肾上段肝下下腔静脉肿瘤的手术治疗重点
肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019完整版)
肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019完整版)肝血管瘤是一种常见的良性肿瘤，随着健康体检和影像学检查手段的普及，其检出率日益增多，需要更多的诊断和治疗。
虽然近年来对肝血管瘤的研究取得了一定进展，但仍缺乏高级别的临床研究证据。
因此，制订肝血管瘤诊断和治疗的专家共识势在必行，以规范临床诊断和治疗，提高医务人员的诊断和治疗水平，造福于患者。
肝血管瘤的发病率约为1.5%，男女比例约为1.3∶1，高发年龄段为40~60岁，其中约58%的患者属于该年龄段。
肝血管瘤通常被认为是胚胎发育过程中血管过度发育或分化异常导致的血管畸形，其中以肝海绵状血管瘤最常见。
女性患者的发病率可能与性激素水平升高有关。
随着影像学技术的发展，肝血管瘤的检出率和诊断准确率日益提高。
肝血管瘤可表现为孤立、多发和弥漫生长，根据肿瘤含纤维组织多少，可分为不同亚型，其中以海绵状血管瘤最多见。
注：该文章已经没有明显的格式错误，因此只进行了小幅度的改写。
一项全国多中心真实世界研究发现，海绵状血管瘤占据了肝血管瘤患者的96%。
肝血管瘤是一种良性病变，主要由大量血管组织构成，通常由肝动脉供血。
海绵状血管瘤的形态学表现多样，包括规则圆形、卵圆形和不规则病灶。
肝血管瘤因无恶变倾向，大多数患者可终身与瘤共存。
然而，仍有部分患者因血管瘤进展，出现腹痛等症状或并发自发破裂出血，存在一定的致命风险而需进行治疗。
肝血管瘤通常无症状，以单发病灶最为常见。
临床表现与肿瘤直径、部位相关。
若肿瘤直径＞5cm，可因对邻近组织和脏器的压迫导致产生临床症状。
腹部症状主要表现为右季肋区不适感或胀痛。
少数患者因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起黄疸，或压迫肝静脉和(或)下腔静脉导致布加综合征。
肿瘤内若有血栓形成或坏死可致发热及全身消耗性凝血等严重并发症。
部分患者会产生焦虑，主要表现为对肿瘤继续增大的担心、手术风险的恐惧以及治疗花费的顾虑。
肝血管瘤的诊断主要依赖于影像学检查。
肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗
肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗肾癌是一种常见的恶性肿瘤，外科手术是其主要的治疗方法之一、对于肾癌伴静脉瘤栓的患者，外科治疗的选择会有所不同，取决于瘤栓的类型和程度。
以下是对肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗进行详细说明：1.肾癌伴主静脉瘤栓：当肾癌瘤栓扩展到主腔静脉时，外科治疗是主要的治疗方法之一、治疗的目标是完全切除肾癌和静脉瘤栓。
手术的选择包括开胸手术和腹腔手术。
对于有经验的外科医生，开胸手术可以直接接近并切除主腔静脉瘤栓。
对于腹腔手术，可以通过腹腔切口或肾脏切口切除肿瘤，并进一步切除静脉瘤栓。
在手术过程中，为了减少手术风险，需要密切监测患者的血压和心脏功能。
2.肾癌伴下腔静脉瘤栓：下腔静脉瘤栓是肾癌瘤栓扩展到下腔静脉的一种严重情况。
对于具有下腔静脉瘤栓的肾癌患者，外科治疗需要更为复杂和耐心。
在过去，对于下腔静脉瘤栓的治疗相对保守，因为手术手段技术难度大，术后并发症多。
但是现在，由于技术的进步和手术经验的丰富，外科手术已经成为一种可行的治疗方法。
手术过程中，需要由有经验的外科医生操作，并在手术过程中密切注意患者的生命体征。
3.肾癌伴上腔静脉瘤栓：上腔静脉瘤栓是肾癌瘤栓扩展到上腔静脉的一种严重情况，其治疗较为复杂且风险较高。
对于具有上腔静脉瘤栓的肾癌患者，外科手术是一种可行的治疗方法之一、治疗的基本原则是在最大限度切除肿瘤及瘤栓的同时保护患者的心脏和肺功能。
手术切口选择、手术过程的顺序、手术方式等都需要根据患者具体情况进行个体化的选择。
术后，患者需要密切观察并进行必要的康复治疗，以促进患者的康复。
尽管外科治疗在肾癌伴静脉瘤栓的治疗中起着重要的作用，但在选择外科治疗之前，还需要全面评估患者的肿瘤类型、瘤栓程度、患者的身体状况以及患者是否有其他基础疾病等因素。
同时，术前评估和手术方案的制定需要由一个多学科的团队共同完成，以确保手术治疗的安全和有效。
综上所述，肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗是一种重要且有效的治疗方法。
尽管手术过程中存在一定的风险，但选择合适的手术方法和团队可以最大限度地降低患者并发症的风险并提高手术成功率。
肾脏及肾上腺恶性肿瘤合并下腔静脉癌栓的外科处理
肾脏 及 肾上 腺 恶 性 肿 瘤 合 并 下 腔 静 脉 癌 栓 的 外 科 处 理
唐 勇 王 植 柔 蒙清 贵 程 继 文
摘要 目的 ： 讨 肾、 探 ’ 肾上腺 恶性 肿瘤合并 下腔静 脉癌栓 患者的分期 、 分型及 外科 处理 。方法 ： 回顾性 分
实用 医 学 杂 志 ２ １ ０ ０年 第 ２ ６卷 第 ｌ ５期
癌栓 上 界 位 于肝 右静 脉 下 方 ２ｃ３ ． ４ＣＩ ． ｎ处 约 ｉ Ｘ３５ Ｔ ｃ ｍ，侵 犯腔 静 脉左 侧 壁 ｌ３Ｉ ，左 肾静脉 增 粗 约 （ 宽 １ Ｙ １ ｍ， 部被 癌栓 组 织 填充 。 术 历 时 ５５ｈ 术 中 ．ｃ 全 ５ 手 ． ， 出血 ４００ｍ 。 后病 理 ： 肾上腺 皮 质癌 ， 犯 局 ０ Ｌ 术 左 侵 部 肾皮 质 ， 尿管 切 缘未 见 癌 。 输 下腔 静 脉癌 栓形 成 。
１ 对 象与 方 法 １１ 研 究对 象 ．
１１２ 例 ２ 男 ，２岁 。 因无 痛 肉眼全 程 血 尿 １ ．． ３ 月 余 入 院 。 检 患 者呈 慢 性 病 容 ， 体 右侧 腹 部 稍膨 躇 右 中上 腹 部 可 及 一 约 １ ｍ ×１ ｍ ×１ ｍ 质 ， ３ｃ ２ｃ ２ｅ 偏 硬 、 界欠 清肿 物 ， 固定 ， 边 半 轻压 痛 。经 ｃ Ｔ检
术 后 存 活 ７个 月 ， 者 因肿 瘤局 部 复 发 死 亡 。 左 肾上 腺 皮 质 癌 患者 存 活 ２ 患 ５个 月 ， 肾癌 患 者 术 后 存 活 １ 右 ８个
月 。 于肿瘤全 身转移 。结论 ： 死 肾及 肾上腺 恶性 肿瘤合 并下腔静 脉癌栓 不是手术 治疗 的绝对禁 忌证 ， 严格 掌
体外循环下肾癌伴下腔静脉癌栓取出术的手术配合及护理
体外循环下肾癌伴下腔静脉癌栓取出术的手术配合及护理徐庆;钟昌艳【摘要】目的总结应用体外循环技术切除肾癌伴下腔静脉癌栓的手术配合经验.方法对4例肾癌伴下腔静脉癌栓患者采用体外循环下血管成形和人造血管置换术,并进行回顾性分析.根据不同的手术方式,手术护士有针对性的采取不同的配合方法,并参与术前讨论熟悉手术流程,总结护理经验.结果熟悉手术流程能密切配合手术,有效地缩短手术时间,手术中异常情况得到及时发现和正确处理,本组手术患者均安全度过手术期.结论手术护士参与术前讨论、熟悉手术流程、密切配合是手术顺利进行的关键.【期刊名称】《临床护理杂志》【年(卷),期】2012(011)006【总页数】3页(P40-42)【关键词】肾肿瘤;体外循环/护理;腔静脉癌栓【作者】徐庆;钟昌艳【作者单位】400016,重庆医科大学附属第一医院麻醉科,重庆【正文语种】中文【中图分类】R654.1;R737.11肾癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，在同期肾癌患者中，其发生率为4%～15%［1］，对于无淋巴结和远处转移的肾癌下腔静脉癌栓患者，根治性肾切除及癌栓取出术仍是目前主要的治疗措施［2］。
取栓手术尤其是高位癌栓患者，手术难度大，危险性极高，需要多科联合协助手术。
手术治疗关键在于安全取栓、控制出血，积极有序的手术配合可以避免发生致死性并发症，延长生存期。
2008年3月～2010年10月我院收治肾癌伴下腔静脉癌栓患者4例，均行肾癌根治性切除+癌栓取出术，手术均获成功，现将护理报告如下。
1 临床资料选择我院收治肾癌伴下腔静脉癌栓患者4例，男性3例，女性1例，年龄48～63岁，平均55.3±1.3岁。
3例因双下肢浮肿、腹部胀痛及腹部肿块等肾癌的典型症状入院，B超、C T均示“右肾肿瘤伴右肾静脉、下腔静脉癌栓”，MRI检查示“肝下腔静脉癌栓呈梭行”。
1例因体检B超发现右肾癌伴右肾静脉、下腔静脉内癌栓。
CT显示右肾肿块，有钙化，下腔静脉增粗，期间有癌栓延伸至右心房。
根治性肾切除术及下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓的手术技术及临床经验
根治性肾切除术及下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓的手术技术及临床经验赵勋; 李丽伟; 刘茁; 田晓军; 张树栋; 王国良; 张洪宪; 马潞林【期刊名称】《《现代泌尿外科杂志》》【年(卷),期】2019(024)008【总页数】6页(P639-644)【关键词】肾肿瘤; 癌栓; 下腔静脉【作者】赵勋; 李丽伟; 刘茁; 田晓军; 张树栋; 王国良; 张洪宪; 马潞林【作者单位】北京大学第三医院泌尿外科北京100083; 北京大学第三医院超声科北京100083【正文语种】中文【中图分类】R737肾癌是常见的泌尿系统肿瘤之一，占成人恶性肿瘤的2%～3%[1]。
肾癌易延伸至静脉系统，约4%～10%的肾癌患者累及静脉系统形成静脉癌栓，其中延伸至右心房者占1%[2]。
美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)根据静脉癌栓顶部的解剖位置将其分为5级，Mayo Ⅳ级癌栓是指癌栓延伸至膈肌以上的下腔静脉内或达心房[3]。
对于Mayo Ⅳ级癌栓，手术需要更大的血管控制范围，常需要体外循环辅助及多学科协作完成，手术过程较为复杂，手术损伤大，麻醉风险高，术中出血多，是泌尿外科的手术难题之一。
本文回顾性分析2015年4月至2018年1月北京大学第三医院泌尿外科收治的10例肾癌合并Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓(inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)患者的临床资料，总结治疗此类疾病的手术技术及临床经验。
1 资料与方法1.1 临床资料回顾性分析2015年4月至2018年1月北京大学第三医院泌尿外科收治的10例肾癌合并Mayo Ⅳ级IVCTT患者的临床资料。
除1例为体检发现外，其余9例(90%)均有症状，其中血尿4例(40%)，腰痛5例(50%)，下肢水肿3例(30%)，体重减轻2例(20%)，纳差2例(20%)，胸闷憋气1例(10%)，心慌1例(10%)，无明显副肿瘤综合征表现。
肝上下腔静脉损伤处理的治疗体会(附3例报告)
（ 州市人 民医院普外科 ，江西 赣 州 ３ ｌｏ ） 赣 ４ Ｏｏ
摘
要 ： 目的 ：探 讨 并 总结 肝 上 下腔 静 脉 损 伤 的 处理 方 法 和 经 验 。 方法 ：对 ３例 肝 上 下 腔 静 脉 损 伤 患 者 的 临
床 资料进行 回顾分析 。结果 ：ｌ例肝胆管结石患者术 中损伤 了肝上 下腔静脉 ，经开胸 行全肝血 流 阻断后 ，修复 了
２ 讨 论
缝 合修 补裂 口。患者术后恢复 良好 ，痊 愈出院。
例２ ，男 性 ，４ ４岁 ，因全 身 乏力 、食 欲 不振 ２年 ，呕 吐咖啡色样液体 、黑便 ｌ天入 院 。既 往有 乙肝 病史 １ Ｏ年。 人 院诊 断 ：（ ） 门脉 高压症并上 消化 出血 ；（ ）肝炎 后肝 １ ２ 硬化。入院后患 者 出现肝 功能 衰竭 ，做好 术前 准 备后 ，在 外 院专 家指导下行 背驮 式肝 移植术 。在行 肝上下 腔静 脉吻 合 时 ，发现部 分腔 静脉 壁 向肝上 下腔 静 脉阻 断 钳 内 回缩 ，
否 则 易导 致 患 者 死 亡 。
关键词 ：下腔静 脉 ；损 伤；肝胆 管结石 中图分 类号 ：Ｒ ３ 文献标 识码 ：Ａ 文章编号 ：１７ —３０ （ｏ ８ ６一ｏ９ ０ ７５ ６ １ ８ ｘ ２ ｏ ）０ ｏ １— ２
肝上下 腔静 脉损伤 并不 少见 ，如 处理 不 当，极 易致 患
脏手术需要解剖 第二 肝门 ，增 加 了肝上 下腔 静脉 损伤 的机 会 。肝上下腔静 脉在肝 外 的距离 短 ，在膈 下解 剖 出肝上 下
再上侧壁钳 阻断肝 上下 腔静 脉 ，并移 去肝 上下腔 静脉 阻断
腔静脉常较 困难 ，易损 伤 出血 。本 组例 ｌ由于 术者 在分 离
肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗
IVC瘤栓处理
I级(<2cm): 挤缩milk II级： ➢IVC阻断顺序：
瘤栓下极IVC、对侧 RV、瘤栓上极IVC
体外循环IVC—体外循环机—升主动脉转流 深低温停循环？
Granberg CF, et al. Urology, 2008, 72(1):148-152.
？？？
There was no significant difference in oncological and process outcomes between CPB with DHCA or partial bypass under normothermia or single caval clamp without circulatory support
肾癌合并下腔静脉瘤栓的外科治 疗
北京大学第一医院泌尿外科 北京大学泌尿外科研究所
合并下腔静脉瘤栓的肿瘤
肾癌—最常见 肾盂癌 淋巴瘤 肾上腺皮质腺癌 恶性嗜铬细胞瘤 腹膜后肉瘤
下腔静脉栓子的种类
瘤栓 血栓
肾癌合并静脉癌栓
10% 区域淋巴结转移 25% 远处转移 50% 肾周脂肪受侵
应该同时根治性肾切除+区域淋巴结清扫
IVC瘤栓处理
III级： ➢游离肝脏，暴露肝后下腔静脉，阻断肝门血管 ➢是否Bypass：阻断静脉后能否维持循环稳定？ IV级：心脏外科合作
是否需要放滤网？
？？？
IVC filter insertion (126) was associated with a lower incidence of intra-operative pulmonary embolism in patients with RCC and VTT. However, the statistical significance of the results was not reported and hence caution is required in interpreting the findings.
肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展 朱冠辰 徐林锋 郭宏骞
肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展朱冠辰徐林锋郭宏骞发表时间：2015-09-08T09:19:26.627Z 来源：《中国医学人文》2015年第6期供稿作者：朱冠辰徐林锋郭宏骞[导读] 南京大学医学院附属鼓楼医院肾癌为男性泌尿系统第二大肿瘤，晚期肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及腔静脉延伸为癌栓, 甚至到达右心房。
朱冠辰徐林锋郭宏骞（南京大学医学院附属鼓楼医院 210008）【摘要】近年来国内医院逐步开展下腔静脉癌栓的手术治疗，针对不同分型的下腔静脉癌栓，采取了包括肾癌根治性切除、下腔静脉部分切除及体外循环辅助下的癌栓取出等多科室合作的手术治疗，都收获了良好的疗效。
作者对近年来肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展做一综述。
【关键词】下腔静脉癌栓；外科手术；体外循环辅助手术；文献综述【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0127-01肾癌为男性泌尿系统第二大肿瘤，晚期肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及腔静脉延伸为癌栓, 甚至到达右心房。
肾癌伴下腔静脉癌栓占肾癌总数的5%-10%，右心房癌栓的发生率为1%1,2，其临床症状严重时表现为下肢水肿与循环功能衰竭。
早年因手术难度高，风险大，绝大部分的癌栓患者采取以口服抗血管生成靶向药物为主的治疗，这一措施对患者疾病进展与生命质量的改善十分有限。
手术是根治癌栓的唯一方式，近年来广泛被接受的是在排除局部及远处转移的情况下，采取不同的方式同时行肾癌根治性切除术与癌栓取出术，患者预后依然良好。
1 手术方式：1.1 I 型及II 型下腔静脉癌栓I 型及II 型下腔静脉癌栓患者手术一般采用上腹正中切口, 如肾癌体较大，在相应侧加横切口或斜切口。
进入腹腔后, 需探查有无腹腔内器官转移, 打开结肠旁沟, 粘连严重时, 锐性和钝性相结合分离肿瘤及肾蒂周围组织, 显露肾蒂, 探查肿瘤大小及下腔静脉内瘤栓部位, 结扎肾动脉。
切断结扎肾动脉及其分支, 将远端外牵, 充分游离肾静脉及下腔静脉, 切勿挤压或钳夹肾静脉, 以免部分瘤栓脱落进入体循环引起肺栓塞。
肝癌伴下腔静脉瘤栓患者手术的麻醉管理
麻醉管理
③神经阻滞操作：超声引导下双侧肋缘下腹横肌平面阻滞+第7~9肋 肋间神经阻滞（局麻药为0.25%罗哌卡因共计5ml）。 ▪ 监测指标包括心率、有创动脉血压（上下肢）、CVP、脉搏血氧
饱和度（上下肢）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、核心温度 监测（食道+直肠）、双侧脑氧饱和度、经颅多普勒（TCD）。
知识点链接
▪ 控制性降压期间，血红蛋白维持在90~100g/L，保证足够的氧含量。不 推荐过度血液稀释（血细胞压积＜25%）联合控制性降压技术。
▪ 幼儿平均动脉压不低于40mmHg，大年龄儿童不低于50mmHg，青少年 不低于55mmHg。当平均动脉压达到预期值时，一个新的CVP基线并保 持，或者在整个过程中比新的降低的CVP值稍高一点的水平。
深入思考
▪ 如果肝胆外科手术中出血较多，循环波动大，考虑术毕拔管还是带管进 入ICU？
▪ 该患儿最终术毕带管进入ICU，其他肝胆外科手术患儿，手术结束前进 行动脉血气分析检测，依据血气分析结果、手术操作等，综合决定是否 拔管。
▪ 肝胆外科手术中瘤栓脱落可能造成危急情况，尤其是该病例中的瘤栓， 一旦脱落可导致急性肺栓塞，后果十分严重，如果可以在体外循环辅助 下取瘤栓，麻醉管理风险将大大降低。
麻醉管理
▪ 麻醉诱导用药为咪达唑仑1mg、舒芬太尼2.5μg、阿托品0.1mg、丙泊 酚25mg、地塞米松3mg、顺式阿曲库铵2mg，麻醉诱导期间旨在实现 心率和血压平稳，减少应激反应。
▪ 有创操作包括： ①中心静脉置管：右侧颈内静脉［监测中心静脉压（CVP）］，开放颈外 静脉（粗大静脉）用以输血输液； ②有创动脉置管：右侧桡动脉+左侧股动脉（两路动脉压监测的目的是避 免肝门血管阻断造成的上下肢血压差异）；
肾癌伴下腔静脉瘤栓
欧洲10％的新发肾癌会出现肾静脉和下腔静脉受 累。〔2〕
〔1〕 Tobis klatte，et al. J Urol，2007；178（4pt1）：1189－1195 〔2〕 Ziya Kirkali，et al.Eur Urol，2007；52（3）：658－662
肾癌侵犯静脉系统的影像学诊断
腹部超声或CT可识别下腔静脉瘤栓的范围，但 MRI的敏感性更高，是评价下腔静脉瘤栓的金标 准；〔1〕
术中可以使用经食管的超声实时显示瘤栓的影像。
〔1〕 Ziya Kirkali，et al.Eur Urol，2007；52（3）：658－662
肾癌伴静脉瘤栓分布情况
处理方法 N 翻肝技术 2 心肺旁路 4
手术时间h
4.13 6.25
失血ml 1900 3000
结果
所有瘤栓术中完整取出 1例肾上腺皮质癌合并level IV瘤栓患者术
中出血12000ml，术后3天死于DIC。 临床及病理证实淋巴结转移 3例
结果
术后病理 肾透明细胞癌 肾肉瘤样癌 肾乳头腺癌 肾细胞癌（未分化型） 肾颗粒细胞癌 肾上腺皮质癌 肾上腺转移性恶性黑色素瘤
背驮式肝移植翻肝，显露膈下腔 静脉至肾静脉下腔静脉，无损伤 钳阻断腔静脉近心端及肾静脉下 腔静脉、左肾静脉、肝静脉或肝 门，自近心端切开腔静脉壁自肾 静脉水平，取出瘤栓后，缝合肝 上腔静脉，阻断钳移位至肝静脉 开口以下，减少门脉高压时间。
本组中2例level III 患者采取心 肺旁路＋深低温停循环，均为 2000年以前病例。
下腔静脉缝合后情况
下腔静脉内瘤栓
手术标本整体情况
结果
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・２２９・
肾功能衰竭。人Ｔ血管替代可有效预防术后肾功能
衰竭，但术后人工血管内静脉血栓的高发生率是影 响患者术后长期生存的关键凶素¨Ｊ。另外，肾上段
用血管阻断带阻断肿瘤部位上下段的下腔静脉，特 别是肿瘤部位上方下腔静脉，不仅有效防止肿瘤脱 落引起肺栓塞，同时可以控制出血的发生。本组患
肝下下腔静脉位于腹膜后，毗邻右半结肠、十二指 肠、肝脏、胆总管中下段，胰腺等重要脏器，肿瘤极易 累及这些脏器且术中易损伤，术后并发症多，死亡率 高，如十二指肠肠瘘。因此，探索如何安全切除肾上 段肝下下腔静脉肿瘤并保护有效的肾功能有很大的
引流后痊愈。１例肿瘤侵犯结肠肝曲，行右半结肠 切除术。随访时间２４个月，１例患者术后１年后局 部复发再次手术痊愈出院。
讨 论
一、肾上段肝下下腔静脉肿瘤的手术风险 此段下腔静脉是肾静脉回流的主要通路。一旦 出血，不易控制，切除后引起肾静脉回流障碍，导致
表１
患者肾功能指标在手术前后的变化情况
万方数据
主堡董堕丛型苤查！！！！笙！旦箜！！鲞笙！塑鱼！也』鱼竺！！竖！塑！！尘！！！！：∑！！：！！：堕！：！
脉部位后静滴呋塞米注射液２０ ｍｇ，观察３０ ｒａｉｎ后 若尿量５０～１００ ｍｌ，并且左。肾无充血肿大，说明左肾 泌尿功能正常可切除右肾及病变下腔静脉。３；： Ｃｌａｙｍａｎ等一］提出术中测量残留左肾静脉压， 若＞５６ ｃｍＨ，Ｏ应行左肾静脉重建。仍有部分患者
极易损伤，其中１例患者因侵犯十二指肠降部，术后 十二指肠瘘，经双套管负压冲洗后，术后４０ ｄ痊愈 出院。１例患者行右半结肠切除，术后恢复良好。
观察尿量，速尿２０ ｍｇ人壶，观察尿量变化（患者
４０
访采用门诊和电话方式．随访时间截至２０１５年９月。
结 果
ｍｉｎ尿量约１００ ｍｌ，尿量＞５０ ｍｌ／ｈ）。再切断结扎
右肾动静脉及左肾静脉。收紧肿瘤上方下腔静脉套
扎带并固定，再收紧肿瘤下方下腔静脉套扎带，套扎 带近远端分别用血管钳钳夹。切断后近心端丝线缝 扎，远心端用３－０ Ｐｒｏｌｅｎｅ线缝扎后。将肿瘤连同右 侧肾脏向前上方抬起．游离肿瘤后方组织至肿瘤上
下腔静脉阻塞属慢性梗阻或狭窄，术前行静脉造影 均有腹膜后侧支血管的形成，为术后患者肾功能恢 复提供依据。第二，左。肾静脉有左性腺静脉、左腰静 脉、左肾上腺静脉与左膈下静脉等丰富的侧支循环，
从而保证肾上段肝下下腔静脉在切除后，保证左。肾 静脉回流。但是右肾在解剖上没有，所有如果静脉 造影未发现右肾静脉有侧支循环，则术中需合并切
所以术前准备及术后有效处理也是手术成败的关键 因素。 肾上段肝下下腔静脉肿瘤发病率低，但处理较 为复杂，涉及多个学科，并且主要以手术切除为主。 术中注意控制出血，保护肾功能，可提高该段肿瘤的
因左肾回流差，行血管移植术或下腔血管重建。而
用人工血管替代下腔静脉后有血栓形成的风险［５］。 但是即使没有发生肾功能衰竭，本组仍有６例患者在 下腔静脉肿瘤及右肾切除后不同程度地出现下肢水
患者行肿瘤切除＋下腔静脉血管重建术。其中１例
侵犯十二指肠，术后出现十二指肠瘘，经双套管冲洗
３．下腔静脉不完梗阻的肿瘤切除：在肿瘤上下 方的下腔静脉阻断后（可以用阻断带或血管钳），根 据下腔静脉壁缺损大小决定是否行下腔静脉重建． 如缺损较小或小的裂口，然后用５－０ Ｐｒｏｌｅｎｅ线连续
缝合关闭缺口。对于下腔静脉壁缺损较大的裂口， 处理同下腔静脉完全阻塞处理。 三、统计及随访 采用ＳＰＳＳ １７．０统计软件，配对资料ｔ检验。随
ｖｅｎａ
ｃａｖａ
Ｃｈｅｎ
Ｊｉａｎｆｅｉ．
Ｃｈｅｎｇ Ｚｈｉｌｅｉ，Ｔｉａｎ Ｙｕａｎｈｕ，Ｃａｉ Ｊｕｎ，Ｍｉａｏ Ｃｈｅｎｇｌｉ，Ｌｕｏ Ｃｈｅｎｇｈｕａ，Ｚｈｕ Ｊｉｙｅ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅ彬ｎｇ １０２２０６，Ｃｈｉｎａ
测血压，血气。游离双侧。肾脏及其动静脉，肿瘤右侧 连同右肾及右。肾上腺一并游离，结扎右肾动静脉及
左肾静脉分支，但不切断动静脉。术中清空尿袋并
万方数据
图ｌ术前增强ＣＴ检查为下腔静脉平滑肌肉瘤１Ａ：矢状位：ｌＢ：冠状位
图２选择性下腔静脉造影２Ａ：部
分堵塞侧位像；２Ｂ：部分堵塞正位像；２ｃ：完全堵塞侧位像；２Ｄ：完全堵存在，为防止肺
栓塞，本组病例均放置下腔静脉滤器。另外，在进腹 后先游离肿瘤近心端下腔静脉，绕过阻断带。避免大 块癌栓脱落造成致死性肺栓塞。肾上段肝下下腔静 脉周围有多个重要脏器．特别是一旦肿瘤侵及，术中
除右肾，否则右肾血液回流受阻导致右肾瘀血并产 生大量毒素。２。所以如果该段下腔静脉完全切除 后，如侧支循环差，需同时切除右肾。第三，术中在 结扎术中暂时阻断右肾动静脉及预定结扎的左肾静
露肿瘤、肝下段下腔静脉、双侧肾静脉、肾下段下腔
静脉。然后将肝右叶并向左侧翻开，游离第三肝门， 分离结扎肝短静脉，将肝尾状叶抬起，显露部分肝内
段下腔静脉。 ２．下腔静脉完全闭塞的肿瘤切除：用两根套扎 带分别结扎肝下下腔静脉肿瘤近端及远端。操作尽 量轻柔，以免肿瘤栓子脱落．造成栓塞，术中注意检
ａｍ。术中平均出血量３
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｚｈｕ
ｃａｓｅｓ
ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｔｕｍｏｒ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｐｒａｒｅｎａｌ Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｍａｄｅ
ｔｏ
ｏｎ
８
ｏｆ ＩＶＣ ｌｅｉｏｍｙｏｓａｒｃｏｍａ ａｔ ｔｈｅ ｓｕｐｒａｒｅｎａｌ ｉｎｆｒａｈｅｐａｔｉｃ ＩＶＣ ｓｅｇｍｅｎｔ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｓ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｔｕｍｏｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｐｌｕｓ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｐｌｕｓ ｒｉｇｈｔ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｌｅｉｏｍｙｏｓａｒｃｏｍａ；
Ｖｅｎａ ｃａｖａ，ｉｎｆｅｒｉｏｒ
肾上段肝下下腔静脉肿瘤曾一直被认为是手术 禁区，主要是肿瘤切除后肾功能是否能恢复。我们
回顾性分析肾上段肝下下腔静脉肿瘤．行肿瘤切除 的外科手术治疗方法。现报道如下。 资料与方法
闭塞并侧支循环形成．２例提示ＩＶＣ移位或管腔狭 窄（图２）。术前无远处转移及肾功能不全表现。为
手术安全性和成功率。
参考文献
［１］段志泉，张强．实用血管外科学［Ｍ］．沈阳：辽宁科学技术ｍ 版社．１９９９：１５．１６． 『２］ ｆ ３］ ［４］ 杜晓辉，李荣，粱发启，等．累及下腔静脉的腹膜后肿瘤手术 处理经验［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００４，１９（５）：２７４－２７５． 董茂盛，梁发启，宋少柏，等．腹膜后肿瘤手术并下腔静脉及 肾静脉切除与重建ｆ Ｊ］．中华外科杂志，１９９８，３６（１）：２３—２４．
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ
ｆｏｌｌｏｗ ｕｐ ｏｆ ２４ ｍｏｎｓ，７
ｈａｄ
ｎｏ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ．Ｏｎｅ
ａ
ｃａｓｅ
ｗｉｔｈ
ａｆｔｅｒ １２ ｍｏｎｔｈｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｓ ｄｏｉｎｇ ｗｅｌｌ ａｆｔｅｒ ＣＴ ａｎｄ ｉｎｆｅｒｉｏｒ
ｖｅｎａ
Ｃｌａｙｍａｎ ＲＶ，Ｇｏｎｚａｌｅｚ Ｒ，Ｆｒａｌｅｙ ＥＥ．Ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ
ｖｅｎａ ｃａｎｃｅｒ
肿，腹腔渗液。术后给予输入胶体液，利尿（每日保证
尿量达到ｌ
０００
ｍｌ以上），抬高患肢，水肿在２周内消
退。所以术后治疗对肾功能的恢复也是很重要的。
三、术中出血的预防措施 腹膜后侧支循环较多，并且在第三肝门处有较
ｏｆ
Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ
Ｊｉｙｅ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｃｊｔ７４０５＠１２６．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ Ｍｅｔｈｏｄｓ ｉｎｆｒａｈｅｐａｔｉｃ ｓｅｇｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｕａ ｃａｖａ（ＩＶＣ）．
ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｏｆ １２ ｍｏｎｔｈｓ． ａｎｄ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ
Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
ｃａｖｏｇｒａｐｈｙ
ｃａｎ
ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ
ｔｈｅ
ｅｘｔｅｎｔ
ｏｆ ｔｕｍｏｒ ｉｎｖａｓｉｏｎ
ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｓ ｈｅｌｐｉｎｇ ｓｅｌｅｃｔ ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｐｒｏａｃｈ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ ｉｎ ｌｅｓｓ ｒｅｎａｌ ｉｎｊｕｒｙ．
复正常。随访，７例２４个月无复发，１例切除术后１２个月复发而再次手术，再次切除后随访１２个月 未复发。结论肾上段肝下下腔静脉肿瘤根据术前增强ＣＴ及下腔静脉造影，可判断肿瘤侵犯的范 围以及侧支循环形成的情况，提高肿瘤切除率。保护肾功能。
【关键词】平滑肌肉瘤；腔静脉，下
Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｕｍｏｒｓ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｐｒａｒｅｎａｌ ｉｎｆｒａｈｅｐａｔｉｃ ｓｅｇｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ
多的肝短静脉汇人下腔静脉，在游离过程中易出血。 且肿瘤侵犯后，血管脆性大，不宜止血。该区域操作 空间较小。所以术中要充分暴露肿瘤部位，多采用 ｋｏｃｈｅｒ切口，必要时游离肝脏镰状韧带及左右冠状 韧带，显露第三肝门，及早结扎肝短血管。之后．应
防止肺栓塞，术前放置下腔静脉滤器。术后病理结 果均为平滑肌肉瘤。 二、手术方法 １．肿瘤的显露：取右侧经腹直肌切口．游离结
一、一般资料
患者８例，男２例，女６例。年龄５３～７０岁，平 均（５９±５）岁。肿瘤最大径１６～３０ ＣｌＴＩ，平均
２１．５ ６ ４００
肠肝曲推向右腹下区，胰头十二指肠向左侧翻开，显
１００
ｍｌ（２
２００～
ｍ１）。辅助检查：全部病例均行术前增强ＣＴ