起搏器植入常见并发症与处理

重新出现起搏器植入前的症状
● 起搏器植入后早期阈值升高
重新出现起搏器植入前的症状
● 过度感知 ○ 检测到非生理或不恰当的生理信号 ○ 心室过度感知导致起搏不足，对起搏器依赖的患者 来说是非常危险的！ ○ 可能的解决方案: • 如果可能，设置心室感知配置为双极 • 增加心室感知灵敏度值（如: 2.0mV → 3.0mV） • 检查 导线完整性（阻抗）和感知阈值测试
与导线植入相关的并发症
● 疼痛 ○ 一般会逐渐减轻，可对症处 理 ○ 但应与以下情况鉴别： • 感染 • 起搏器埋置过于表浅 • 起搏器埋置太靠外侧 • 起搏器引起变态反应
出于美观考虑，起搏器植入太靠近 腋窝
起搏器植入 后患者出现 慢性疼痛和 上肢活动受 限
与导线植入相关的并发症
• 起搏导线误入左室？误入CS？
摆弄综合征
Courtesy of Dr. F. Venditti, Lahey Clinic, MA
重新出现起搏器植入前的症状
● 起搏电流环路受损 ● 导线断裂 ● 绝缘层破损 ● 传出阻滞 ● 起搏器失夺获 ● 过度感知
重新出现起搏器植入前的症状
• 导线断裂 • 发生于术后数月至数年 • 如果发生于术后数小时或数天：固定螺丝没有拧紧 • 胸部X线可发现断裂处，但可能需要多种角度 • 通常与较大应力和/或反复弯曲的区域有关 • 肋骨/锁骨挤压 • 缝合部位
心房J型导线脱位
心房主动固定导线脱位
与导线植入相关的并发症
● 气胸： ○ 在PASE试验中，气胸发生率为1.97% ○ 如果发生气胸，可在起搏器植入术中或术后48h出现 以下临床症状： • 锁骨下穿刺抽到气体 • 不能解释的低血压 • 胸痛 • 呼吸困难
与导线植入相关的并发症
• 气胸 • 处理方法： • 如果肺压缩<10%，可以严密观察而不必行胸腔穿刺 • 如果肺压缩>10%，且患者有持续性呼吸困难或出现血气胸，则应考虑行胸腔穿 刺
syndrome）
起搏器系统
程控仪
导线 起搏器
与导线植入相关的并发症
● 导线脱位 ○ 可接受的导线脱位率尚无统一标准， 国际报道约1%。 ○ 对于心室导线，因各种原因而需再次复位的比例应低于 2%，心房导线应低于3%。
○ 导线脱位分脱位和微脱位，前者有明显的放射学特征， 而后者则不明显。
○ 导线脱位与术者的经验有关，而与导线的固定方式关系 较小，主动固定的脱位率稍低于被动固定，尤其是一些 脱位高危人群。
• 心律失常 • 通常是一过性的，调整导线位置即可消失，很少持续。 • 在植入术后早期，由于导线-心肌接触面的刺激，可能出现室性期前收缩，通常与心 室起搏图形相同，植入术后24h内消失，极少需要处理。
• 对于某些LBBB患者，导线损伤右束支可引起房室传导阻滞。 • 对于心脏停搏或完全性房室传导阻滞的高危患者，需要考虑事先放置临时起搏器。
○ 高危因素 血肿、更换、CRT/ICD、年老体弱、小 中心。
与导线植入相关的并发症
● 残留的废弃导线 ○ 目前，对废弃且无感染的导线是否拔除仍存有争议 ○ 如已有感染则必须拔除 ○ 下述情况也应考虑拔除导线： • 如多条导线引起三尖瓣返流 • 有症状的血栓形成 • 妨碍新导线的植入 • 干扰ICD导线 • 小儿患者的导线，需要多次更换
与导线植入相关的并发症
• 导线损伤 • 起搏器植入术中的导线损伤比实际认识的更常见 • 导线很容易被剪刀或手术刀割破，修复困难， • 导线损伤在起搏器更换时易发生。
• 钢丝也可能损伤导线，即过度用力可使钢丝打折而穿破导体和包裹的绝缘层 ，如果操作中出现这种情况，应当拔出导线弃掉，另换一根。
与导线植入相关的并发症
• 皮肤粘连和皮肤磨损
• 脉冲发生器与皮肤粘连强烈提示感染 • 如果皮肤几乎磨破，应当紧急处理，一旦溃破则感染难以避免
与导线植入相关的并发症
● 皮肤溃蚀 ○ 并不常见 ○ 可见于以下情况： • 起搏器囊袋无痛性感染 • 手术时囊袋制作过小 • 埋置过于表浅，尤其是 儿童和瘦小成年人，这 些人缺乏皮下脂肪组织 • 埋置过于靠近腋窝侧 • 起搏器置换术后。
重新出现起搏器植入前的症状
● 绝缘层破损
重新出现起搏器植入前的症状
● 起搏器失夺获 ○ 原因
• 导线脱位
• 导线成熟 • 绝缘层破损 • 导体断裂 • 穿孔 • 代谢/组织因素 • “太低”的输出 • 电池耗竭
重新出现起搏器植入前的症状
● 起搏器失夺获 ○ 导线成熟 • 使用激素洗脱导线较少见，但仍有发生 • 在使用激素洗脱导线之前较常见，于植入后数周 至数月发生 • 现在通常发生较晚，与药物和自身疾病有关 ◦ 起搏的ECG无改变 ◦ 稳定的导线X线影像位置 ◦ 正常起搏阻抗
• 除颤贴片和临时起搏器
与导线植入相关的并发症
• 脉冲发生器囊袋血肿： 5% 最常见并发症 • 起搏器植入术后常见局部淤血，无论面积大小，如果不继续扩大，可只观察 • 阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制剂，是常常忽视的引起血肿的药物 • 术中彻底止血，应坚持凝血酶原时间接近正常时才做手术（INR<2.0） • 不要试图抽吸血肿，因为血肿常常是无菌的，即使注意无菌技术，还会增加感染的 危险 • 晚期可出现皮肤损蚀和脉冲发生器移位，常常是手术所做囊袋不合适引起 • 如果起搏器置入术中操作仔细，囊袋合适，则可减少此类并发症
和心包填塞。 • 穿孔高危人群：MI，心肌病，老年女性，抗凝剂等。 • 穿孔高危部位：右房游离壁，右室心尖部。
与导线植入相关的并发症
• 导线引起心肌穿孔
• 诊断金标准：B超和CT。 • 处理方法：
• 如果患者有轻度症状或体征，但不能确定是否有持续性心肌穿孔，可以严密观察 。
• 若症状和体征在24-48h内减轻，则不必调整导线位置 • 如果临床表现和超声心动图都提示心包填塞，则应在超声引导下行心包穿刺术。 • 心外科保护下 导线再定位。 • 开胸手术。
重新出现起搏器植入前的症状
● 过度感知 ○ 心室肌电干扰导致起搏抑制
程控参数 模式……………………………………VVI 基本频率………………………………70 ppm 心室感知配置…………………………单极 心室感知灵敏度…………….………..2.0 mV
●知识回顾Know出现起搏器植入前的症状
● 绝缘层破损 ○ 造成电流的回路改变，导致到达心脏的能量为阈下 刺激 ○ 主要出现在双极同轴导线，发生于术后数月至数年 ○ 通常与以下情况有关 • 缝合套管太紧 • 肋骨/锁骨挤压
外绝缘层
外线圈 (阳极)
内绝缘层
内线圈 (阴极 )
重新出现起搏器植入前的症状
● 绝缘层破损 ○ 诊断 • 导线阻抗显著下降 • 可能需要激惹动作来 揭示该问题 • 胸部X线见导线残缺 ○ 处理方法 • 单极配置（临时） • 更换导线
重新放置后
起搏的QRS波群为RBBB图形，说明 导线位于左室
与导线植入相关的并发症
• 血栓形成 • 静脉血栓最常见的表现是上肢轻度水肿、疼痛和沉重感 • 处理方法： • 保守治疗包括卧床休息、抬高上肢、静脉注射肝素等 ，华法林口服3-6月。 • 但对于受累严重的血栓形成患者，需要其他的介入治疗。
起搏器植入常见并发症及处理
起搏器植入术中和术后并发症
● 与导线植入相关的并发症 ● 重新出现起搏器植入前的症状
与导线植入相关的并发症
1. 导线脱位 2. 气胸或血气胸 3. 导线引起的心肌穿孔 4. 心律失常 5. 脉冲发生器囊袋血肿 6. 疼痛 7. 起搏导线误植入心室 8. 血栓形成
9. 接口松动 10. 导线损伤 11. 皮肤粘连 12. 皮肤溃破 13. 感染 14. 残留的废弃导线 15. 摆弄综合征（twiddler‘s
与导线植入相关的并发症
• 摆弄综合征（twiddler‘s syndrome） • 起搏器患者有意或无意地触弄脉冲发生器，可致起搏器转位、导线扭曲，最终断裂 或脱位 • 脉冲发生器通常不受损害 • 当起搏器放置于过于松弛的囊袋内时，常常发生摆弄综合征
胸部X线下显示摆弄综合征
Markewitz & Hemmer, Manual of Pacemaker Therapy
与导线植入相关的并发症
● 皮肤溃蚀 ○ 处理方法： • 手术处理囊袋：唯一选择 • 如果与感染有关，则整个 起搏系统包括脉冲发生器 和导线必须取出，另选清 洁部位重新植入新的起搏 系统 • 若没有感染，可以对原部 位进行改造，扩大囊袋， 修复皮肤使之满意覆盖
与导线植入相关的并发症
● 感染 并发症之最！ ○ 感染发生率应在2%以下 ○ 认真注意手术中每一细节和无菌操作 对于避免感染至关重要 ○ 多数研究表明，预防性使用和未用抗 生素的患者相比，感染发生率无差别 ○ 术中用抗生素溶液冲洗囊袋有助于预 防感染
胸部X线诊断穿孔
Furman, A Practice of Cardiac Pacing, Futura, 1990 (3rd Ed)
Courtesy - Dr. Mark Myers
开胸手术修复穿孔
心包 覆盖心外膜 的脂肪层
Courtesy – H. Rahn – October 2004
与导线植入相关的并发症
重新出现起搏器植入前的症状
● 导线断裂
○ 诊断
• 起搏阻抗非常高 • 胸部X线检查 ○ 处理方法 • 程控为单极(如
果为双极导线) • 更换导线
重新出现起搏器植入前的症状
● 导线断裂病例
○ 双极导线阻抗1650 Ω
○ 心室夺获阈值6.5V
○ 胸部X线：心室导 线断裂（肋骨－锁 骨挤压）
程控参数 模式………………………………………VVI 基本频率………………………………....60 pp m 心室感知灵敏度……………………........2.0 m V 心室感知配置……………………………双极