母儿血型不合第九版教科书

母儿血型不合第九版教科书关键点1.母儿血型不合主要有ABO型和Rh型两大类：ABO血型不合较为多见，对胎儿和新生儿危害轻，不建议常规筛查与孕期处理；Rh血型不合在我国少见，但对胎儿和新生儿危害重。

2.自然界广泛存在与A或B抗原相似的物质，接触后也可产生抗A或抗B的IgG抗体，故新生儿溶血病可以发生在第一胎。

正常情况下，第一次妊娠时Rh阳性胎儿血液虽然可以引起母体免疫，但产生的抗Rh抗体很少，第一胎常因抗体不足而极少发病。

3.孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，母儿有Rh血型不合可能。

第二胎母亲外周血出现Rh抗体，超声发现胎儿胎儿水肿、胎盘增厚、胎儿大脑中动脉血流速度的收缩期的峰值升高，须考虑胎儿免疫性水肿。

4.胎儿免疫性水肿发生后，应尽快经皮脐带血穿刺获取胎儿血样，并进行宫内输血，或根据孕周尽早分娩。

5.孕妇被动免疫：丈夫RhD（+），本人RhD（-）的孕妇在流产或分娩后72小时内注射抗D免疫球蛋白300μg预防下一胎发生溶血。

母儿血型不合是孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同种血型免疫性疾病，发生在胎儿期和新生儿早期，是胎儿新生儿溶血性疾病中重要的病因。

胎儿的基因，一半来自母亲，一半来自父亲。

从父亲遗传来的红细胞血型抗原为其母亲所缺乏时，此抗原在某种情况下可通过胎盘进入母体刺激产生相应的免疫抗体。

再次妊娠时，抗体可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞上相应的抗原结合发生凝集、破坏，出现胎儿溶血，导致流产、死胎或新生儿发生不同程度的溶血性贫血或核黄疸后遗症，造成智能低下、神经系统及运动障碍等后遗症。

母儿血型不合主要有ABO型和Rh型两大类：ABO血型不合较为多见，危害轻，常被忽视；Rh血型不合在我国少见，但病情重。

【发病机制】1.胎儿红细胞进入母体血型抗原、抗体反应包括初次反应、再次反应及回忆反应。

抗原初次进入机体后，需经一定的潜伏期后产生抗体，但量不多，持续时间也短。

一般是先出现IgM，约数周至数月消失，继IgM之后出现IgG，当IgM接近消失时IgG达到高峰，在血中维持时间长，可达数年。

IgA最晚出现，一般在IgM、IgG出现后2～8周方可检出，持续时间长；相同抗原与抗体第二次接触后，先出现原有抗体量的降低，然后IgG迅速大量产生，可比初次反应时多几倍到几十倍，维持时间长，IgM则很少增加；抗体经过一段时间后逐渐消失，如再次接触抗原，可使已消失的抗体快速增加。

母胎间血循环不直接相通，中间存在胎盘屏障，但这种屏障作用是不完善的，在妊娠期微量的胎儿红细胞持续不断地进入母体血液循环中，且这种运输随着孕期而增加，Cohen等对16例妊娠全过程追踪观察：妊娠早、中、晚期母血中有胎儿红细胞发生率分别为6.7％、15.9％、28.9％。

足月妊娠时如母儿ABO血型不合者，在母血中存在胎儿红细胞者占20％，而ABO 相合者可达50％。

大多数孕妇血中的胎儿血是很少的，仅0.1～3.0ml，如反复多次小量胎儿血液进入母体，则可使母体致敏。

早期妊娠流产的致敏危险是1％，人工流产的致敏危险是20％～25％，在超声引导下进行羊水穿刺的致敏危险是2％，绒毛取样的危险性可能高于50％。

2.ABO血型不合 99％发生在O型血孕妇，自然界广泛存在与A （B）抗原相似的物质（植物、寄生虫、接种疫苗），接触后也可产生抗A（B）IgG抗体，故新生儿溶血病有50％发生在第一胎。

另外，A（B）抗原的抗原性较弱，胎儿红细胞表面反应点比成人少，故胎儿红细胞与相应抗体结合也少。

孕妇血清中即使有较高的抗A（B）IgG滴定度，新生儿溶血病病情也是比较轻的。

3.Rh血型不合Rh系统分为3组：Cc、Dd和Ee，有无D抗原决定是阳性还是阴性。

孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，再次妊娠时有可能发生新生儿Rh溶血病。

Rh抗原特异性强，只存在Rh阳性的红细胞上，正常妊娠时胎儿血液经胎盘到母血循环中大多数不足0.1ml，虽引起母体免疫，但产生的抗Rh抗体很少，第一胎常因抗体不足而极少发病，此时胎儿Rh抗原刺激母体免疫系统产生抗D抗体的风险为16％。

随着妊娠次数的增加，母体不断产生抗体而引起胎儿溶血的机会越多，甚至屡次发生流产或死胎，但如果母亲在妊娠前输过Rh（+）血，则体内已有Rh抗体，在第一胎妊娠时即可发病，尤其是妊娠期接受Rh（+）输血，对母子的危害更大。

虽然不知道引起Rh阴性母体同种免疫所需的Rh阳性细胞确切数，但临床及实验均已证明0.03～0.07ml的胎儿血就可以使孕妇致敏而产生抗Rh抗体。

致敏后，再次妊娠时极少量的胎儿血液渗漏都会使孕妇抗Rh抗体急剧上升。

4.ABO血型对Rh母儿血型不合的影响 Levin曾首次观察到胎儿血型为Rh（+） A或B型与Rh（-）O型母亲出现ABO血型不合时，则Rh免疫作用发生率降低。

其机制不清楚，有人认为由于母体中含有抗A或抗B自然抗体，因而进入母体的胎儿红细胞与这些抗体发生凝集，并迅速破坏，从而防止Rh抗原对母体刺激，保护胎儿以免发生溶血。

【诊断】1.病史任何孕妇如果过去有不明原因的死胎、死产或新生儿溶血病史，都可能有血型不合。

2.辅助检查（1）血型检查：孕妇血型为O型，配偶血型为A、B或AB 型，母儿有ABO血型不合可能；孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，母儿有Rh血型不合可能。

（2）孕妇血液ABO和Rh抗体效价测定：孕妇血清学检查阳性，应定期测定效价。

孕28～32周，每2周测定一次，32周后每周测定一次。

如孕妇Rh血型不合，效价在1∶32以上，ABO血型不合，抗体效价在1∶512以上，提示病情严重，结合过去有不良分娩史，要考虑终止妊娠；但是ABO母儿血型不合孕妇效价的高低并不与新生儿预后明显相关。

（3）羊水中胆红素测定：用分光光度计做羊水胆红素吸光度分析，吸光度值差（Δ94 A450）大于0.06为危险值，0.03～0.06为警戒值，小于0.03为安全值，目前临床上少用。

（4）B超检查：在Rh血型不合的病人，需要定期随访胎儿超声，严重胎儿贫血患儿可见羊水过多、胎儿皮肤水肿、胸腹腔积液、心脏扩大、心胸比例增加、肝脾肿大及胎盘增厚等。

如胎儿2个及以上体腔积聚异常液体，则须考虑胎儿免疫性水肿；此时应尽快进行经皮脐带血穿刺，得到胎儿血样，并进行胎儿宫内输血，或根据孕龄尽快分娩。

胎儿大脑中动脉血流速度的收缩期的峰值（peak systolic velocity， PSV）升高可判断胎儿贫血的严重程度。

【治疗】1.妊娠期治疗（1）孕妇被动免疫：在RhD（-）的孕妇应用抗D的免疫球蛋白主要的目的是预防下一胎发生溶血。

指征：在流产或分娩后72小时内注射抗D免疫球蛋白300μg。

（2）血浆置换法：Rh血型不合孕妇，在妊娠中期（24～26周）胎儿水肿未出现时，可进行血浆置换术，300ml血浆可降低一个比数的滴定度，此法比直接胎儿宫内输血，或新生儿换血安全，但需要的血量较多，疗效相对较差。

(3)口服中药:目前中药治疗母婴血型不合的疗效尚无循证依据。

（4）胎儿输血：死胎和胎儿水肿的主要原因是重度贫血，宫内输血的目的在于纠正胎儿的贫血，常用于Rh血型不合的病人。

宫内输血的指征：根据胎儿超声检查发现胎儿有严重的贫血可能，主要表现为胎儿大脑中动脉的血流峰值升高，胎儿水肿、羊水过多等；输血前还需要脐带穿刺检查胎儿血红蛋白进一步确定胎儿Hb＜12g/L。

输血的方法有脐静脉输血和胎儿腹腔内输血两种方式。

所用血液满足以下条件：经过辐照，巨细胞病毒抗体阴性，经免疫的母体抗原阴性，抗Kell抗体阴性；血细胞比容为80％；4天以内采集的Rh（-）O型新鲜血。

在B型超声指导下进行，经腹壁在胎儿腹腔内注入Rh阴性并与孕妇血不凝集的浓缩新鲜血每次20～110ml，不超过20ml/kg。

腹腔内输血量可按下列公式计算：（孕周-20）×10ml。

输血后需要密切监测抗体滴度和胎儿超声，可反复多次宫内输血。

给水肿胎儿输血使其最终血细胞比容超过25％或4倍于输血前的血细胞比容是不正确的，这会使胎儿体内液体超负荷，突然发生死胎。

（5）引产：妊娠近足月抗体产生越多，对胎儿威胁也越大，故于36周以后，遇下列情况可考虑引产：①抗体效价：Rh血型不合，抗体效价达1∶32以上；而对于ABO母儿血型不合一般不考虑提前终止妊娠；考虑效价高低以外，还要结合其他产科情况，综合决定。

②死胎史，特别是前一胎死因是溶血症者。

③各种监测手段提示胎儿宫内不安全，如胎动改变、胎心监护图形异常，听诊胎心改变。

④羊膜腔穿刺：羊水深黄色或胆红素含量升高。

2.分娩期治疗(1)争取自然分娩，避免使用麻醉药和镇静剂，减少新生儿窒息的机会。

(2)做好分娩时抢救新生儿的准备，如气管插管、加压供氧、换血准备等。

(3)分娩后立即剪断脐带，减少抗体进入婴儿体内。

(4)检查胎盘末端的血液进行血型、胆红素、抗人球蛋白试验和特殊抗体测定。

并检查红细胞、血红蛋白、有核红细胞和网织红细胞的计数。

(5)对于水肿胎儿，虽然一般认为剖宫产更安全，可降低胎儿软组织损伤的风险，但水肿胎儿的最佳分娩方式仍不确定。

3.新生儿处理多数ABO血型不合的患儿可以自愈，严重的病人可出现病理性黄疸、核黄疸等。

黄疸明显者，根据血胆红素情况予以：蓝光疗法每天12小时，分2次照射；口服苯巴比妥5～8mg/（kg•d）；血胆红素高者予以人血白蛋白静脉注射1g/（kg•d），使与游离胆红素结合，以减少核黄疸的发生；25％的葡萄糖液注射；严重贫血者及时输血或换血治疗。

【临床特殊情况的思考和建议】如何判断Rh母儿血型不合胎儿是否发生胎儿溶血：随着超声技术不断进步，无创性诊断胎儿贫血的技术越来越成熟，超声测量胎儿大脑中动脉血流（peak systolic velocity，PSV），然后根据相应孕周大脑中动脉PSV中位数倍数（MoM）来预测胎儿贫血的严重程度。

如果相应孕周大脑中动脉PSV中位数倍数（MoM）≥1.5，表明发生严重贫血。

根据孕周情况，决定是终止妊娠还是进行官内输血。

免疫性水肿胎儿的预后和再发风险：有关存活的免疫性水肿胎儿的远期结局的数据很少。

免疫性水肿的再发风险不容忽视。

通常，生育史中Rh同种免疫病情越严重，将来出现严重病情的再发风险越高。

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