言语和吞咽功能障碍评定
吞咽功能障碍评估的金标准
吞咽功能障碍评估的金标准
1. 临床评估，医生或专业的吞咽治疗师会进行临床评估，包括
观察患者吞咽的过程、听取患者的主观感受、检查口腔和咽喉部的
症状等。
这是评估吞咽功能的第一步，也是非常重要的一步。
2. 影像学检查，金标准的评估通常包括吞咽功能的影像学检查，如鼻咽镜检查、X线摄影、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）。
这些检查可以帮助医生观察吞咽过程中的解剖结构和功能
异常。
3. 吞咽功能评估量表，专门设计用于评估吞咽功能的量表，如
修订的水肿评定量表（PAS）、修订的吞咽能力评定量表（EAT-10）等，可以帮助医生客观地评估患者的吞咽功能，从而制定更有效的
治疗方案。
4. 神经肌肉电生理学检查，对于神经肌肉控制方面的吞咽障碍，神经肌肉电生理学检查可以提供重要的诊断信息，包括肌电图（EMG）和神经传导速度检查。
5. 专业团队评估，最终的金标准评估可能需要由一个多学科团
队完成，包括医生、吞咽治疗师、语言病理学家、放射科医生等专业人员，他们共同评估患者的吞咽功能，制定个性化的治疗方案。
总的来说，吞咽功能障碍评估的金标准是一个综合性的评估过程，需要结合临床观察、影像学检查、量表评估和专业团队评估等多个方面的信息，以全面、客观地评估患者的吞咽功能，从而制定科学有效的治疗方案。
吞咽功能评定
吞咽功能评定一、概述（一）定义吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到胃的过程。
根据食物通过的部位一般可分为口腔期、咽期、食管期，口腔期又分为口腔准备期和口腔推送期。
吞咽障碍（dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders）是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和/或功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。
广义的吞咽障碍概念应包含认知和精神心理等方面的问题引起的行为异常导致的吞咽和进食问题，即摄食-吞咽障碍。
（二）病因吞咽障碍是临床常见的症状，多种疾病可导致吞咽障碍，包括中枢神经系统疾病、脑神经病变、神经肌肉接头疾病、肌肉疾病、口咽部器质性病变、消化系统疾病、呼吸系统疾病等。
（三）临床表现流涎、咳嗽、呛咳、口咽腔残留、咀嚼困难、鼻腔反流、咽腔反流、隐性误吸；进食过程明显的梗阻感、烧心感；反复肺炎、不明原因的发热、体重下降等。
二、吞咽障碍评估评估流程建议由筛查开始，并作为工作常规，初步判断是否存在吞咽障碍及其风险程度，如果有或高度怀疑有风险，则做进一步的临床功能评估和/或仪器检查。
基于患者病情进行的吞咽障碍筛查能够有效地减少吸入性肺炎的风险，筛查一般由护士完成，其他医务人员也可以参与。
（一）筛查1.进食评估问卷调查（eating assessment tool，EAT-10）是由Belafsky等人在2008年研发，是一种简单、快捷、信度以及特异性高的筛查工具，应作为临床一线吞咽筛查首选。
EAT-10由10项吞咽障碍相关问题组成，总分在3分及以上视为吞咽功能异常。
但在最近的研究中显示，总分≥1分时判断吞咽异常有较高的敏感度及阴性预测值，建议患者总分在1分及以上应进一步临床吞咽评估，并推荐作为急性期脑卒中后吞咽障碍筛查工具。
2.反复唾液吞咽试验1996年由日本学者才藤荣一提出，现临床多用来评估患者的吞咽功能，与误吸的相关性高。
康复医学言语与吞咽功能评估
言语语言及吞咽功能评定第一节言语语言功能评定一、概述语言是人类独有的复杂认知心理活动，人类区别于其他动物的本质是能使用语言进行交流来表达思想。
“语言”和“言语”这两个名词在汉语里经常混用，但实际上两者是有区别的。
言语（speech）通常是指口语的能力，表达语言的一种方式。
通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。
言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音，是口语交流的机械部分。
Ø单纯的言语障碍为构音障碍。
语言(language)将抽象的词语按一定的逻辑排列。
除口语外，还包括书面语、手势语和体态语等交流符号的集合系统，是一个自然发展起来的语音、词法、句法、语义及语用的规则体系。
Ø语言活动有四种形式：口语表达、口语理解、阅读理解、书写表达。
正常语言的形成正常语言形成有三个环节，按其先后次序分为输入、综合、输出。
•输入：指通过视觉、听觉传入通路将相关信息传入中枢。
•综合：指中枢对传入信息进行综合、分析和整合处理。
•输出：指通过发音器官或手部肌肉或表情肌的运动而构成言语或写出文字，或以手势和表情最终达到表达思想、感情、意见和需要的目的。
二、言语语言障碍的种类言语语言障碍：通过口语或书面语言或手势语进行交流出现的缺陷。
按言语语言的形成过程初步划分为：发声障碍、构音障碍、语言理解和（或）表达障碍以及流畅度异常四方面。
言语障碍的种类1.发声障碍：包括音质、音量、音调等方面异常。
2.构音障碍：因构音器官的肌力、肌张力异常而造成言语表达问题，可表现为吐字不清、鼻音过重、节奏异常等。
3.语言理解和（或）表达障碍：包括词汇、语法和逻辑组织等方面的异常。
4.流畅度异常：口吃、重语症。
三、康复医疗临床常见言语语言功能障碍(一)、失语症定义•失语症（aphasia）是由于大脑语言中枢损伤造成的后天习得性语言功能受损或丧失，表现为理解、会话、阅读、书写等不同程度的语言交流功能障碍。
第三节 言语与吞咽功能评定
康复医学（第6版）
（三）构音障碍及其评定
3. 评定方法
（1）构音器官功能检查
1） 听患者说话时的声音特征 2） 观察患者的面部，如唇、舌、颌、腭、咽、喉部在安静及说话时的运动情况以及呼吸状态 3）让患者做各种言语肌肉的随意运动以确定有无异常
（2）中文版 Frenchay 评定法 包括：① 反射 ② 发音器官 ③ 言语 （3）汉语构音障碍评定法 包括：构音器官检查和构音检查 （4）仪器检查
3. 评定方法
（2）西方失语症成套测验（ Western aphasia battery，WAB）
此检查法可以从失语检查结果中计算出（以最高为100%来表示） 失语指数（AQ） 操作性指数（PQ） 大脑皮质指数（CQ）
康复医学（第6版）
（二）失语症及其评定
3. 评定方法
（3）日本标准失语症检查（standard language test of aphasia，SLTA）
1） 鼻流量计检查 2） 喉空气动力学检查 3） 纤维喉镜、电子喉镜检查 4） 电声门图检查 5） 肌电图检查（electromyography，EMG） 6） 电脑嗓音分析系统
康复医学（第6版）
（三）构音障碍及其评定
3. 评定方法
（4）仪器检查
1） 鼻流量计检查 2） 喉空气动力学检查 3） 纤维喉镜、电子喉镜检查 4） 电声门图检查 5） 肌电图检查（electromyography，EMG） 6） 电脑嗓音分析系统
（6）汉语失语成套测验（aphasia battery of Chinese，ABC）
此检查法包括了自发谈话、复述、命名、理解、阅读、书写、结构与视空间、运用和计算九 个大项目，并规定了评分标准
康复医学（第6版）
言语认知及吞咽障碍的康复治疗
言语认知及吞咽障碍的康复治疗一、概述1、言语功能评定2、认知障碍评定与治疗3、吞咽障碍评定与治疗二、言语功能评定1、语言与言语的概概念A、言语（speech）通常是指口语的能力，也就是说话的能力，是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。
言语的产生包括呼吸、发声、共振、构音及韵律。
言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音。
声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。
B、语言（language）指人类社会中约定俗成的符号系统，人们通过应用这些符号达到交流的目的。
包括对符号的运用（表达）和接受（理解），也包括对文字语言符号的运用（书写）、接受（阅读）以及姿势语言活动有四种形式即口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。
1、神经系统将概念以语言的形式编码，并负责控制与语言产生有关的肌肉协调工作。
2、呼吸器官呼出足够的气流以启动发声。
3、气流通过声门（声带间的通道）时，其压力的大小决定声音的强弱。
声带的长短和颤动影响音调的高低。
4、口鼻咽使声音精细化。
5、耳部中听觉系统会将个体发出的语音转换成神经传导讯号，因此言语者可以监控自己所说出来的话。
2、最经典的语言中枢：运动性语言中枢（Broca区；前言语区）额下回中部（44区、45区）听觉性语言中枢（Wernicke区,后言语区）颞上回后部（22区）书写中枢：额中回后部阅读中枢：顶叶角回3、其它语言中枢连接Broca区与Wernicke区的弓状束枕颞叶交界区颞顶叶交界区顶枕叶区中央后回下部左颞区中部言语障碍包括嗓音异常、构音障碍、失语症、口吃、儿童语言发育迟缓及精神或智力异常等引起的言语障碍。
其中一些言语障碍是耳鼻喉科、儿科、心理科等研究内容。
康复工作中常见到的是脑损伤引起的失语症与构音障碍，其主要通过康复训练手段得到改善.典型的代表：失语症构音障碍（1）失语症失语症：是指因脑损害引起的原已习得的言语--语言功能丧失或损害所出现的种种症状，表现为对语言符号的感知、理解、组织运用或表达等某一方面或几个方面的功能障碍。
吞咽功能等级评定
吞咽功能等级评定根据美国国立卫生研究院(NIH)的一份文件，将吞咽功能等级划分为7个等级。
这7个等级从最好到最差依次为：1.完全正常吞咽：患者的吞咽功能完全正常，没有任何问题。
2.快速吞咽功能障碍：患者的吞咽功能有轻微的问题，可能会导致吞咽速度变慢。
3.健康吞咽功能：患者的吞咽功能存在一些问题，可能会导致轻微的吞咽障碍症状。
4.中度吞咽功能障碍：患者的吞咽功能存在中度问题，可能会导致明显的吞咽障碍症状。
5.严重吞咽功能障碍：患者的吞咽功能存在严重问题，可能会导致严重的吞咽障碍症状，如反流以及肺炎等。
6.无法吞咽固体食物：患者无法吞咽固体食物，只能吞咽液体食物。
7.完全失去吞咽功能：患者完全失去了吞咽功能，无法进食。
为了评定吞咽功能等级，医生可以通过以下方法进行：1.检查患者的吞咽动作：医生可以观察患者的吞咽动作，包括张口、吞咽、咀嚼和咳嗽等，评估患者的吞咽功能是否正常。
2.询问患者的吞咽障碍症状：医生可以询问患者是否有吞咽困难、喉咙疼痛、反酸等吞咽障碍症状，评估患者的吞咽功能等级。
3.进行功能性吞咽测试：医生可以要求患者进行功能性吞咽测试，包括吞咽固体食物、液体食物和匀浆食物等，评估患者的吞咽功能等级。
根据以上评估方法，医生可以确定患者的吞咽功能等级，并通过合理的治疗方法来帮助患者改善吞咽功能。
治疗吞咽障碍的方法包括药物治疗、物理治疗、行为治疗和手术治疗等。
总之，吞咽功能等级评定是一种评估患者吞咽功能的重要方法。
通过评定吞咽功能等级，医生可以了解患者的吞咽功能状况，制定合理的治疗方案，帮助患者改善吞咽功能，提高生活质量。
但需要注意的是，吞咽功能评定是一项专业工作，需要专业的医生进行评定和治疗，并根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
吞咽功能评定量表汇总
吞咽功能评定量表汇总对于吞咽困难的评估，有9个评价量表，具体介绍如下：量表1：吞咽困难评价标准。
来自日本康复学界，分为～10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽。
该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索反应经口进食的能力，分级较细。
分数评价内容1不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3可进行摄食训练，但仍不能经口进食4在安慰中可能少量进食，但需静脉营养5 1～2种食物经口进食，需部分静脉营养6 3种食物可经口进食，需部分静脉营养7 3种食物可经口进食，不需静脉营养8除特别难咽的食物外，均可经口进食9可经口进食，但需临床观察指导10正常摄食吞咽能力疗效判定标准：大于等于9分：基本痊愈；提高6～8分：明显好转；提高3～5分：好转；1～2分：无效。
量表2：洼田饮水试验。
日本学者XXX提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。
但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。
患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。
1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级疗效判别尺度：治愈：吞咽障碍消逝，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改良，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上量表3：洼田吞咽能力评定法。
该表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级，分为1～6及，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。
评定条件：匡助的人，食物种类，进食方法和时间。
1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2级：3个条件均具有则误吸减少；3级：具有2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如留意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。
吞咽功能的评定方法及分级
吞咽功能的评定方法及分级吞咽功能的评定方法通常由专业的医疗团队进行，包括医生、语言病理学家（言语治疗师）、康复医师等。
评定的目的是了解患者的吞咽能力，以便制定适当的治疗和康复计划。
以下是常见的吞咽功能评定方法及分级：1.临床观察：医生和治疗师可以通过仔细观察患者在吞咽时的表现来初步评估吞咽功能。
这包括观察口腔内的动作、喉部的升降运动、舌头的协调等。
2.吞咽筛查：吞咽筛查是一种简便的初步评估方法，用于检测患者是否存在吞咽问题。
通常由医生或护士进行，包括观察患者吞咽水或不同质地的食物，并评估患者是否有咳嗽、呛咳、声音嘶哑等症状。
3.吞咽影像学检查：包括鼻胃管透视检查（Modified Barium Swallow，MBS）和食管镜检查（Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing，FEES）。
这些检查通过实时观察患者吞咽的过程，可以更详细地评估吞咽功能，包括口腔和咽部的结构与功能。
4.电子鼻胃管（Electromyography，EMG）：通过在肌肉中插入电极，记录吞咽过程中肌肉的电活动，以评估吞咽肌肉的协调性和强度。
5.食管高分辨率肌电图（Esophageal High-Resolution Manometry，HRM）：通过食管内置传感器，检测吞咽过程中食管的运动，以评估食管的功能和协调性。
吞咽功能的分级通常是根据评估的结果，包括吞咽的协调性、肌肉力量、食物通过食道的顺畅度等方面来判定。
分级可以采用不同的标准，但通常包括轻度、中度和重度等级别，以指导后续的治疗和康复方案。
具体的分级标准可能因医疗机构和国家而异。
因此，在实际应用中，需要根据具体情况选择合适的评估方法和标准。
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四大言语中枢的脑内分布
言语障碍
• 听理解障碍：语音辨别障碍、语义理解障 碍 • 口语表达障碍：发音障碍、说话费力、错 语、杂乱语、找词和命名困难、刻板语言 、模仿语言、语法障碍、复述困难、言语 持续现象 • 阅读障碍：形、音、义失读 • 书写障碍：书写不能、构字障碍、镜像文 字、书写过多、惰性书写、象形书写、错 误语法
⑵Wernicke失语 ①Wernicke失语(Wernicke aphasia，WA)由Carl Wernicke首先描述，故名。此型失语占总失语数的7 ．2％。 ②病灶：病灶在优势半球颞上回后部Wernicke区。 ③特点 听理解：严重缺陷 谈话：流畅型口语，含大量错语、赘语、空话 阅读理解：不正常 朗读：不正常 书写：不正常 复述：严重缺陷 命名：不正常、含大量错语、属语义性命名不能
⑶复述困难 复述(repetition)难是检 查者说出词或句让患者重复说时， 他说不出所需的词或句。
⑷命名不能(anomia or dysnomia)是患者不能 正确说出物体的名称，又分三种。 ①语义性命名不能 ：语义性命名不能 (semantic anomia)是对患者来说，名称不再 代表物体，完全失去理解名词符号的意义。 ②表达性命名不能 ： 表达性命名不能(word production anomia)是患者知道名称，但不 能正确说出，经语音提示即可说出。如命名 铅笔，患者找不到合适的词，但一经提示“ 铅”字，他即能正确称之为铅笔。 ③选字性命名不能： 选字性命名不能(word selection anomia)是患者仅忘了名称，但仍 能记住其功能，因此让他命名铅笔时，用“ 用来写字的”代替等。
⑹经皮质感觉性失语 ①经皮质感觉性失语（transcortical sensory aphasia，TCS）约占全部失语的9％。 ②病灶：在优势侧颞顶分水岭区。 ③特点 听理解：严重缺陷 谈话：流畅型口语，错语多、有模仿言语 阅读理解：有缺陷 朗读：有缺陷 书写：有缺陷 复述：正常 命名：有缺陷
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⒉失语症的分类、病灶及特点 ⑴Broca失语 ①Broca失语(Brocaaphasia，BA)是Paul Broca首先描 述，故名，又称运动性失语、表达性失语；此型失语 占失语总数的8.4％。 ②病灶：Broca失语病灶在优势半球额下回后部相当于 Brodmann 44区，即现今的Broca区。 ③特点 听理解：相对好，但对复杂句、被动句理解有困难， 执行指令也有困难 谈话：非流畅型口语，电报式言语 阅读理解：相对好 朗读：不正常，但比谈话稍好 书写：不正常 复述：不正常，但比谈话稍好 命名：不正常，类似表达性命名不能
（二）失语症的评定
⒈失语的症状 ⑵找词错误 找词错误(word finding error) 是言语时找出错误的词来代替正常应说 的词。有几种类型。
①错语 ：错语(paraphasias)又称取代 (substitution)，有下面几种。 a.音素错语(phonemic paraphasias)：又称语音错语 (phonetic paraphasias)，如将“床”说成“黄” ；将“鼠”说成“树”等。 b.语义错语(semantic or verbal paraphasias)：如 将“袖子”说成“被子”；又如身为女性，将“我 的丈夫”说成“我的妻子”等。 c.新词症或新语(neologism)：如说出字典上找不到的 词等。 ②赘语或迂回说法 赘语(cucumlocation)多在命名时 出现，如让患者命名笔，他说不出正确的笔字而采 用“是用来写字的”，或说出一串其他无意义的词 。
⑶传导性失语 ①传导性失语(conduction aphasia，CA)是1874年由 Wernicke从理论上推测出，1885年由Lichteim首先 证明的一种失语。占总失语数的5％～13％不等。 ②病灶：优势侧颞叶峡部、岛叶皮质下的弓状束和联 络纤维 ③特点 听理解：轻度缺陷，对复杂句理解困难 谈话：流畅型口语，语音错误多 阅读理解：轻度缺陷 朗读：不正常，语音错误多 书写：不正常 复述：有缺陷，有语音错语 命名：有缺陷，用错语回答
⑸经皮质运动性失语 ①经皮质运动性失语(transcortical motor aphasia，TCM)约占全部失语的10％。 ②病灶：主要在优势半球额叶内侧面运动辅助区或额 叶弥散性损害。 ③特点 听理解：相对好 谈话：非流畅型口语或中间型口语 阅读理解：有缺陷 朗读：有缺陷 书写：常有严重缺陷 复述：正常 命名：有缺陷
⒊言语功能评定的目的
⑴了解有无言语功能障碍，判断其性质 、类型、程度及可能原因。 ⑵确定是否需要给予言语治疗以及采取 何种有效的方法。 ⑶治疗前后评定以了解治疗效果。 ⑷预测言语障碍恢复的可能性。
（二）失语症的评定
⒈失语的症状 ⑴言语流畅度和韵律的障碍 流畅度(fluency)以每分钟说出多 少个词来表示。中国人正常应每分钟能 说出100个汉字。每分钟说出的词在100 个以上的称为流畅型口语；每分钟说出 的词在50个以下的称为非流畅型口语。 韵律，是言语时声音轻、重、快、慢、 高、低和顿挫的变化。表现为单音调而 无上述变化者称为韵律障碍。
⑷命名性失语 ①命名性失语(anomia aphasia，AA)又称健忘性失语 ，约占全部失语的3％。只有发病后立即出现的以命 名不能为主的失语才能列为命名性失语。 ②病灶：病灶在优势侧颞枕顶叶结合区。 ③特点 听理解：正常或轻度缺陷 谈话：流畅型口语，空话多 阅读理解：正常或有缺陷 朗读：正常或有缺陷 书写：正常或有缺陷 复述：正常或有缺陷 命名：不正常
｝
外侧裂周失语
•
• • • • • • •
经皮质感觉性失语（Transcortical Sensory Aphasia, TSA ）
经皮质混合性失语（Mixed Transcortical Aphasia, MTA ） 完全性失语 (Global Aphasia, GA) 命名性失语（Anomic Aphasia, AA） 皮层下失语（Subcortical Aphasia syndrom） 纯词聋（Pure Word deafness） 纯词哑（Pure Word Umbness）
④言语错乱（language of confusion ）：是由于脑损伤引起的、以失定向 、记忆缺陷、思维损伤、言语混乱但 句法正常为特征的言语损伤。失定向 主要对时间、地点、人物的定向能力 丧失。 ⑤广泛智力损伤性言语：是伴发于痴呆 的所有言语型式的效率的降低。言语 损伤程度与智力的损伤成正比。
第三节 言语和吞咽功能障碍评定
（一）概述 ⒈言语与语言的定义： ⑴语言 (language) 是人和其他动物区分 的重要特征之一，是人类特有的能力， 其表现形式包括口语、书面语和姿势语 （如手势、表情及手语）。 ⑵言语 (speech) 是语言的主要内容，是 人类运用语言的过程，是用声音进行口 语交流，即人类说话的能力。
传导性失语
完全性失语
左弓状束及 缘上回
左额颞顶叶 病灶
流利 型
非流 利型
+
+++
++~++ +
+++
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++
+++
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+++
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+++
经皮质运动 性失语
左Broca区 前上部
非流 利或 中间 型
流利 型 非流 利型 流利
+
-~+
+
+
-~+
+++
经皮质感觉 性失语 经皮质混合 性失语 命名性失语
左颞顶分水 岭区 左颞顶分水 岭区病灶 左额顶枕结
⑺失写与失读 失写(agraphia)是不能抄写或书写。 失读（alexia）为对书面言语—文字 理解的能力丧失或受损。
⑻基础过程障碍和伴随障碍 ①认知障碍：认知包括感觉、知觉、记 忆、思维、注意。 ②失认症（agnosia）：是由于大脑功能 损伤而引起的、非因感觉功能缺陷、 智力衰退、意识不清、言语困难、以 往不熟悉等原因而引起的面对某事物 不能以相应感官感受而加以识别的症 状。 ③失用症（apraxia ）：是在运动力量 、感觉、反射和协调正常的情况下不 能完成一些熟悉的有目的的运动症状 。
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｝
失读症（Alexia）
4.失语症分类
Broca失语MR成像
Wernick失语MR成像
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4.失语症分类
皮层下失语： 1.基底节性失语：内囊、豆壮核、纹壮体病 变 2.丘脑性失语
皮层下失语CT成像
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各型失语症的特点
失语症类型 Broca失语 Wernicke失 语 病灶部位 左额下回后 部 左颞上回后 部 流利 性 非流 利型 流利 型 听理 解 +~++ +++ 复述 +++ +++ 命名 +++ +++ 阅 朗读 +++ +++ 读 理解 +~++ +++ +++ +++ 书写