肉毒毒素中毒的诊断和治疗

肉毒毒素中毒的诊断和治疗靳令经，潘丽珍，王琳，万新华1. 同济大学附属同济医院神经内科，上海2000652. 中国医学科学院北京协和医院神经内科，北京100730原文请见：靳令经, 潘丽珍, 王琳, 等. 肉毒毒素中毒的诊断和治疗[J]. 神经病学与神经康复学, 2016, 12(4):173-180.肉毒毒素（botulinum neurotoxin，BoNT）是由肉毒梭状芽胞杆菌在缺氧条件下产生的一种细菌外毒素，属于神经毒素，是已知最致命的物质之一。

自20世纪80年代首次将BoNT成功应用于斜视的治疗后，其应用范围日益广泛，目前已涉及神经科、消化科、泌尿科、美容整形科和康复医学科等多个学科领域，并有研究尝试将其应用于疼痛、腺体过度分泌、雷诺综合征和抑郁症等疾病的治疗。

BoNT中毒是由过量BoNT所导致的一种具有致命可能性的神经瘫痪性疾病，严重时可累及呼吸肌引起呼吸衰竭，若未能得到及时的诊断和治疗，死亡率可高达50%～60%。

1BoNT及BoNT中毒的流行病学1.1BoNT及BoNT中毒的定义根据不同的BoNT抗原性，目前已知BoNT包括８种血清型（A～H），其中A、B和E型以及F、G和H型（罕见）可引起人类中毒，而C和D型可引起动物中毒。

值得注意的是，A～G血清型BoNT均可导致灵长类动物发生吸入性BoNT中毒，因此当达到一定剂量时，各种血清型BoNT均有可能导致人类中毒。

BoNT是一种相对分子质量为150 kD的大分子蛋白，由50 kD的轻链以及100 kD的重链所组成。

最初合成的毒素是无活性的单链，通过蛋白酶的修饰作用，组成一个由二硫键连接的活性双链。

BoNT进入生物体内后，其重链与神经末梢突触前膜表面的特异性受体结合，通过内吞作用进入细胞质，致使毒素的二硫键断裂，轻链与重链分开；轻链是一种锌钛链内切酶，可以水解可溶性N-乙基马来酰亚胺-敏感因子附着蛋白受体（soluble N-ethyl-maleimide-sensitive factor attachment protein receptor，SNARE）复合体，影响突触囊泡与突触前膜的融合及神经递质的释放。

SNARE复合体包含3种蛋白成分：突触囊泡相关膜蛋白（vesicle-associated membrane protein，VAMP）、突触融合蛋白1（syntaxin 1，SYX1）和突触小体相关蛋白25（synaptosomal-associated protein of 25 kD，SNAP-25）。

不同血清型的BoNT，其水解的目标蛋白亦不相同：其中A和E型作用于SNAP-25，B、D、G和F型水解VAMP，C型可水解SYX1和SNAP-25。

这些蛋白一旦被BoNT水解，含有乙酰胆碱等神经递质的囊泡释放就会受到抑制，从而导致神经-肌肉信号传递障碍，出现肌肉收缩无力。

在经过一段时间后，随着原始神经肌肉接头处神经递质传递功能的恢复，肌肉的主动收缩功能也逐渐恢复。

BoNT中毒是由于接触过量BoNT所致，但目前尚无引起人类中毒的准确剂量。

基于动物实验的结果，估计A型BoNT的人类半数致死量（按人体体质量为70 kg进行计算）：静脉输入途径时为0.09～0.15 μg，吸入途径时为0.7～0.9 μg，口服途径时约为70 μg。

1.2BoNT中毒途径1.2.1食源性BoNT中毒食源性BoNT中毒主要由进食了被BoNT污染的食品所引起。

目前，已经在多种食品中发现BoNT，包括低酸腌渍的蔬菜、鱼和肉制品。

1.2.2婴儿BoNT中毒婴儿（12月龄以内）BoNT中毒与食源性BoNT中毒不同。

婴儿发生BoNT中毒的原因是婴儿在摄入肉毒梭状芽胞杆菌的芽孢后，芽孢在肠道中繁殖并产生毒素，毒素进入血循环后引起中毒。

1.2.3成人肠道BoNT中毒成人肠道BoNT中毒的发病机制与婴儿BoNT中毒相似。

随着人体免疫系统的成熟，细菌繁殖受到抑制，因此成人肠道BoNT中毒在正常人群中很少见；但当腹部手术、长时间使用抗生素或罹患胃肠脓肿等导致人体肠道菌群发生改变时，可发生成人肠道BoNT中毒。

1.2.4创伤性BoNT中毒创伤性BoNT中毒罕见，是由肉毒梭状芽胞杆菌的芽孢通过感染的伤口直接进入体内所致；但随着静脉用毒品的出现，特别是静脉注射黑焦油海洛因，该类型的中毒呈现逐渐上升的趋势。

1.2.5吸入性BoNT中毒吸入性BoNT中毒很罕见，是一种非自然状态下的BoNT中毒，由吸入释放BoNT的气溶胶所致，与生化恐怖事件有关，亦可发生于实验室。

1.2.6医源性BoNT中毒医源性BoNT中毒大多与使用非正规渠道药物或不规范使用该类药物有关。

目前，国际上仅有A型和B型BoNT获得批准可以应用于临床。

中国国家食品药品监督管理总局批准上市的BoNT包括美国Allergan公司生产的注射用A型BoNT和兰州生物制品研究所有限责任公司生产的注射用A型BoNT（/WS01/CL0051/154640.html），每瓶含A型BoNT 100 U（1 U BoNT系指腹腔注射后可致50%的18～20 g Swiss-Webster小鼠于3 d内死亡的剂量；不同品牌BoNT的剂量，彼此之间不可直接进行换算），该剂量仅占吸入致死量的0.3%、口服致死量的0.005%或静脉输入中毒剂量的3%～5%。

治疗头颈部肌张力障碍的A型BoNT的单次用药剂量大多≤300 U/次，治疗肢体痉挛大多≤600 U/次，远低于中毒剂量（约3 000 U），且2次治疗的间隔时间通常＞3个月。

2BoNT中毒的临床表现2.1潜伏期通常在接触BoNT数小时至数天（通常为2 h～8 d，大多为12～72 h）后出现中毒症状。

食源性BoNT中毒的潜伏期大多为12～36 h，创伤性BoNT的潜伏期大多为4～14 d。

潜伏期的长短与BoNT血清型及中毒剂量有关，其中A型BoNT中毒的潜伏期为0～7 d，B型为0～5 d，E型最快（0～2 d，平均为1 d）；潜伏期越短，病情越重。

2.2症状和体征2.2.1运动系统症状和体征表现为急性、对称性、下行性的迟缓性瘫痪。

中毒症状大多从颅神经损害症状开始，并与中毒途径无关。

下行性迟缓性瘫痪的进展顺序如下：眼睑下垂、视物模糊、复视、畏光→构音障碍、发音困难、吞咽困难→抬头无力→上肢无力→呼吸肌无力→下肢无力（肢体肌无力大多从肢体近端向远端发展）。

如果临床上出现颅神经损害“4D征”，即复视、构音障碍、发音困难和吞咽困难，将有助于诊断。

2.2.2感觉障碍除视物模糊外，无感觉障碍。

2.2.3植物神经功能障碍主要表现为口干、胃肠功能障碍、尿储留、瞳孔固定或散大、体位性低血压、窦性心动过缓和低体温等。

B型或E型BoNT中毒时的植物神经功能障碍更常见。

2.2.4认知功能障碍和意识障碍无认知功能障碍和意识障碍。

2.2.5其他症状和体征食源性BoNT中毒在发病前可有腹痛、腹泻、恶心和呕吐等胃肠系统症状，部分患者可伴有头晕。

若无并发症，则患者无发热。

对于可疑的创伤性BoNT中毒患者，应仔细检查患者的皮肤，以免遗漏细小的伤口或静脉注射点。

2.3实验室和影像学检查（1）血常规和血生化指标检查：若无并发症，则患者的血常规和血生化指标如肝肾功能和血糖指标均正常。

（2）脑脊液检查：BoNT中毒患者的脑脊液检查结果正常。

（3）头颅影像学检查：头颅计算机体层摄影术（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查结果无异常。

（4）神经电生理检查：肌电图可见运动单位形态正常，少量纤颤波和正锐波是BoNT中毒的可疑征象；神经传导速度检查显示，感觉神经的波幅、速度和潜伏期均正常，运动神经的传导速度正常，但受累肌在受到单一神经刺激后，出现运动单位电位波幅的下降；重复神经电刺激检查显示，对BoNT中毒者，给予低频电刺激后可见动作电位波幅出现递减，给予高频电刺激（20～50 Hz）后可见受累肌出现强直后易化现象，即动作电位波幅递增达30%～100%，但严重中毒者可不表现出上述变化。

2.4病原菌检查及BoNT检测通过病原菌检查及BoNT检测，可以明确BoNT中毒的诊断及BoNT血清型。

2.4.1病原菌检查取可疑食物以及患者的呕吐物、排泄物、感染伤口分泌物等，进行厌氧菌培养，检出可疑致病菌。

2.4.2BoNT检测对于食源性、创伤性或医源性BoNT中毒者，可取患者的血液、伤口分泌物和排泄物进行BoNT检测，包括小鼠生物检测法[19]酶联免疫吸附试验、测流实验和其他检测方法。

小鼠生物检测法是检测BoNT和诊断BoNT中毒的“金标准”。

将一定剂量的标本稀释物注射入小鼠腹腔后，如果小鼠出现BoNT中毒表现，就对该标本作进一步的稀释，直至达到无法致小鼠死亡的浓度；在此基础上，在注射可导致中毒症状的标本稀释物之前，预注射不同血清型的单价抗毒素，如果某一种血清型抗毒素能够产生保护作用，则可以判定毒素的血清型。

由于在每一次注射后，都需要观察48 h，而整个实验过程需要4～6 d，因此耗时较长，无法适应临床对于早诊断和早治疗的要求，所以在临床中的应用受限。

酶联免疫吸附试验是利用抗原抗体的免疫反应检测BoNT，可以通过多克隆抗体同时识别和特异性检测不同血清型BoNT，目前已被美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于检测A型、B型、E型和F型BoNT，但其敏感度比小鼠生物检测法低102个数量级。

测流实验是将纳米金颗粒标记的BoNT抗体与样本在一张试纸上进行反应，如果样本中含有BoNT，则在试纸的相应区域就会显现一条红线。

测流实验常被用于检测食品样品中的BoNT，但检测的敏感度较低。

其他检测方法包括电化学发光检测法、免疫多聚酶链式反应、生物传感器检测、内肽酶活性测定以及细胞检测法等。

3BoNT中毒的诊断及鉴别诊断对于疑为BoNT中毒的患者，应仔细询问病史，如是否食用过不洁食物以及BoNT注射史等。

根据可疑物质接触史以及急性、对称性、下行性迟缓性瘫痪和神经电生理检查结果，可以作出诊断。

对于有条件者，可进一步进行病原菌检查和BoNT检测以进一步明确诊断。

同时，需要与Lambert-Eaton肌无力综合征、吉兰-巴雷综合征或重症肌无力等疾病进行鉴别（见文中表1）。

4BoNT中毒的治疗BoNT中毒的治疗主要包括BoNT抗毒素治疗和支持治疗。

对于病情严重者，建议收入重症监护病房。

治疗团队应由富有经验的神经科、呼吸科、感染科、心血管科、营养科和康复科医师所组成。

4.1一般治疗BoNT中毒属于公共卫生事件，一旦发现疑似或确诊病例，必须上报各级疾病预防控制中心，开展流行病学调查，以防出现更多病例。