬 ibuprofen naproxen loxoprofen diclofenac sulindac acemetacin 2 14 1.2 2 18 3
苯酰酸衍生物
双氯芬酸
吲哚酰酸类
舒林酸 阿西美辛
吡喃羧酸类
依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1
• 西乐葆引起更少的上消化道不良反应: 溃疡合并症危险性降低88% 溃疡合并症和症状性溃疡危险性降低52%
• 西乐葆与 NSAIDs (奈普生和双氯芬酸) 同样具有 较少的心血管不良反应 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育
显著减少溃疡并发症的发生率
数据来自II–III期临床试验中超过13000的病人
骨关节炎疼痛的治疗
阿片类药物：
仅用于上述药物治疗仍难以缓解的疼痛，患者的生活
质量受到严重影响时
常用药物： 吗啡、氢可酮、14羟氢可酮及其他mu-受 体激动剂
单独使用或者与选择性COX－2抑制剂或传统NSAIDs 合并使用
不应使用可待因和丙氧芬（Propoxyphene）
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有时可见关节内游离体
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诊 断 要 点
膝关节骨关节炎诊断标准
临床表现： 1.近一个月内经常反复膝关节疼痛 2.活动时有摩擦音
3.膝关节晨僵 30分钟
4.中老年者（40岁）
5.膝关节骨端肥大
临床表现诊断
—— 1，2，3，4或
—— 1，2，3，5
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好发于负重大、活动多的关节 如膝、手、髋、脊柱等
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该病的致残率可高达 53%
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分 类 （一）
原发性骨关节炎
关节软骨变性引起 无明确的全身或局部诱因 多发生于中年以后
发病部位多在负重关节
局限性
局限于某一部位
如手、足、膝、髋、脊柱或其他关节
• 对于中、重度疼痛的患者，无论是否伴有炎症， 都合并用COX-2抑制剂
Байду номын сангаас
• DMARDs + 昔布类不能缓解疼痛者，可选用对乙 酰氨基酚；如果使用NSAIDs，需合并质子泵抑 制剂或米索前列醇
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育
中华医学会骨科分会 中华医学会风湿病分会
骨关节炎诊治指南（草案）
2002年9月
治
药物治疗
疗
口服药物
• 首选对乙酰氨基酚，300-600mg/次，每天4-6次，每日 最大剂量为4000 mg
• 选择性COX-2抑制剂 (如昔布类)或非选择性NSAIDs制剂
–减少传统NSAIDs引起的胃肠道不良反应 –无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化
–避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种 NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育
常用于治疗骨关节炎的NSAIDs
分类 英文 半衰期 （h） 每日总剂量 （mg） 1200-3200 500-1000 180 75-150 400 90-180 每次剂量 （mg） 400-600 250-500 60 25-50 200 30-60 3-4 2 3 3-4 2 3 次/d
诊 断 要 点
临床和实验室及X线表现 1.近一个月内经常反复膝关节疼痛 2.X线（站立或负重位）：关节间隙变窄、软骨下骨硬化 或囊性变、关节缘骨赘形成 3.关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000/mm3
4.中老年者（40岁）
5.晨僵30分钟 6.活动时有摩擦音 骨关节炎诊断 ——1，2或 ——1，3，5，6或 ——1，4，5，6
治疗
塞来昔布 400 mg BID 双氯芬酸 75 mg BID 布洛芬 800 mg TID
8000 例患者 (塞来昔布组4000例; NSAID 组各2000例), ITT 分析
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育
样本
Silverstein FE, et al. JAMA 2000; 284:1247-1255
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诊 断 要 点
髋关节骨关节炎诊断标准
临床表现
1.近一个月内经常反复髋关节疼痛
2.髋关节内旋 15 3.ESR正常
4.髋关节屈曲 115
5.晨僵 60分钟 6.中老年者（40岁）
临床表现诊断 ——1，2，3 或 ——1，2，4 或 ——1，3，5，6
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育
前
又称 退行性关节病
言
退行性关节炎
骨关节炎(Osteoarthritis，OA)
骨关节病 肥大性或增生性关节炎
病 因
一般认为与局部软骨变性和应力异常有关
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发病人群
中老年人群中最常见的关节疾病 男女均可发病 种族
发病部位
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常用于治疗骨关节炎的NSAIDs
分类 英文 半衰期 （ h） 24 20 2-5 11 17 每日总剂量 （mg） 1000-2000 15 400 200 12.5-25 每次剂量 （mg） 1000 7.5-15 100-200 200 12.5-25 次/d
非酸性类
萘丁美酮 nabumetone meloxicam nimesulide celecoxib rofecxib 1-2 1 2 1 1
烯醇酸类
美洛昔康
磺酰苯胺类
尼美舒利
昔布类
塞来昔布 罗非昔布
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骨关节炎患者的药物治疗
口服
对乙酰氨基酚 NSAIDs 选择性COX-2抑制剂 非选择性NSAIDs + 米索前列醇或质子泵抑制剂 乙酰水杨酸钠 其它止痛剂 曲马多 关节软骨保护剂 硫酸软骨素 葡立
治 疗 目 的
减轻或消除疼痛 矫正畸形 恢复或维持关节功能
改善生活质量
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治
非药物治疗
疗
病人教育 自我保健方法，注意减肥，适当锻炼
物理治疗 热疗，水疗，超声波，针灸，按摩等 注意关节保护，减少负重
活动或行动支持
矫形鞋垫或支具
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个胃肠保护药物如质子泵抑制剂或米索前列醇
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骨关节炎疼痛的治疗
皮质激素关节腔内注射： OA炎症较重时 OA：不应当全身给药 透明质酸钠关节腔内注射 OA 使用COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时 和／或对乙酰氨基酚疗效不佳或者无法使用
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育
• 每年最多不超过3-4次 • 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更 反对多次反复使用 • 可行关节腔注射粘弹性补充剂，如透明质酸钠 等
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治
外科治疗
疗
对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动 受限，经骨科医生检查后，可采取下列手术治疗：
关节镜下手术适用于症状时间短，关节力线排列正常，中 度症状的骨关节炎 截骨术适用于相对年轻或肥胖者，伴有膝内、外翻畸形而 相应对侧（内或外侧）关节间隙的病变不严重的膝骨关节 炎 关节置换术适用于持续中重度疼痛，活动受限，X线证实 关节损坏明显者，一般年龄大于60岁的患者
2.0 溃疡合并症年发生率 (%)
1.68 % 9/535
*
1.6
1.2 0.8
0.4 0
0% 0/208
0.20% 2/102 0
0.18% 9/500 2
安慰剂
塞来昔布 对照试验
NSAIDs
塞来昔布 开放试验
*p < 0.05 与塞来昔布组相比有显著差异
Goldstein JL, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95:1681-90
• 服用关节软骨保护性药物，如盐酸氨基葡萄糖或硫酸软 骨素等
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育
治
药物治疗
疗
局部治疗
• 局部使用各种NSAIDs乳剂，膏剂、贴剂
及中医药膏贴剂
• 症状重者，可采用局部封闭治疗
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育
治
疗
关节腔注射
• 对NSAIDs药物治疗4-6周无效或不能耐受 NSAIDs药物治疗，持续疼痛，炎症明显者，可 行关节腔内注射糖皮质激素